颈腰椎病的手术治疗柯珍勇

1、颈/腰椎病的手术治疗Cervical spondylosis and Lumbar disease surgeryZhenyong Ke, Associate ProfessorOrthopaedic Surgery DepartmentThe 2nd Affiliated HospitalChongqing Medical UniversityChongqing, China 4000101颈椎的相关解剖1，椎体及附件:2，椎间盘:3，韧带:4，肌肉:5，血管神经:6，相邻器官:7，运动:2颈椎的解剖特点寰椎 形状不规则，无椎体和棘突枢椎 椎体上方有柱状突起，为齿突，长约1.5cm，与寰椎的

2、齿突关节面形成环枢关节。颈3、4、5、6椎 椎体矢状径平均为16mm，横径为23mm，下位椎骨较上节为大。从正面观，椎体上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节，因最早为德国解剖学家Luschka所发现，故又称Luschka关节。隆突 其棘突长而粗大，因其明显隆起于颈项部皮下，故又名隆椎。横突较粗大，如横突过长，或有肋骨出现（称为颈肋）则可引起胸廓出口狭窄症侯群。横突孔较小，仅有椎静脉通过。3456Luschka关节的解剖特点起源及其形成过程 胎儿颈椎中不存在Luschka关节。大约在4-5岁时骨性钩突形成。Frykhal认为该关节只不过是延伸

3、至椎体边缘的椎间盘组织因退变而形成的裂隙。日本学者林浩一郎报道钩椎部位在16岁时有关节腔存在，18岁时有滑膜组织存在7Luschka关节的解剖特点颈椎中不存在Luschka关节骨性钩突形成关节腔滑膜组织89继发退变骨赘形成Luschka关节在颈椎的解剖中处于特殊的位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁，在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因此， Luschka关节的退行性改变常会影响到周围的组织结构，引起一系列的病理及临床表现。退变主要表现为钩变的增生肥大，骨赘形成。10椎间盘C1-2无间盘C3-4,C4-5活动最大，组成：11韧带项韧带:棘上韧带在颈部的增宽

4、增厚，强劲后纵韧带：骨化颈脊髓压迫前纵韧带：黄韧带：肥厚颈脊髓压迫上颈椎及颅骨连结：寰枕前后膜、覆膜、齿状韧带、翼状韧带、寰椎横韧带（寰椎十字韧带）12肌肉肩胛舌骨肌颈长肌项背肌二腹肌斜角肌13血管神经椎动脉颈动脉鞘喉上神经喉返神经1415相邻器官甲状腺食道气管16颈椎运动大约 50% 屈伸运动在头颈大约 50% 旋转运动在 C1-C217颈椎病Cervical spondylosis 定义： 三层含义：病因.病理颈椎的退变.椎间盘退变、韧带-椎间盘间隙、小血肿、椎体边缘骨刺、其他部位退变。发育性颈椎管狭窄. 慢性劳损,先天畸形重要结构的损害病理.颈椎间盘及其椎间关节退变造成相邻重要结构 损害

5、并产生相应临床症状和体征。退变 重要结构的损害相应临床症状和体征 18颈椎病的易患因素Danger factors: computer family driving family office family19性别各家报道不一。Irvine的结果男性明显高于女性。胡嘉彦、曹英山报道男女无差别。20年龄该病中年以上人群的常见病，以40-60岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。21职业Jackson（1958）通过8000例颈椎病调查指出该病好发于长期低头伏案工作之人。Irvine的调查认为重体力劳动者较非重体力劳动者的人群患病率高。综合国内外资料，会计、电脑工作人员、教师、缝纫工、仪表、装配人员

6、患病率明显较高。22外伤相当多的颈椎病患者曾有外伤史，Jackson报告8000例颈椎病患者中90%与外伤相关。在有外伤史的患者中，相当一部分在其伤后或长或短的时间内患颈椎病。曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于一般人群。日本学者调查交感型颈椎病70%有外伤史。23解剖变异William报道49例颈椎病人中6人有颈椎解剖变异，占12.24%。潘之清曾分析50例颈肋、颈7横突肥大者其中84%合并颈椎病，8例颈椎隐裂，3例椎体融合，3例颅底凹陷者全部合并颈椎病。赵定麟对140例非颈椎病患者进行X线检查，结果解剖变异者7例占5%。常见的颈椎解剖变异有，C2-3椎体融合、椎弓根椎板骨隆起、颈肋、C7横

7、突肥大、颈椎隐裂、颅底凹陷。24遗传因素Palmer等人对23对孪生兄妹颈椎退变状况进行了研究，他们发现，孪生兄妹之间，特别是一卵双生者之间，颈椎形态非常相似，且随着年龄增长，颈椎退变的方式和退变的结果均很相似，在一定程度上解释了上述临床现象，因此他提出颈椎病可能与遗传也有一定的关系。25生活习惯习惯于高枕睡眠习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率明显高于常人。习惯每天喝酒，每天喝酒100克以上。26损伤和劳损外伤造成的颈椎间盘突出、椎体滑脱、横突骨折可直接刺激和压迫椎动脉。劳损除可导致骨赘发生而对椎动脉影响外，劳损还可致椎间盘变性、变薄、椎间隙变窄，使椎动脉

8、相对变长而扭曲，以致使其易受外界压迫和刺激，影响椎动脉血流量。27头部的旋转运动头部的旋转运动有一半以上由环枢关节完成，头颈旋转可引起椎动脉在C1、2处狭窄或梗阻。头向一侧扭转可使对侧椎动脉扭曲。28分型：方法很多,临床常采用简易分型治疗局部型颈椎病(颈型)保守神经根型颈椎病保守为主脊髓型颈椎病早期手术椎动脉型颈椎病保守为主,选择性手术交感型颈椎病保守,尽量不要手术混合型颈椎病保守或 手术其他型颈椎病29 手术指征: 1)脊髓型颈椎病. 2)神经根型颈椎病有肌肉萎缩或肌力明显下降者. 3) 经严格正规保守治疗半年以上的椎动脉型颈椎病,局部 型颈椎病,神经根型颈椎病,症状无缓解. 4)其他手术禁

9、忌征: 1)有感染病灶 2)不能耐手术 3)有精神症状及对手术有顾虑 4)医患不信任？ 30手术入路及选择 前入路: 适应证:颈椎间盘突出症,神经根型.椎动脉型颈椎病,无发育性椎管狭窄的脊髓型颈椎病。 麻醉及体位: 手术入路解剖:层次及注意 313233343536373839病变部位手术手术并发症:术中:脊髓损伤.血管损伤.神经损伤.内脏损伤 术后:血肿.感染.邻近节段退变.术后处理:40常用手术方法前路手术: 1,前路减压.椎间融合 1)植骨融合 2) Cage融合 3)固定加融合 2,人工间盘置换术(非融合技术)41424344454647后入路 适应证:多节段压迫的脊髓型颈椎病,有发育

10、性椎管狭窄后纵韧带骨化的颈椎病, 前路手术疗效不理想. 麻醉及体位: 手术入路解剖:层次及注意 病变部位手术内容: 手术并发症: 术中:脊髓损伤.血管损伤.神经损伤. 术后:血肿.感染.轴性症状,再关门.失稳.神经麻疲. 术后处理:4849后路手术 :椎管扩大成形术1,单开门手术2,双开门手术3,Z字成形术50515253 手术预后JOA评分(17分)北医三院评分(40分)54腰椎病的手术治疗Lumar disease surgery55相关解剖56腰椎运动节段Lumbar Spine Motion Segment三关节复合体（Three joint complex）Intervertebra

11、l disc + 2 facet jointLigamentous structure, vertebral body5758椎间盘的构成：上、下软骨板髓核纤维环59椎间盘Intervertebral Disc流体静力的承重结构：Hydrostatic, load bearing structure between the vertebral bodies髓核+纤维环：Nucleus pulposus + annulus fibrosus无血供：No blood supply (It cannot heal itself in the way other normal tissues do.)

12、L4-5, largest avascular structure in the body60髓核Nucleus PulposusII 型胶原+蛋白多糖：Type II collagen strand + hydrophilic proteoglycan水：Water content 70 90%Confine fluid within the annulusConvert load into tensile strain on the annular fibers and vertebral end-plateChondrocyte manufacture脊柱减震器：spines shock

13、 absorbers 61纤维环Annulus Fibrosus椎间盘外围：Outer boundary of the disc层状结构：More than 60 distinct, concentric layer of overlapping lamellae of type I collagen30纤维倾斜：Fibers are oriented 30-degree angle to the disc space螺旋：Helicoid pattern抗拉、抗旋、抗剪：Resist tensile, torsional, and radial stressAttached to the c

14、artilaginous and bony end-plate at the periphery of the vertebra6263终板Vertebral End-Plate软骨、骨终板Cartilaginous and osseous component髓核营养支持Nutritional support for the nucleus渗透Passive diffusion64小关节Facet Joint滑膜关节：Synovial joint丰富的神经纤维：Rich innervation with sensory nerve fiberSame pathologic process as

15、 other large synovial joint分担18%负重：Load share 18% of the lumbar spine6566腰椎间盘突出症Lumbar disc herniation67腰椎间盘突出症定义:由于腰椎间盘变性,纤维环破裂后,与髓核一起膨向后方或突(脱)出致椎管内脊髓或神经根受到压迫或者刺激而出现的一系列临床症状.椎间盘的解剖及生物力学: 结构.力学传导.体位与压力.腰椎间盘突出症的病理学: 突出组织的病理改变: 神经的病理改变: 继发病理改变:小关节.黄韧带,退行性椎管狭窄,腰椎滑脱,骨赘形成,腰椎不稳6869707172分型影象学分型膨突.突出.脱垂游离.

16、经骨突出或者Schmorl结节临床分型中央型旁侧型根肩根腋根前特殊型极外侧型高位椎间盘突出症7374诊断及治疗手术方式及选择：一般椎间盘突出病例单纯髓核摘除术合并腰椎不稳或椎弓根崩裂者前路/后路髓核摘除+椎体间植骨术/后外侧植骨合并腰椎管狭窄者后入路髓核摘除术+椎管扩大术严重粘连无法分离者切开硬脊膜摘除髓核合并粘连性蛛网膜炎或马尾肿瘤-后入路髓核摘除术+蛛网膜下腔探查术或肿瘤切除术75诊断及治疗经典手术入路：经腹腔途径显露腰4、5及骶1椎体后侧全椎板显露途径（适用于后路椎板切除扩大椎管或椎管探查术、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等）后侧半椎板显露途径（适用于已准确定位的腰椎间盘突出症的椎间盘切除

17、或腰椎管狭窄的减压）7677手术指征 80%的腰椎间盘突出症可经非手术治愈.必须严格掌握手术指征. 1.腰腿痛严重,经保守治疗无效,或不能接受保守治疗, 2.有广泛肌肉萎缩.感觉减退及马尾神经症状者, 3.伴有严重间歇跛行保守无效, 4.合并腰椎滑脱, 5.反复发作.78手术禁忌证 1.症状.体征与影象不相符,(片子医生) 2.有精神症状,心理因素重, 3.局部或其他部位有感染者.79 术前准备: 常规检查 影象学检查:动力位X线片.CT .MRI.造影80 手术注意事项: 体位腹部悬空 术中操作注意81手术并发症 术中: 出血 神经损伤 硬膜损伤 内脏损伤 定位错误 术后: 感染 粘连82术

18、后处理引流 卧床腰背肌锻炼8384治疗进展全椎板 半椎板 开窗 椎间盘后路镜 椎间盘侧路镜 融合固定 人工髓核置换 人工间盘置换 异体间盘置换 组织工程 基因治疗 胶原酶等治疗 激光治疗 等离子治疗 臭氧治疗85治疗进展-椎间盘内镜系统86治疗进展-椎间盘内镜系统87治疗进展-椎间盘内镜系统88治疗进展-椎间盘内镜系统8990治疗进展-人工椎间盘置换91治疗进展-人工椎间盘置换92治疗进展-人工髓核置换93治疗进展-人工髓核置换94治疗进展-人工髓核置换95治疗进展-人工髓核置换The fully re-hydrated lumbar Neudisc implant from Replicat

19、ion Medical is 6 mm in diameter. Surgeons can implant it via an anterolateral psoas or endoscopic approach. Surgeons perform disc nucleus replacement on a patient enrolled in European trials using Disc Dynamics Dascor prosthesis. The procedure involves inserting a balloon in the disc space through a

20、 5-mm annulotomy and filling it with a flowable polymer. 96治疗进展-人工髓核置换97治疗进展-异体椎间盘移植将获取的同种异体椎间盘组织在适当条件下保存（如：液氮内）。对椎间盘突出症患者进行同种异体椎间盘置换术。98治疗进展-组织工程 使用“组织工程支架+种子细胞+分化生长因子”，利用组织工程技术，构建组织工程人工椎间盘。使用患者自身干细胞，构建无免疫源性的椎间盘替代物并移植入患者体内。Sox9PDGFBMP2mRNA13399治疗进展-基因治疗通过微创或介入等手段，在受损间盘内局部注入干细胞或/和定向分化生长因子，促进治疗间盘髓核或/和纤维环的再生与愈合。100治疗进展-胶原酶治疗 化学性减压(chemonucleolysis,CN)：包括木瓜凝乳蛋白酶(简称木瓜酶)、胶原蛋白水解酶(简称胶原酶 ) 它们的作用底物各不相同。木瓜酶作用于蛋白多糖聚合体的非胶原蛋白，具有迅速减少髓核中水溶性蛋白质的分子量和黏稠度、破坏粘蛋白的聚合作用和吸水性，引起髓核脱水收缩，降低椎间盘内压。胶原酶则特异性地水解髓核和纤维环中的、型胶原白，使髓核退化而达到减压目的。 101治疗进展-臭氧治疗 医用臭氧(03-02mix