心绞痛-合理用药（行业经验）

1、冠心病-心绞痛循环系N.0.8主讲人：李学玲合理用药1沐风书苑i2沐风书苑i是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病一、定义3沐风书苑i4沐风书苑i动脉粥样斑块的形成与发展初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌 &胶原参与血栓/出血Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-13745沐风书苑i增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积6沐风书苑i7沐风书

2、苑i二、主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史 (3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女 =2:1血脂异常（最危险）“三高一低”(2倍)8沐风书苑i次要危险因素遗传父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍饮食肥胖职业和性格（A）新近研究的危险因素纤维蛋白原高同型半胱氨酸抗氧化因子减少胰岛素抵抗9沐风书苑i三、冠心病的分型旧：1、无症状型冠心病2、心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原发性心脏骤停2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心脏病中的心力衰竭5、心律失常10

3、沐风书苑i心绞痛(稳定性）（angina pectoris)一、定义： 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛为表现的临床综合征。11沐风书苑i动态看缺血1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）。12沐风书苑i 3、 贫血：血红蛋白低，血氧含量相应下降； 肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，

4、由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。13沐风书苑i 引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不稳定3.心肌需血量增高4.心脏排血阻力增高5.冠脉近端压降低6.冠脉远端压增高7.冠脉壁内段流程延长8.血容量过多/不足冠脉狭窄心律失常劳累/激动/甲亢/发热A瓣狭窄/A痉挛血脂/血糖/血压高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脱水14沐风书苑i2、临床分型（1）、劳累性心绞痛1）稳定型心绞痛：13个月大致相同（最常见）2）初发性心绞痛：1个月3）恶化性心绞痛：近3个月内进行性恶化，药物不易缓解（2）、自发性心绞痛1）卧位性心绞痛2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活

5、动即可诱发，发作时表现有ST段抬高3）中间综合征4）梗死后心绞痛（3）混合性心绞痛15沐风书苑i（1）、稳定性心绞痛：指劳累性稳定性心绞痛（2）、不稳定性心绞痛：原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（恶化性心绞痛） 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性心绞痛）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异性心绞痛）中间综合征、梗死后心绞痛16沐风书苑i近年，临床医生-病理变化特点分型1、急性冠脉综合症（ACS） 包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血综合症 无症状性冠心病 稳定型

6、心绞痛 缺血型心肌病17沐风书苑i诊断：典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影三、诊断与鉴别诊断18沐风书苑i（一）、心电图(ECG)1、静息心电图： 50%在正常范围或非特异性ST-T表现2、心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低 。， T波低平倒置，发作后恢复正常 变异型心绞痛可出现ST段抬高3、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应4、24小时动态心电图19沐风书苑i20沐风书苑i变异心绞痛ECG变异心绞通 静息时胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。几小时

7、后，ECG完全正常。21沐风书苑i（二）、放射性核素检查 放射性铊显像-灌注缺损-心肌供血不足（三）、冠状动脉造影金标准-最具有诊断价值 管腔缩小7075%以上会严重影响血供 1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向 2、进一步治疗-PTCA、支架植入术等22沐风书苑i23沐风书苑i鉴别：非心绞痛的胸痛特点(1) 短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。(2) 胸痛范围不是一片，而是一点， 可用一、二个手指指出疼痛位置。(3) 疼痛多于劳累后出现，而不是在劳累的当时。(4) 胸痛与呼吸或影响胸廓的运动有关。24沐风书苑i(5) 胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转

8、。(6) 疼痛发作时不影响活动，并且活动时疼痛反而减轻甚至消失。(7) 舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。25沐风书苑i 可用来治疗心绞痛的药（1）1、硝酸酯类消心痛、鲁南欣康可缓解心绞痛，但不能降低死亡率2、钙拮抗剂合心爽、异搏定可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ）3、-阻滞剂心得安、阿替洛尔降低死亡率和并发症发生率4、血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者四、治疗26沐风书苑i可用来治疗心绞痛的药（2）5、抗凝剂肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛6、中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸（替换使用）7、降脂药他丁

9、类、贝特类可显著减少不良缺血事件8、转化酶抑制剂卡托普里、洛丁新可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者9、镇静、解焦虑剂安定、芬那露27沐风书苑i 这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律：28沐风书苑i特殊情况导致心绞痛处理1、高血压降压药2、心动过速阻滞剂、异搏定3、心动偏快合心爽4、心动偏慢消心痛、鲁南欣康5、肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定6、心功能减退强心、利尿、ACE-I7、肺心病祛痰、平喘、吸氧8、脱水补水29沐风书苑i9、贫血营养、铁剂、小量输血10、焦虑紧张 镇

10、静解焦虑药11、心律失常 抗心律失常12、高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘13、巨球蛋白血症 相应处理14、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术30沐风书苑i1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。心绞痛用药要主意31沐风书苑i2、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用。3、面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药。4、容易在上班时发病的，可在早晨和中

11、午服药。5、在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续710天即应试行停药。6、如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物。 32沐风书苑i7、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当。8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征33沐风书苑i 通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。34沐风书苑i 休息首要措施！ 硝酸酯类药

12、物：舌下含化 硝酸甘油 0.30.6mg.含服 消心痛 510mg.含服 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量一、心绞痛发作期治疗 -目的：终止发作、预防发作治疗35沐风书苑i药物治疗舌下含化 A.硝酸甘油片 分起效，持续约分.硝酸异山梨醇酯 分，小时 C.亚硝酸异戊酯秒，数分钟消失.镇静剂酌情用.钙拮抗剂变异性治疗36沐风书苑i注意硝酸甘油约患者有效其中在分钟内见效延迟见效或完全无效见于非冠心病严重冠心病药物失效药物未溶解37沐风书苑i二、缓解期治疗1、一般治疗： 控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防心肌梗死

13、38沐风书苑i 脂核外膜外膜 脂核他汀类稳定斑块他汀类治疗后39沐风书苑i（1）、硝酸酯类机理：扩张冠脉。 扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。2、抗心绞痛药物：40沐风书苑i 硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5单硝酸异山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-含化或口服（13次/日）。 尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏-胸前、上臂,预防夜间发作。 副作用：头痛、颜面潮红、血压下降。制剂及用法：41沐风书苑i机理： 降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。 因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛。剂型及

14、用法： 普奈洛尔（心得安，Propranolol),10mg/片， 1040mg.tid.。 （2）阻滞剂42沐风书苑i心脏1受体选择性阻滞剂：美托洛尔（Betaloc,倍它乐克）： 25、50mg/片， 25-50mg ，bid.。 阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安）： 25mg/片， 12.5-25mg，qd.。卡维地洛 （Carvedilol)： 25mg ， bid.。副作用：心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。43沐风书苑i主要用于冠脉痉挛所致心绞痛变异型机理：抑制Ca+进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中Ca+的利用。作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管

15、（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。（3）钙拮抗剂44沐风书苑i剂型及用法：地尔硫卓（Diltiazem,合心爽、合贝爽、恬尔心）： 30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射剂。 硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)： 5、10mg/片，1020mg 3次d； 氨氯地平(Amlodipine，阿罗地平，络活喜)： 2. 5、5mg/片， 510mg 1次d 。副作用：抑制房室传导、诱发及加重心衰。45沐风书苑i阿司匹林抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素G2、前列腺素H2，使血小板合成血栓素A2(TXA2)减少，抑制血小板的聚集和释

16、放。剂量：0.050.3/天，长期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓)机制不清，可能与ADP介导的血小板聚集有关。剂量：0.250.5/天，长期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂量：75mg/天，长期服用。（4）抗血小板聚集药46沐风书苑i介入治疗：符合适应症 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠脉内支架植入术外科治疗：左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想适应证者及时做冠脉搭桥术47沐风书苑idown Up 冠心病的治疗新技术搭桥扩张支架移植48沐风书苑i49沐风书苑i（PTCA）50沐风书苑i51沐风书苑i52沐风书苑i53沐风书苑iCABG（冠脉搭桥）54沐风书苑i不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris) 1、 是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，它包括了稳定型劳累性心绞痛外的上述所有类型的心绞痛（初发型心绞痛、变异型心绞痛、恶化型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、卧位型心绞痛、梗塞后心绞痛、混合型心绞痛）。2、现以上名称已经弃用，仅留变异型心绞痛。3、均应住院卧