7神经症病人的护理

1、神经症第一节 概述定义：心理因素引起的、无器质性病理根底的一组轻性精神障碍。主要临床表现为焦虑、强迫病症、癔病性病症、躯体或植物神经病症等，无幻觉、妄想等病症,病人对疾病状态保存自知力,人格一般无损害。病程迁延或反复。神经症是门诊的常见疾病。神经症总患病率国外报告在5%左右； 我国1982年调查发现患病率为2.2%，初发年龄为2029岁，4049岁患病率最高，一般女性多于男性。神经症在精神科各类疾病中患病率最高。神经症的病因精神应激因素(外在 素质因素内在 一、精神应激因素 神经症患者较他人遭受更多的生活事件 主要以人际关系、婚姻家庭及经济工作问题多见。 一方面可能是遭受精神事件多的个体易患神

2、经症； 另一方面那么可能是神经症患者的个性特点更易于对生活感到不满，对生活事件更易感，或者是个性特征易于损害人际交往过程，而导致生活中产生更多的冲突与应激。一、精神应激因素其生活事件有以下几个特点：1.应激事件的强度往往不十分强烈；2.应激事件对患者具有某种特殊意义，造成内心冲突；3.患者对事件引起的心理困境往往有一定的认识，但不能将理念化为行动；4.应激事件更多地来自患者内在的心理欲求，过于压抑自己适应环境，又对现实不满。即许多痛苦来源于患者的个性。二、素质因素患者个性特征个体易感素质Eysenck认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑悲观、保守孤僻、敏感的人易患。巴甫洛夫认为，神经类型为弱型

3、或强而不均衡型者易患。神经症的常见类型抑郁症焦虑症强迫症恐惧症躯体形式障碍神经衰弱诊断CCMD-3诊断标准是一组表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病病症，或神经衰弱病症的精神障碍。本障碍有一定的人格根底，起病常受心理社会环境因素影响。病症没有可证实的器质性病变作根底，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在的病症感到痛苦和无能为力，自知力完整或根本完整，病程多迁延。CCMD-3诊断标准1.病症标准 至少有以下一项恐惧；强迫病症；惊恐发作；焦虑；躯体形式病症；躯体化病症；疑病病症；神经衰弱病症。2.严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。3.病程标准 符合病症标准至少3个月，惊恐

4、障碍另有规定。4.排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。病因和发病机理这方面学说很多，分歧严重，以下是几种主要的类型。 条件反射和学习学说：巴甫洛夫用条件反射学说给神经症作了生理学的解释。动物实验说明，超强刺激、过分精细的鉴别、阳性和阴性强化反复交替，等等，可以导致动物条件联系紊乱和行为反常所谓实验性神经症。巴甫洛夫用兴奋和抑制这两种根本神经过程的失调说明各种高级神经活动的障碍。他还用不同的催眠相、孤立的病点、高级与低级部位相互关系失调等解释各种精神病理现象。巴甫洛夫的气质学说也是神经生理学的，他从神经过程

5、的强弱、灵活性和均衡性诸方面的类型特征解释人的患神经症的难易程度以及病理反响形式的个人差异。神经症性行为对病人不利，按照条件反射原理，它应该逐渐消退。然而，神经症的特点正好就是适应不良行为的持续存在。H.J.艾森克(1965)等提出两阶段学说或两阶段模型。在第一阶段，无关或中性刺激由于条件联系而引起焦虑。在第二阶段，回避反响由于它能减轻即刻的焦虑而被强化，所以行为持续了下来，尽管回避反响的延迟效应是很不利的。一般地说，如果一种行为反响有两种不同的效应，奖赏和惩罚，那么，它就有可能导致神经症性行为。如果弱的奖赏先于强的惩罚而被行为者所感受；尽管总的说来惩罚多于奖赏，行为还是会持续下去。因此，行为

6、学者认为，神经症性行为的特征是，它给人以暂时的利益而带来长时期的损害，或者，它给问题以外表的解决而留下后患，使彻底解决问题变得更加困难。 心理社会学说:1924年就发现,恐怖可以通过社会影响而获得。这种学习既不符合巴甫洛夫条件反射，也不符合斯金纳操作式条件反射，更不是尝试与错误型学习。这是一种社会性学习，通过观察或示范而学得，所以也叫做替代性学习。有理由认为，神经症是一种社会行为模式，是社会文化塑造人的产物。人的认识对行为有决定性影响。当一个人认识到自己无能为力和孤立无助时，他面对着可能的威胁便感到焦虑。然而，无力和无助的感受总是与几种确定类型的人际关系模式相联系。随着社会精神病学的开展，对各

7、种社会变量与神经症的关系已作了许多研究。在不同的文化中，神经症的流行学和临床相都不同，这说明社会文化因素与神经症有密切关系，周围人对神经症病人的态度影响着病人的行为和心理，也影响着神经症的预后。在现代文明社会里，非医疗问题的医疗化是一个普遍性的问题，这在神经症病人中有着最鲜明突出的表现。显然，抗焦虑药不能解决夫妇感情不和，也不能缓和职工跟他的上级之间的紧张关系，只有用社会眼光才会看见神经症医疗问题背后的心理社会问题。 生物学学说：这方面的研究报告非常多，涉及范围也很广,诸如神经解剖生理、药理、内分泌和代谢,以及遗传等。有人认为，中枢神经系统里有一个所谓行为抑制系统，其解剖部位为边缘系统中的隔区

8、、海马结构和帕佩兹氏回路。在新奇刺激、惩罚信号的刺激下，以及内在恐惧情绪的作用下，通过行为抑制系统可以产生行为的抑制和警觉性升高。行为抑制系统的过度活动是焦虑的神经生理根底，而抗焦虑药的作用就是指向这个系统的。苯二氮卓类的应用和研究导致脑内相应受体的发现。有人推测，人体内可能存在着内源性抗焦虑物质,而这种物质受阻滞或缺乏便产生焦虑。此外,双生儿研究说明遗传在神经症尤其是焦虑性神经症的发病上也有一定的作用。 意识的心理冲突是神经症最典型的东西，意识的心理冲突，通俗地说，就是自己跟自己过不去，自己跟自己为难、作对，虽然因此而造成精神痛苦，却难以自拔。这实际上是人类一种普遍的心理，任何人在一生之中恐

9、怕也不能完全防止。也许,心理冲突是人的二重性(生物性与社会性,个人性与群体性等)的必然表达。从心理社会的角度看，神经症病人与一般常人的区别在于精神上的自我折磨而又不能创造任何直接的社会价值，换言之，神经症性心理冲突的精神痛苦是消极的，无价值的。从精神病理学的角度来考察，便可以看出神经症性心理冲突的一个特点,这就是内容的转变。一般的趋势是,内容从人生的重大事件转变为生活中的鸡毛蒜皮，从道德问题转变为与道德几乎无关的事，或者，内容完全不见了，剩下只是无内容无对象的焦虑。如前所述，根本焦虑是一种孤立无助的痛苦体验，所以，个体必然要开展出假设干的行为策略尽可能地将其降低到最小程度。这些行为策略叫做神经

10、症性的需求或神经症人格的表现，归纳为如下10种：1、对爱和被赞许的神经症性需求：活着就是为了得到爱和赞扬；2、对求助于伙伴的神经症性需求：依附于一个能保护自己的伙伴，以免遭受伤害；3、对囿于自己狭隘生活圈子的神经症性需求：为防止失败而无所事事；4、对权力的神经症性需求：崇拜强权、蔑视弱小；5、对剥削他人的神经症性需求：害怕别人占他她的廉价，但却认为自己从别人身上得到好处是理所应当的；6、对社会声望的神经症性需求：活着是为了得到认可，获取在别人心目中的威望；7、对个人钦慕的神经症性需求：活着是为了被别人奉承和恭维；8、对个人成就的神经症性需求：不顾后果地追求名声、财富和社会地位；9、对自足和自立

11、的神经症性需求：竭力防止对任何人承担责任，不愿为任何事和任何人所累；10、对完美的神经症性需求：对任何批评都极为敏感，力图成为完美无缺的人。 现实自我和理想自我 每个人都有现实自我和理想自我。就正常人而言，二者是有机联系在一起的：现实自我决定了个体如何选择理想自我，而理想自我又给现实自我的开展提供指导和动 力。但在神经症患者那里，二者的关系却与此迥然不同。显然，神经症患者越是追求理想的自我，他背离真实的自我就越远，这种背离使他们总是陷于失败的感受中，从而导致更为严重的病症。心理治疗者的 工作就是帮助神经症患者在现实的自我和理想的自我之间建立起一种切合实际的联系，把他们从“专横的必须中解放出来，

12、像常人一样地去体验成功和失败。神经症的发病机制1. 精神分析理论： 当自我力量缺乏以调节本我与超我之间的矛盾时，就会产生神经症性焦虑冲突。2. 行为主义理论： 病态的行为反响是通过条件反射而形成的。3. 认知心理学理论： 由于神经症患者有特殊的个体易感素质，因此，常常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反响，这种反响超过一定限度与频度，便出现疾病。4.人本主义理论： 神经症本质是患者自我完善潜力遭到压抑、发生扭曲的外在表现。5.森田理论： 患者的内向性和疑病倾向，总是使其把精神能量投向自身，形成精神交互作用。共同特征神经症是包括病因、发病机制和临床表现不一致的一组精神障碍。其共同特

13、征：疾病的发生与心理社会因素有关。病前有一定的素质和人格根底无相应的器质性病变根底。病人有自知力、经常主动求医。无严重的精神障碍病症。社会适应能力良好。常见病症脑功能失调病症联想和回忆增多且杂乱注意力不集中感觉过敏精神易疲劳常见病症情绪障碍焦虑恐惧抑郁强迫病症强迫观念：强迫疑心、强迫性穷思竭 虑、强迫性对立思维及强迫回忆。强迫意向及行为：强迫意向、强迫洗涤、强迫计数及强迫性仪式动作治疗精神药物治疗心理治疗精神分析疗法行为疗法认知疗法生物反响疗法森田疗法抑郁症中国式抑郁?看看我的经历2002年，崔永元离开 ?实话实说?，出现 严重的失眠和抑郁。2003岁末冯小刚的经典 贺岁片? ?的上映， 又给

14、崔永元刺激不小。 2005?小崔说事?。谁是心灵的杀手？事实上，任何人都可以患上临床抑郁 将军美国乔治巴顿总统喀尔文柯立芝，美国第31任总统，19231929；理查德尼克松，美国第37任总统，1913？科学家普里摩利末，萨尔瓦多路里亚首相文斯顿邱吉尔，麦那切恩比金运动家泰柯伯舞蹈家瓦斯罗夫尼金斯基名单可以更长张国荣：2003年4月1日，张国荣从香港文华酒店跳楼自杀，亡前曾被抑郁症困扰。陈宝莲：2002年7月31日，陈宝莲在上海跳楼自杀，终年29岁，遗下当时才刚满月的男婴，她被认为患了产后抑郁症。倪敏然：曾出演台湾偶像剧?斗鱼?等剧。2005年5月1日于台湾宜兰县头城镇山区被发现死亡多日，属自杀

15、，而自杀之前曾患上抑郁症。李恩珠：2005年2月，这位主演过?太极旗飘扬?的韩国女星因抑郁症发病最终选择了自杀 朴树、大毛、窦唯、周华健抑郁障碍的定义一种病理性的情绪心境障碍 。主要临床特征：显著而持久的情绪低落兴趣减少精力丧失心情不好郁闷抑郁抑郁症？抑郁病症的主要特征对日常活动丧失兴趣，无愉快感；精力明显减退，无原因的持续疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度联想困难，或自觉思考能力显著下降；反复出现想死的念头，或有自杀行为；失眠，或早醒，或睡眠过多；食欲不振，或体重明显减轻或饮食量过大性欲明显减退。 如果一个人出现情绪低落的同时伴有上述病症中的四项时，

16、就可以确定存在抑郁病症了抑郁障碍的发病率社区人群中时点患病率10.3%终生患病率为17.1%以青壮年20-30岁多见占80%左右没有哪种职业，种族，性别，或年龄可以对抑郁症免疫抑郁状态的病理性质一个临床综合症不只是情绪不好，而是以心境低落等为核心的一系列病症“显著而持久三个特征不能通过自我调节而有效缓解不能通过他人抚慰而有效缓解不能通过改变环境而有效缓解抑郁障碍的特点抑郁障碍导致的自杀率2/3的抑郁病人有自杀念头10%-15%的抑郁病人有自杀行为评估与防范自杀但凡明确存在抑郁状态者，应常规评估自杀风险中度以上风险者，“防自杀与患者家属沟通的技巧及时记录不要相信患者不会自杀的保证高度自杀风险者，

17、会诊/转诊当前自杀的危险等级低：无望或绝望感低中：想死，但无具体方案中：具体的自杀方案 中高：防止被发现的措施高：踩点，或已经有过行动 评估自杀危险请问您：有没有觉得没有希望了绝望了？ 曾觉得生活没意义吗？ 希望自己已经死去吗？ 想到过死吗？ 想过伤害自己吗？ 有过方案吗？ 什么情况使你没有实行？怎样识别抑郁障碍情感病症：心境和情感抑郁、不快乐、缺乏愉快感、对前途悲观兴趣减少或丧失思维认知思维困难、缺乏自信、自责自杀精神运动迟滞、无力第一、二条为核心关键病症怎样识别抑郁障碍躯体病症性欲减退体重减轻或增加厌食或多食疲劳睡眠障碍早醒、入睡困难便秘、口干疼痛、头痛社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后

18、果。时间持续2周以上。抑郁世纪之病据世界卫生组织预测：到21世纪抑郁症将与艾滋病、癌症并列为世纪三大“杀手 世界卫生组织、世界银行和哈佛大学的一项联合研究说明，抑郁症已经成为中国疾病负担的第二大病病美国权威部门调查结果显示，自杀者中有三分之二都是抑郁症患者 美国联邦政府的健康官员研究说明，2001年恐怖袭击的三年后，多数“911事件的幸存者遭受着诸如呼吸道疾病、抑郁症、焦虑和其他心理问题的折磨。抑郁症对人的影响影响着人的学习、工作和生活对人的躯体、思维、感受和行为都产生负面影响：思维联想过程就会受到抑制，脑子也不转了、反响也迟钝了、说话也少了、语速也慢了。而思维的缓慢让身体的各种活动也变得没有

19、激情和活力，人变得很懒散、木僵，不愿意参加外界和平素感兴趣的活动，喜欢一个人呆着瞎琢磨。 很多抑郁的人都会有明显的心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、食欲下降和体重减轻，最明显的就是越抑郁越容易失眠，而越失眠越会加重抑郁。 出现抑郁的人常会感觉到压抑、无望，觉得自己像坠入一个深不见底的深渊，总是快乐不起来和家人、朋友都开始疏远，不愿意接触人患者承受着巨大的情感痛苦，严重时甚至导致自杀 抑郁的日子确是难熬，真是度日如年处于抑郁的人，情绪低落，兴趣减退，周身不适，自我评价低，社会功能受影响，这些都是典型的病症。从感受的角度讲，抑郁的人没有喜悦感，难寻快乐；浑身乏力，整天懒洋洋，严重失眠，经常早醒直到天亮；

20、负面思绪繁多，难以克制疏解；常常想哭，多哭，也有欲哭无泪，可体验到无声的抽泣感；不思饮食，不想活动，消瘦明显。无名火旺，容易激怒，小事闹大，事后懊悔；社交退缩，办事犹豫，害怕决策，放弃拥有。抑郁精神分裂疯子？ 抑郁和精神分裂症根本是两回事，抑郁谈不上是走向精神分裂症的通道，抑郁也不是治疗不好的绝症。 综合医院就诊者的心理障碍高达24%， 其中半数是抑郁症.中国综合医院医生对抑郁症识别率只有 21%.抑郁症长期不予治疗演变为慢性， 治疗更为困难.抑郁症获得 有效药物治疗者约 1/3抑郁症的治疗原那么是：早期及时有效和充分！对有效药物应坚持长期治疗的策略！抑郁症的治疗原那么：明确诊断选择有效药物适

21、当剂量充分的维持治疗抑郁症的治疗原那么：有更多项选择择性作用的药物问世：TCAs 阿米替林 氯丙咪嗪MAOI 吗氯贝胺SSRI 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、 氟伏沙明、西酞普兰SNRI 文拉法新 焦虑症特点：有两种主要的临床形式惊恐障碍 广泛性焦虑没有器质性根底与患者的现实处境不相称病人感十分痛苦怎样识别广泛性焦虑心理障碍没有客观对象和具体内容的提心吊胆和恐惧不安易激惹、对声音过敏注意力不集中、记忆力不好焦虑常伴有运动性不安怎样识别广泛性焦虑躯体病症自主神经紊乱病症心跳、口干、吞咽困难、呼吸困难、潮热、出汗、尿频等。运动性不安与肌紧张有关。紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直、易疲乏、睡眠障碍、醒后很恐

22、惧、不知为何害怕。惊恐发作心理病症：极度恐惧、濒死感、发疯感躯体病症自主神经功能病症：心慌 92.3% 、脉速、胸口压榨感、憋气、呼吸困难和窒息感、大汗、尿频等严重的运动性不安病程特点几分钟到达顶峰，发作一般5-20分钟半小时内、可自行缓解焦虑和抑郁关系“姐妹病症焦虑和抑郁互相伴随和重叠焦虑可以是抑郁状态的病症之一，尤其是老年期的抑郁多数伴有焦虑诊断上抑郁优先，治疗上二者同步焦虑症属于神经症，抑郁症属于抑郁障碍焦虑症的治疗1苯二氮卓类药物 常用药物有地西泮(安定)、氟西泮(氟安定)、硝西泮(硝基安定)、氯西泮(氯硝安定);中效药物T1/21020小时,代表药物有氯氮卓(利眠宁)、艾司唑仑(舒乐

23、安定)、阿普唑仑(佳静安定)、替马西泮(羟基安定)、劳拉西泮(氯羟安定);短效药物T1/2缺乏10小时,常用药物有三唑仑(海乐神)、咪达唑仑(咪唑安定);焦虑症的治疗苯二氮卓类药物类药物的作用特点:抗焦虑作用强起效快平安少有药物间的相互不良作用。焦虑症的治疗苯二氮卓类药物根本药理作用缓解焦虑、松弛肌肉、镇静镇痛、催眠、对抗抑郁药增效。注意：药物依赖多合并三环类或SSRIs类药物。焦虑症的治疗2-肾上腺素能受体阻滞剂 心得安 对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的心悸、心动过速、振颤、多汗、气促或窒息感较好。但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。一般于苯二氮卓类合用。焦虑症的治疗3其他抗焦虑

24、药 丁螺环酮无依赖性起效慢初期合并使用苯二氮卓类药物。第二节 焦虑症病人的护理一、评估 一病症的评估 1掌握焦虑性神经症的一般常见病症，发作特点。 2评估患者患病时个体焦虑发作时的特征性表现及主要的临床相。 二健康状况的评估 三其他方面的评估 二、主要的护理诊断及护理措施 一护理要点 1对病人的焦虑程度及躯体情况做全面细致的评估。2加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。3对病人焦虑病症发作时，可采用分散其注意力的方法缓解病症。 4教会病人掌握“森田疗法的理论和方法，必要时可亲自带着病人去体验。 5松弛疗法的应用对焦虑病症有帮助。 6植物神经功能紊乱病症明显时应对症处理。 二主要的护理诊断及

25、护理措施 1保护能力改变 容易受伤：与惊恐发作有关。 护理措施： l病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，防止干扰。周围的设施要简单。平安，最好能有专人看护。 2密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理。以抚慰、镇定病人的情绪。 3对伴有躯体疾患者，要向其讲明剧烈的情绪会对身体造成不良的影响。让病人能从主观上控制情绪反响。注意对生命体征的严密监测。 4对有严重躯体疾患的老年病人，除应严密监测外。还要调整饮食结构，加强营养物质的摄入，增加钙质食物的补充，以防骨折发生。 5平时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。以防恶劣情

26、绪爆发而影响身体健康。 2活动无耐力 表现坐立不安，做事有始无终： 护理措施： 1为病人制定可行的活动方案。但应明确，护士为病人提供的活动内容目的只是一种到达治疗方案的方法，是评价病人情绪改善的尺度。所以，要求有严重焦虑的病人去完成护理所制定的活动内容有时是困难的。 2为病人安排的活动内容，原那么上要简单、轻松、有趣味性。要考虑病人的兴趣爱好和病人的焦虑程度，不可千篇一律。 3帮助病人逐步先完成短期活动目标，再制定下一步的活动内容。 4每日评估病人的活动情况。包括活动量和活动持续的时间。对有进步的病人及时给予口头或物质的奖励。 5使病人能接受活动无耐力的病症。告诉病人即使增加少量的活动也可以改

27、善精神状态和恢复自信，有利于减轻焦虑病症。 3生活自理能力缺陷 不能自己料理日常生活，与严重焦虑发作有关。护理措施： 1评估病人的焦虑程度、发作的时间、发作时有无背景因素等。 2按“进食障碍护理常规护理进食不能自理的病人。观察并催促病人每日进餐，保证入量及水量。 3协助病人洗漱、更衣，做好个人卫生。 4不合作 表现拒绝接受治疗护理：与绝望感或药物副反响有关。 护理措施： 1做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚决治疗信心。 2及时掌握病人药物副反响的病症。协助医生，帮助病人解除因副反响造成的躯体不适。 3耐心说服、解释必不可少。对顽固拒绝治疗的病人在劝解无效后要请示医生遵医嘱进行必要的强迫，以

28、保证治疗和病人身体健康。 三、预期目标： 1惊恐发作时病人无受伤等意外发生。 2病人在催促下，可以参加每日的工娱疗，并有活动后生理及心理上的舒适感的描述，焦虑体验减轻。 3在帮助后，病人可以准确地表达焦虑的性质和病症。 4在医护的指导下，病人可以掌握一种有效的缓解焦虑情绪的方法，如“森田疗法，并有行为上的实践。 5在健康教育后，病人家属能较正确地描述焦虑的有关知识。对病人可以提供较为满意的监护、支持。 6病人在帮助下，可以有接受治疗的态度和行为。第三节 强迫症护理一、评估一病症的评估1了解强迫性神经症的临床表现。2对患病的个体做病症的评估。二人格特点的评估强迫症的发生与强迫人格有很大关系。同一

29、社会心理因素在特殊人格的根底上更容易发生强迫病症。三家庭教育方式的评估四心理社会因素的评估二、主要的护理诊断及护理措施一强迫症的护理要点1对病症做认真、细致的评估。制定出可行的护理方案。2掌握并熟练地应用森田疗法和行为矫正疗法，协助医生做好治疗。3健康教育。4心理护理以支持疗法为主要内容。5对症护理如对失眠病人的护理、对皮肤损伤病人的护理、对自杀病人的护理等。二主要的护理诊断及护理措施1睡眠型态紊乱护理措施： 1评估病人的睡眠情况包括 睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、醒来的时间，使用镇静药物的情况。要准确记录睡眠时间，做好交班，并制定出可行的护理措施。2白天催促病人多参加工娱疗。使病人产生疲乏感、劳累感、晚间有助于改善睡眠。3指导病人养成良好的睡眠习惯，另外，说服病人不可因惧怕入睡困难而早早上床，这种作法只会加重强迫病症。4为病人创造良好的睡眠环境。5重者，必要时请示医生请病人服用适量的镇静剂以利人睡