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文档简介

1、病例讨论风湿免疫科 霍文岗病历介绍：患者孟XX，女性，46岁，农民。主诉：咳嗽胸闷6月，四肢近端无力3月，加重2周。 现病史：患者于2011年9月无明显原因出现咳嗽、胸闷、憋气，无咳痰，双手腕关节疼痛，就诊于“保定市第七医院”，查“肺CT：考虑双肺炎症”，给予“头孢噻肟”抗感染治疗，效果不明显，咳嗽、胸闷、憋气进行性加重。于11月就诊于“河北医大附属医院呼吸科”，查“肺CT示双肺间质纤维化并发炎症”，抗感染治疗4天无效，转入天津医科大学总医院呼吸科，当时情况：四肢肌肉近端肌肉酸痛伴轻度无力，上眼睑、胸前、双手关节伸侧面轻度皮疹，咳嗽咳痰，胸闷、气短，发热。经皮肤活检确诊为“皮肌炎并发肺间质纤维

2、化、肺部感染”。 风湿一科给予“头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，甲基强的松龙40mg 静点 1/日，控制病情”。病情无明显好转出院。出院后病情进行性进展较快，为求进一步治疗而就诊于我科。 入院时情况：四肢近端肌肉酸痛无力，上眼睑、胸前、双手关节伸侧面轻度皮疹，咳嗽咳痰，胸闷、憋气，发热37.5，面部发暗，嘴唇、双手指尖紫绀，不能平卧，行走不能。无双下肢紫癜，无脱发，无口腔溃疡，无关节疼痛。患者自发病以来睡眠差，饮食差，大便小便正常。 风湿一科既往史：既往体健，否认“糖尿病、心脏病、高血压”病史；否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史及外伤史。否认药物食物过敏史。查体：T37.5 P 120次/分

3、R 24次/分 BP120/90mmHg浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽无红肿，扁桃体无肿大。两肺底可闻及撕裂音及湿性罗音。心尖搏动不明显，心律整齐，心率120次/分，可闻及心包摩擦音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无指凹性浮肿。神经系统查体未见异常。 风湿一科1.须做什么检查？2.疾病诊断？血常规尿常规生化全项血沉血气分析三次痰培养+药敏三次血培养+药敏真菌G试验呼吸道病原体普巨细胞病毒EB病毒抗心磷脂抗体24小时尿蛋白定量2011-11-2 2011-11-102011-11-212011-12-22012-1-22012-2-10病情明显好转，但入院第40天，患者出现失音，说不出话。如何考虑？须做什么检查？住院50天（2012-4-26），四肢近端肌肉无力减轻，平路行走可，上楼梯不能，上眼睑、胸前皮疹消失，双手关节伸侧面皮疹减轻，咳嗽无咳痰，活动后胸闷气短减轻，面部发暗，嘴唇、双手指尖紫绀消失，可平卧。仍有声音嘶哑，无双下肢紫癜，病情明显好转出院。 风湿一科2012-4-23复查G试验 风湿一科复查血气分析 风湿一科复查24h尿蛋白定量复查血常规出院后：1、患者自买紫外线消毒灯管坚持紫外线消毒。 2、按时漱口水漱口，会客时戴口罩。 3、参麦开肺散5g 2/日 口服； 参灵扶正胶囊4粒 3/日 口服。 4、静脉用丙种球蛋白 5g

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