主动脉夹层(57页)

1、主动脉夹层（ Aortic Dissecction AD ）2021/5/71病例：腹痛、双下肢无力 患者 男性 56岁 主因持续腹痛3小时，双下肢无力1小时急诊入院。2021/5/72现病史： 患者于入院前3小时饮酒后出现上腹部疼痛，呈剧烈拧转样痛，集中于上腹正中，伴恶心、呕吐，呕吐多次，为中等量胃内容物，大便3次，为正常稀便，未见脓血。上述症状持续不能缓解。2021/5/73现病史： 入院前1小时，患者腹痛持续存在，并且出现双下肢无力，呈进行性加重，不能活动，无视物不清，无抽搐及大小便失禁，被家人送至我院急诊科。2021/5/74既往史： 既往高血压病史3年，最高血压达到150/100mm

2、Hg,并未系统服药治疗。长期吸烟史，每日20余支，少量饮酒。否认糖尿病史，无食物、药物过敏史。2021/5/75体格检查 T37.6, P92次/min, R20次/min, BP170/100mmHg, 神志清楚, 急性病容，双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏，口角无歪斜, 伸舌不偏。颈软，无抵抗，胸廓对称, 双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率92次/min, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音。 2021/5/76体格检查 腹部平软, 上腹正中压痛阳性，无反跳痛及肌紧张, 肝脾肋缘下未触及, 肠鸣音亢进约10次/min。 神经系统检查: 双上肢肌张力正常, 肌力级, 双下肢肌张力正常, 肌力1级,

3、病理征未引出。2021/5/77初步诊断： 腹痛待查 急性胃肠炎 急性胰腺炎？ 双下肢乏力待查 低钾性周期性瘫痪？ 高血压病2级（中危组） 2021/5/78 行心电图、血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、便常规、腹部超声、腹部正位片等检查。给予山莨菪碱10mg、平痛新20mg、肌肉注射。观察病情变化。急诊处理2021/5/79辅助检查： 血常规:WBC15.8109/L, N 0.83,HGB 149g/L,RBC3.51012/L,HCT 0.31,PLT 225109/L。 血生化:Na+134mmol/L, K+3.1mmol/L, Cl-103mmol/L, Cr105umol/

4、L,BUN 6.23mmol/L, Ca2+1.95mmol/L, CO2CP23mmol/L。随机血糖：7.2mmol/L。2021/5/7109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:48:10 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday,

5、July 11, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/1120

6、21/5/711辅助检查： 血淀粉酶处于正常范围。尿常规:未见异常。便常规无法留取。 心电图显示：窦性心律，基本正常心电图。 腹部正位片：肠腔积气。 患者腹痛持续不能缓解！ 2021/5/712结合辅助检查结果，给予进一步处理： 0.9%氯化钠注射液250ml+左氧氟沙星0.4g静脉滴注，0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑40mg静脉滴注；给予胃复安10mg肌肉注射，给予10%氯化钾50ml稀释口服，外用开塞露50ml排便。2021/5/7132小时后，患者腹痛及双下肢无力症状无明显缓解。 请消化科会诊，考虑不除外缺血性肠病的情况，建议行血浆D-dimer、腹部增强CT检查； 请神经内科

7、会诊，建议完善头颅CT、胸腰椎磁共振检查，除外急性脑血管病、急性脊髓炎、重症肌无力等疾患。2021/5/714再次查体： BP 170/100mmHg（右）， 165/100mmHg（左），心率100次/分，心脏各瓣膜未闻及杂音，上腹正中压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。 双下肢肌力1级,病理征未引出。腱反射消失，腹壁反射消失, 浅感觉在胸5 以下水平消失。2021/5/715 复查心电图无明显变化，血清肌钙蛋白1.0ng/ml，血浆D-dimer 5.6ng/ml，头颅CT未见异常。 患者准备行腹部CT、胸腰椎磁共振检查。2021/5/716病情再评估： 1、患者病情复杂、危重！ 2、吸氧、监测血

8、压、脉搏、呼吸、心电情况。 3、给予阿替洛尔12.5mg舌下含化。2021/5/717 患者上腹痛明显加剧， 难以忍受，伴有后背痛！立即给予杜冷丁50mg肌肉注射。疼痛有所缓解，行上述检查。2021/5/718胸腹部CT 增强: 主动脉夹层:上缘累及左侧锁骨下动脉, 向下累及左侧髂内动脉, 主动脉弓水平以下假腔内见附壁血栓, 大部分呈动脉内膜环状剥离。2021/5/719胸腰椎MR 平扫+增强: 胸腰段脊髓明显肿胀, 其内灰白质分界模糊, 中央管略扩大, T2W1 平扫信号增高, 但平扫及增强扫描髓内未见异常强化灶。所见胸腹主动脉管径明显增宽, 其内可见弧形稍高信号影。2021/5/72020

9、21/5/7212021/5/722最后诊断： 主动脉夹层合并截瘫主动脉夹层为什么会引起截瘫？2021/5/723主动脉夹层（一）概述是心血管疾病的灾难性危重症！ 系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊性变形的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。 起病凶险，死亡率极高，及时诊断是关键！2021/5/724 临床特点：急性起病，突发剧烈疼痛、休克、血肿压迫相应的动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。主动脉夹层2021/5/725（二）病因及发病机理： 基础病理变化是遗传或代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病

10、。但大多数患者病因不明。 马凡综合征（Marfan syndram）40%、先天性二叶主动脉瓣畸形5%。 高血压、动脉粥样硬化和年龄是重要的促发因素。2021/5/726ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery2021/5/7272021/5/728（三）分型：1、DeBakey分型 DeBakey型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远。 型夹层仅累及升主动脉。 型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓。 2021/5/729型 型 型DeB

11、akey 2021/5/730（三）分型： 2、Stanford分型型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型：未累及升主动脉的夹层为型 2021/5/731多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状（四）临床表现：2021/5/732主动脉主要分支图2021/5/733胸主动脉主要分支2021/5/734腹主动脉主要分支2021/5/735（四）临床表现：一、疼痛： 突发、急起、剧烈、撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的

12、中下部；远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。2021/5/736一、疼痛：2021/5/737二、休克、血压变化 约半数或1/3患者出现苍白、大汗、皮肤湿冷，气促、脉数、脉弱或消失等表现。血压下降，某些患者因疼痛而使血压升高。严重休克仅见于夹层破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或者急性主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏不对称，常高度提示本病。2021/5/738三、心血管系统表现1、主动脉瓣关闭不全 其发病原因系升主动脉夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致。主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，可发生急性左心衰竭。2021/5/739三、心血管系统表现2021/

13、5/7402、急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起灾难性后果，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD。三、心血管系统表现2021/5/7413、心包填塞： 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血。 临床易误诊为心包炎。三、心血管系统表现2021/5/742四、其他系统表现1、神经系统病变 神志异常、偏瘫、截瘫及抽搐等，易误诊为脑血管意外。无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外。 发病机制：夹层动脉瘤的夹层阻

14、断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。2021/5/743主动脉夹层为什么会引起截瘫？2021/5/744脊髓的血液供应：1、脊髓前动脉和脊髓后动脉（起源于椎动脉）。2、根动脉( 包括肋间动脉和腰动脉，来源于胸、腹主动脉侧支)。2021/5/745 主动脉夹层可导致肋间动脉和腰动脉阻塞, 引起脊髓缺血损伤, 脊髓受损层面和血液供应受损平面有直接的联系。 根动脉比较稀疏, 只有12 对颈肋支、23 对胸支、12对腰支。2021/5/746严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉

15、或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 ，临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭。2021/5/747其它罕见的临床表现 声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等 2021/5/748（五）辅助检查： 少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽2021/5/749（五）辅助检查：2021/5/750（五）辅助检查：2021/5/7512021/5/7522021/5/7532021/5/7542021/5/7552021/5/756山重水复疑无路， 柳暗花明又一村。2021/5/757谢 谢！2021/5/7589、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/11/2022 10:48:10 PM11、人总是珍惜为得到。11-7月-22*Jul-2211-Jul-