告知实情与知情同意-浙江大学PPT通用课件

1、病人权利的医学伦理问题 施 卫 星 浙 江 大 学 医 学 院 2011.05.1913857157777每天要面对病人， 你知道病人的权利吗？了解、理解、维护 视频： 拒绝签字：孕妇死亡调查 当制度和生命发生冲突时，哪个更重要？病人在诊疗中是否应该享有权利？病人在诊疗中享有哪些权利？如何处理病人权利之间的冲突？如何平衡病人权利与医生权利间的冲突？病人有行使拒绝诊疗的权利吗？ 一、对病人权利再认识 病人的权利是指在医疗中病人享有法律上认可和伦理学可辨护的要求和利益。即一个病人在医疗中的合理合法的要求和利益。 病人权利是现代医患关系的根本立足点； 只要构成权利，就应该享受，不容侵犯。 病人权利的

2、冲突 病人权利在临床有时不能实现有两大原因：一是由于医疗单位和医务人员的工作目的与病人合理要求不能完全叠合。二是病人权利与其他方面存在冲突。 病人某种权利与病人另一权利间冲突； 病人的权利与其他人权利间的冲突； 病人的权利与社会公众权利间的冲突。 病人权利冲突的解决 一般将病人权利冲突的各方按轻重缓急排队，确定哪一权利更重要的先后次序。其标准： （1）当事人或决策人的价值观念 （2）权衡不同的处理可能带来的积极或消极的后果，然后采取积极后果最大、消极后果最小的方针。 （如朝阳事件） 病人的医疗权基本权利（技术、伦理、产品） 病人有获得为治疗他的疾病所必需的医疗技术服务的权利。超出病情的要求不能

3、成为病人的权利； 病人有获得尊重人的医疗服务的权利； 病人有获得公正的医疗服务的权利； 病人有获得费用节省的医疗服务的权利； 病人有拒绝治疗的权利。 病人自主权 病人自主权是指具有行为能力，并处于医疗关系中的病人，在医患交流后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题作出合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行为。 （1）病人有行为能力； （2）病人必须处于医疗关系之中； （3）充分的医患交流； （4）理性的判断和负责的决定。 病人知情同意权 病人的隐私权与保密权 二、自主与知情同意权 病人自主权是指具有行为能力，并处于医疗关系中的病人，在医患交流后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题

4、作出合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行为。即在医疗活动中病人有独立、自愿的决定权。包括医疗参与权、医疗知情权、医疗选择权、医疗的同意（决定）权等。 为什么要坚持知情同意？ 促进个人的自主； 保护病人/受试者及权利； 避免欺骗和强迫； 鼓励医务人员自律； 促进做出合乎理性的决策。促进个人的自主和保护病人/受试者权利是最为重要的。 知情同意概念：知情同意指在医疗中，医务人员向病人提有关诊疗方案及与此方案相关的足够信息，由病人作出选择和决定。 必备要素：信息的揭示 (告知) ；信息的理解（解释说明）；自愿的同意；同意的能力 告知的职业义务 术中决策再次同意 危重情况的知情同意 提供替代选

5、择方案 知情同意历史 2002年9月1日实施的医疗事故处理条例规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 患者有权了解其疾病情况，有权了解诊疗的方法、内容，有权获得记录其客观疾病状况及相关信息。医疗机构及医务人员应履行必要的告知义务。侵权责任法2010.7.1第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人

6、员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。履行知情同意原则的指导意见肿瘤患者告知与同意的原则如何应对知情不同意履行知情同意涉及法律问题的若干意见关于制订医院诊疗知情同意文书的建议由国内24家医院、8所大学、6个学术团体共同制订 患者知情同意的例外情况 （1）紧急情况下的急诊急救；这是一种特 定情况下的医疗特权（紧急避险）； （2）神态不清，智力不全； （3）可能丧失理智； （4）未成年者。代理人同意的条件近亲；朋友；单位一是代理人本人必

7、须有行为能力；二是代理人与行为人之间没有利益上的或感情上的冲突。 知情同意的主体与代理知情同意的主体：首要主体是患者本人。其他的为次属主体，包括授权代理人或法定监护代理人。代理人法定次序： 未成年人：父母，祖父母、外祖父母，成年兄姐，其他关系密切的亲属等。 成年人：配偶父母成年子女其他知情同意是一个过程，贯彻诊疗行为的始终；重要信息情况由主管医生或主刀医生告知。其他医务人员告知有关信息或回答问题应慎重，必须与之一致；重要诊疗情况或信息变化必须就此补充告知，并获得患者的再次同意；特殊情况下的知情同意主体；（如堕胎、辅助生育、人体试验等）提示：签字并不能免除因医院过错而给患者造成损害的责任。 案例

8、： 韩某，女，26岁，舞蹈教练，新婚。2002 年 3月在深圳某医院检查，发现患乳腺癌中期，手术是最佳选择。医生向其丈夫告知了实情，并建议尽快手术，而向韩某说是良性肿块。在医生介绍的几种手术方式中，其丈夫选择了被认为是五年生存率相对高的乳腺癌扩大根治术（乳腺切除、胸大肌切除、腋下及周围淋巴结清扫），并在知情同意书上签了字。术后韩某以医院侵犯她的知情权给她的身体和精神上造成了极大的伤害，尤其是不能再从事自己热爱的舞蹈事业而把医院告上了法庭。一审韩某胜诉。 亲属同意的地位 在例外情况时的家属同意是合理、首位的。 但对正常成年病人，且有自主决定要求者来说，亲属代理同意的形式存在问题。 承认病人本人同

9、意的有效性、首位性 病人委托的有效性 医院管理与医务人员改变认识 在病人入院时可适时讨论此事 给病人更大的自主空间和余地 2002年10月，浙江省卫生厅以“ 告知书 ”的形式，把患者的“知情选择和授权”制度作为一项重要的临床诊疗技术规范在全省医院推行。在需要知情同意的重要诊疗项目实施前，由有民事能力的患者作出选择：是由患者本人还是授权家属或其他法定代理人作出是否同意该项诊疗的决定并签字。这是一种充分尊重患者知情和自主选择权的制度，值得推广和完善。拒绝治疗与放弃治疗的权利 拒绝治疗与放弃治疗是医疗自主权的延伸，是知情同意权不可分割的部分。 拒绝治疗的合理性 合理的拒绝治疗 放弃治疗：自主的、科学

10、的 放弃治疗与安乐死 一种不能回避的临床决策三、告知实情 案例：能告诉病人实情吗？ （泽田） 病人王某，男，65岁，刚被确诊为转移性胰癌，医生会诊后认为目前没有有效的治疗方法，病人的生存期估计还有 6 个月左右。王某刚从国企退休，一生忙忙碌碌。最近他制定了与妻子作欧美20日旅游度假计划。病人要求医生告诉有关他的疾病情况，医生感到十分为难。是如实告诉还是隐瞒他得了癌症的事实？该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后？ 2002年9月1日实施的医疗事故处理条例规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 患

11、者有权了解其疾病情况，有权了解诊疗的方法、内容，有权获得记录其客观疾病状况及相关信息。医疗机构及医务人员应履行必要的告知义务。（1）告知实情的医生决策 （调查资料） 与知情同意的一致性 告知实情的特定对象 善意欺瞒行为困难与缺陷 病人自主知情与家属意见 告知实情的艺术 北京肿瘤医院的实践（武汉） 医生、护士、家属、病人的压力 为告知实情辩护 1、是对病人尊严和自主权的尊重； 2、有利于病人在医疗中主观能动性的发挥， 3、是医患间信任、医患关系和谐的基础。 医务人员的艺术就是在于对什么样的人、在什么场合什么时候讲真话、怎样讲真话，而不是如何撒谎。 告知实情的原则： 让病人提前担心； 选择告知最佳

12、时机和环境； 支持病人渡过消极阶段。 根据病人不同疾病情况以及社会心理因素，循序渐进。告知实情针对特定病人，如不治之症；告知实情与知情同意（病人自主权） ；告知实情患者本人意愿与家属意愿；告知实情现有医疗法律的规定（前述） 弗洛依德语 马克思 里根 南希 四、临床保密与隐私的问题 医疗保密通常指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病、隐私等信息的信托行为。 一是病人纯个人隐私。医务人员有绝对的义务，不论有无委托，都应严格保密。 二是病人有关疾病的信息。要保密，但不是绝对、压倒一切的，要考虑保密的范围。患者的隐私权概念 患者的隐私权是指在医疗活动中患者拥有保护自身的隐私部位

13、、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。 保密的范围和限制 （1）给病人自身生命健康带来危险时； （2）给他人的生命健康带来危险时； （3）给社会带来危害时。他人、社会公共安全责任和公众健康利益是为病人保密与否的最高判定标准。 （4）法律需要、医疗和教学以及医学研究需要时。 保密的临床对策 （1）医生主动帮助病人了解医疗保密的范围； （2）开诚布公、实事求是进行解释说明； （3）不随意、不加分析地向病人作出保密的承诺。 医院管理中容易忽略的保密问题（遗传信息、性病艾滋病、床牌、门诊化验单 ） 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未

14、经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。侵权责任法五、临床研究与试验中的病人权利 历史教训 德国纳粹分子灭绝人性的“实验” 日本731部队生物实验 犹太人慢性病医院癌症研究 柳溪医院活肝炎病毒试验 艾滋病药AZT研究规范性文件纽伦堡法典1947 赫尔辛基宣言1964涉及人的生物医学研究的国际伦理准则2002艾滋病预防疫苗研究中的伦理原则 2000评审生物医学研究的伦理委员会工作指南2002 涉及人体的生物医学研究伦理审查办法2007药品临床试验管理规范1999 人体实验原则 1知情同意原则： 2有利无伤原则：坚持“病人利益第一，积累医学知识第二”的原则。 3为医学目的原则：

15、决不能以发展医学为借口而从事背离人性、背离社会的人体实验 4实验对照原则：作为科学原则，实验对照必须做到齐同性、可比性、随机性、足够标本量。2005年5月自然杂志撰文中国临床医学研究的道德严重失控 戒毒手术999脑科医院 人工心脏移植上海东方 骨髓干细胞移植治疗沈阳医学院 基因研究治疗（安徽、象山、海宁）病人/受试者的权利和福利知情同意独立的审查保护病人/受试者的两大支柱六、临床新技术应用的伦理 技术并不可能解决所有的临床医疗问题。 不是所有的新技术都会带来好的结果。 好的医学技术还有一个合理、规范应用的问题。 技术上做得到的事不一定是实际中或在伦理上可以做和应该做的事。ICU作为生命维持的技

16、术 ICU技术运用引起的道德问题主要有： 影响医疗资源的分配；治疗代价与生命质量的矛盾。 用高技术去维持一个无价值或负价值的生命，并要占用令人生畏的巨额的卫生资源，这是有违医学目的一种浪费，是资源的不合理分配。 高新技术伦理问题的核心就在于如何应用这些技术，造福于病人，促进病人的健康。器官移植2003年8月22日，深圳市通过了国内首个器官移植的地方性法规深圳经济特区人体器官捐献移植条例草案；2006年7月1日，我国卫生部制定的人体器官移植技术临床应用管理暂行规定正式实施； 2007年5月1日，我国国务院制定的人体器官移植条例正式实施。 英国王妃戴安娜不幸车祸身亡，她捐献的器官使至少8人受益而获

17、新生，她的勇敢无私行为受到世人的尊敬和爱戴。英国2004.1.7首次公开调查戴安娜死因。中国成人脑死亡判定标准（2002.10）一、先决条件：1.昏迷原因明确；2.排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定：1.深昏迷；2.脑干反射全部消失；3.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备。三、确认判定：1.脑电图呈静电息；2.经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；3.体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少一项阳性。四、脑死亡观察时间：首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。辅助生育技术 (ART)亲子关系的困惑代理母亲的伦理难题生殖细胞与胚胎的问题保密问题 ART的质量控制ART应用的范围限制 200