12--第二部分第二章患者安全ppt课件

1、第二章 患者平安30分河北省卫生厅卫生监视局 李晓军 张建华2.1 确立查对制度，识别患者身份。11分2.1.1 对就诊患者施行独一标识医保卡、新型乡村协作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。-3详细工程包括：1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内一致实施2、对就诊患者住院病历施行独一标识管理，如运用医保卡、新型乡村协作医疗卡编号或身份证号码等3、病历信息准确2.1.2在诊疗活动中，严厉执行“查对制度，至少同时运用两种患者身份识别方式，如姓名

2、、年龄、病历号、床号等核对患者身份制止仅以房间或床号作为识别的独一根据。 查阅相关资料，实地调查或模拟两种以上诊疗行为如医嘱开具与执行、发药、手术等。 无查对制度，或未运用两项工程核对患者身份，不得分。-4详细工程包括：1、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈说患者姓名。2、至少同时运用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等制止仅以房间或床号作为识别的独一根据。3、有相关规章制度和程序，规范各科室在任何环境和任何地点下都必需继续地履行查对制度，识别

3、“患者身份。如有开具医嘱相关制度与规范，医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的廓清后方可执行的流程。4、各科室对本科执行查对制度有监管和记录。5、职能部门对上述任务进展督导、检查、总结、反响，有检查记录、总结报告及改良措施。6、相关人员熟习上述制度和流程并履行相应职责。2.1.3 完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完好，每项扣1分。-3详细工程包括：1、有转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施；

4、2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、认识不清、言语交流妨碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定；3、对无法进展患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程；4、对新生儿、认识不清、言语交流妨碍等缘由无法向医务人员陈说本人姓名的患者，由患者陪同人员陈说患者姓名5、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接6、有规章制度和程序，规范各科室在任何环境和任何地点下都必需继续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度7、各科室对本科制度的执行力有监管和记录；8、职能部门对上述任务进展督导、检查、总结、反

5、响，有检查记录、总结报告及改良措施；2.1.4 运用“腕带作为识别患者身份标识。 抽查2名患者ICU、新生儿科室，手术室、急诊室以及认识不清、言语交流妨碍的患者等。 未运用“腕带，每人扣1分。-1详细工程包括：1、对需运用“腕带作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定；2、至少在重症医学病房ICU、CCU等、新生儿科室、手术室、急诊抢救室和留观患者以及认识不清、言语交流妨碍的患者，运用“腕带识别患者身份；3、职能部门对上述任务进展督导、检查、总结、反响，有检查记录、总结报告及改良措施；4、正确运用“腕带识别患者身份标识，继续改良有效果。2.2 确立手术平安核对制度，防止手术患者、手术部位及术

6、式发生错误。6分2.2.1建立手术平安核对、风险评价制度与任务流程。 查阅相关资料，抽查5份三步平安核对记录，并现场调查。 未制定手术平安、风险评价制度与任务流程，或未执行手术平安核对，不得分；记录不完好，每份扣1分。-3详细工程包括：1、有手术患者术前预备、手术平安核对、风险评价制度与任务流程等相关管理制度，一致执行程序 2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评价以及履行知情赞同手续后，方可下达手术医嘱3、实施“三步平安核对，并正确记录1第一步:麻醉实施前，三方按依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情赞同情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤能否完好、术野皮肤预备

7、、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；2第二步:手术开场前，三方共同核对患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备情况的核对由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告；3第三步:患者分开手术室前，三方共同核对患者身份姓名、性别、年龄、实践手术方式，术中用药、输血的核对，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容；4、手术院感风险评价表应在手术终了后填写5、手术平安核对工程填写完好，不得空项6、各科室对本科制度的执行力有监管和记录7、职能部门对上述任务

8、进展督导、检查、总结、反响，有检查记录、总结报告及改良措施2.2.2 建立手术部位识别标示制度与可执行的任务流程，对涉及有双侧、多重构造手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手术侧或部位有规范一致的标志制度，制度中对标志方法、标志颜色、标志实施者及患者参与有一致明确的规定。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定相关制度与任务流程，或无规范、一致的标志或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。-3详细工程包括：1、有手术部位识别标示相关制度与可执行的任务流程，制度中对标志方法、标志颜色、标志实施者及患者参与有一致明确的规定2、对涉及有双侧、多重构造手指、

9、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手术侧或部位有规范一致的标志3、患者送达术前预备室或手术室前，曾经标志好手术部位4、手术医师熟知相关制度并严厉执行5、各科室对本科制度的执行力有监管和记录6、职能部门对上述任务进展督导、检查、总结、反响，有检查记录、总结报告及改良措施2.3 建立临床“危急值报告制度，妥善处置医疗平安不良事件。8分2.3.1 根据医院实践情况确定“危急值工程，建立“危急值管理制度与任务流程，相关人员熟习并遵照上述制度和任务流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值工程及内容，可以有效识别和确认“危急值。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与任务流程，

10、或无医院“危急值工程表，不得分；不熟习相关制度和任务流程，不知晓工程及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-3详细工程包括：1、有临床危急值报告制度及任务流程、处置规范等， 2、根据各自情况，医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值工程表3、相关人员熟知相关制度、流程和相关工程内容，可以有效识别和确认“危急值并严厉执行4、职能部门定期每年至少一次对“危急值报告制度的有效性进展评价，有检查记录、总结报告及改良措施2.3.2 严厉执行“危急值报告制度与任务流程，接获“危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值内容和报告者的信息，复核确认

11、无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 抽查5项“危急值处置记录，并现场追踪调查。 “危急值处置记录不符合要求，每项扣0.5分。-3详细工程包括：1、接获非书面危急值报告者，应规范、完好、准确地记录患者识别信息、检查或检验结果即危急值内容，以及报告者的信息，按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告，并做好记录2、医师接获临床危急值后及时追踪与处置，病历中有记录3、职能部门对上述任务进展督导、检查、总结、反响，有检查记录、总结报告及改良措施4、信息系统能自动识别、提示危急值，检查及检验科室能经过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的

12、提示；有网络监控功能，保证危急值报告、处置及时、有效。最好2.3.3 建立自动报告医疗平安不良事件的制度和任务流程。 查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。 无制度和任务流程，不得分；不熟习相关制度和任务流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-2详细工程包括：1、有医疗平安不良事件的报告制度和任务流程，多种途径便于医务人员及时报告2、有对员工进展不良事件报告制度的教育和培训3、有指定部门一致搜集、核对、分析医疗平安不良事件，采取防备措施4、有指定部门向相关机构上报医疗平安不良事件5、建立有医务人员自动报告的鼓励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度2.4 防备与减少患者跌倒、坠床等不测

13、事件和压疮发生。5分2.4.1 制定患者跌倒、坠床等不测事件报告制度、处置预案和任务流程。 查阅相关资料。 无报告制度、处置预案及任务流程，不得分。-3详细工程包括：1、制定患者跌倒、坠床等不测事件报告制度、处置预案和任务流程2、医务人员知晓患者跌倒、坠床等不测事件报告制度、处置预案和任务流程3、有防备患者跌倒、坠床的相关制度，并表达多部门协作4、对住院患者跌倒、坠床风险评价及根据病情、用药变化再评价，并在病历中记录5、自动告知患者跌倒、坠床风险及防备措施并有记录6、医院环境有防治跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑7、对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，自动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等不测，如警示标识、言语提示、扶持或请人协助、床挡等2.4.2 制定压疮风险评价与报告