肝硬化定义、分类、辅助检查和鉴别诊断

1、肝 硬 化定义、分类、辅助检查和鉴别诊断讲授目的和要求1.掌握本病的临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉本病的病因、辅助检查、鉴别诊断3.了解本病的发病机制、病理及预后肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 义 Definition分 类 Classification发病机理 Pathogenesis临床表现 Clinical Feature并 发 症 Complication辅助检查 Supplementary examination诊 断 Diagnosis鉴别诊断 Distinguish Diagnosis治 疗 Treatment预 后Prognosis 定 义：肝组织

2、弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高多种并发症 （临床表现） 慢性肝病一(多)种病因病因：1、病毒性肝炎: 我国常见的病因 (60-80%)乙型 丙型 丁型 重叠感染 2、酒精中毒:欧美国家常见 ，占60-80%，我国占15%摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力病因3、胆汁淤滞 4、循环障碍 慢性心衰、肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化6、代谢紊乱： 血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积） 病因：5、工业毒物或药物：中毒性肝病KF环7、营养障碍：8、免疫紊乱：自身免疫性肝炎9、血吸虫病性肝纤维化 ： 10、原因不明：隐源性肝硬化病因：发

3、病机制发 病 机 制肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成 再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉小支关系失 肝动脉 交通吻合支形成 门脉高压形成病理大体形态： 肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬，重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄，肝包膜增厚，切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿庄结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。病理组织学变化： 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶代替，有的假小叶有几个不完整的肝小叶构成，内含两三个中央静脉或一个偏在周围的中央静脉，甚至没有中央静脉； 有的假小叶由再生肝细胞结

4、节构成，肝细胞的排列与血窦的分布极不规则。 假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，甚至坏死再生。 汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。病理分类：（4型）2、大结节性肝硬化D: 1-3cm 见于肝炎后1、小结节性肝硬化D: 3-5mm 最常见病 理 分 类：4、再生结节不明显性 结缔组织增生明显见于血吸虫病3、大小结节混合性其他脏器的病理改变食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张脾髓增殖和大量结缔组织形成门脉高压性胃病肝肺综合征睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质的萎缩和退行性变由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样小结节型起病隐匿，进展缓

5、慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常。临 床 表 现:一、代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性二、失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状两期分界不清肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临 床 表 现：代偿期症 状：体 征：实验室检查：临床表现：失代偿期（肝功能减退） 1、全身症状：2、消化道症状： 消瘦 乏力 肝病面容 黄疸 纳差临床表现：失代偿期（肝功能减退） 3、 贫血、出血倾向： 鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜胃肠道紫癜临床表现：失代偿期（肝功能减退）4、内分泌紊乱：蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤

6、色素沉着临床表现：失代偿期（门脉高压症）1、脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数2、侧枝循环的建立与开放 点击放大临床表现：失代偿期（门脉高压）3、腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成临床表现：失代偿期肝触诊：并 发 症：1、上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、肝性脑病， 死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer并 发 症：2、肝性脑病：为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因3、感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减并 发 症：4、肝肾综合症 （功

7、能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症5、肝肺综合征：严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症并 发 症：6、原发性肝癌7、电解质、酸碱平衡紊乱 低钠血症： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾低氯血症、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。实 验 室 检 查:其 他 检 查:B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗

8、。肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。 诊 断:根据： 1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现3.肝质地坚硬，结节感4.肝功能试验常有阳性发现5.病检：假小叶形成鉴 别 诊 断:2、 腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病 史体 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、淀粉样变性鉴

9、 别 诊 断:3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿 毒症、中毒 、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性 肾衰鉴别 治 疗:代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，原则及目的缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症.1、休息、2、饮食 高维生素、高热量、高蛋白、低盐3、支持治疗药物治疗维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱 治 疗: 一般治疗 治 疗: 腹水的治疗钠盐：氯化钠日水：1限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日 2

10、利尿剂： 安体舒通（螺内酯）速尿100mg/d ： 40mg/d最大剂量400mg/d：160mg/d及诱发并发症，体重下降天原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾治 疗: 腹水的治疗3放腹水+输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同时输注白蛋白40g/次4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：禁 忌：感染性或癌性腹水 并发症：发热、感染、电解质紊乱6（1）腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下上腔静脉治 疗: 腹水的治疗（2）经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破

11、裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病腹腔颈静脉引流经颈静脉肝内门体分流术治 疗: 门脉高压的手术治疗目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方 法：分流术、断流术 ，脾切除术禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症 1上消化道出血治疗：并发症的治疗1）护理及监测2）补充血容量， 纠正休克3）止血措施 ：a药物止血： 垂体后叶素， 生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑b气囊压迫止血c内镜治疗：硬化剂注射 、 静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血d手术治疗自发性腹膜炎治疗：并发症的治疗抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得周肝性脑病治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱治疗

12、：并发症的治疗肝肾综合症1）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐 、浓缩腹水回输4）改善肾脏血流：多巴胺 、PGE5）避免用有损肾功能的药物：治疗：肝移植手术预 防：1. 预 后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性2. Child-pugh分级 A级最好 C级最差3. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症病例分析：男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。 该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？疼惜自己 从肝脏开始门脉系统交通支X线虫蚀样改变X 线 检 查:食管静