病理生理学ppt课件-第十章--淋巴造血系统疾病

1、第十章 淋巴造血系统疾病学习目标1掌握：淋巴样肿瘤和髓样肿瘤的概念；霍奇金淋巴瘤的临床病理特点、病理学改变和组织学分型。2熟悉：非霍奇金淋巴瘤的常见类型及特点。白血病的类型及特点。3了解：淋巴瘤和髓样肿瘤各组织类型的免疫表型和分子遗传学。正常淋巴结结构CD20CD3第一节 淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤-来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，简称淋巴瘤。占全部恶性肿瘤的3%4%，居我国恶性肿瘤发病率第十位和恶性肿瘤致死率第十位。淋巴样肿瘤的分类（一） 霍奇金淋巴瘤（HL） （二） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤 B细胞肿瘤前体B细胞肿瘤 前体B细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟（外周

2、）B细胞肿瘤 B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 脾脏边缘区B细胞淋巴瘤（带绒毛淋巴细胞+/-） 毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（单核样B细胞+/-） 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 纵隔大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/Burkitt 细胞白血病T/NK细胞淋巴瘤前体T细胞肿瘤 前体T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟（外周）T细胞肿瘤T细胞前淋巴细胞白血病T细胞颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病（HTLV1

3、+）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary 综合症间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，皮肤原发非特指外周T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，系统原发霍奇金淋巴瘤（HL）结节性淋巴细胞为主型HL经典HL 结节硬化型 淋巴细胞丰富型 混合细胞型 淋巴细胞减少型一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL） 特 点 常累及淋巴结，颈部为主 儿童和青年人为主 肿瘤细胞（H/R-S）细胞较少，散布于反应性炎细胞之中 肿瘤细胞常为T细胞围绕，形成玫瑰花环 (一)病理变化 常从颈

4、部和锁骨上淋巴结开始相继受累， 淋巴结无痛性进行性肿大，常是首发症状 组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细胞及其变异细胞散布。肿瘤细胞（H/R-S）及特点 经典型（诊断性）R-S细胞-双核、多核瘤巨细胞 镜影细胞双核对称瘤巨细胞（嗜酸性中位大核仁） 霍奇金细胞-单核瘤巨细胞 常见变异细胞 腔隙型R-S细胞，即陷窝（lacunar）细胞 多形性R-S细胞 经典H/R-S细胞：CD30+（80%）、CD15+（70%），Ig基因单克隆性重排(98%)BC,多数不表达BC和TC抗原 L&H型R-S细胞-“爆米花”细胞（popcorn cell） CD20+、E

5、MA+、CD15-、CD30-/+、CD3- 霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤（R-S细胞，干尸细胞）经典霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）经典HLCD30+CD15+经典HLEBER经典HLEBV编码LMP-1结节性淋巴细胞为主型HLL&H型R-S细胞-“爆米花”细胞CD20EMAR-S细胞与周围反应性细胞之间信号传导及相互作用（二）组织学分型经典HL(CHL) 结节硬化型(NSHL) 富于淋巴细胞型(LRHL) 混合细胞型(MCHL) 淋巴细胞减少型(LDHL)结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL） 至少有一个由纤维条带围成的结节 陷窝型H/R-S细胞，典型的R-S细胞少 级75%结节有丰富淋巴及混合细

6、胞、 散在H/R-S细胞 级25%结节有较多H/R-S细胞 占经典HL70% ，男女比=1：1，预后略好于MCHL和LDHL。结节硬化型HL（NSHL）结节硬化型（ NSHL ） 呈结节性或弥漫性，散在H/R-S细胞，背景中大量小淋巴细胞，缺乏嗜酸性和中性粒细胞。 可转变为混合细胞型，40%伴EBV感染。 约占经典HL5%，男性多见，比其他经典HL预后稍好，比NLPHL预后稍差。 富于淋病细胞型（LRHL） 富于淋巴细胞型（LRHL）A：HE染色，B：CD20，C：CD21，D：CD20 在弥漫性或模糊结节的炎性背景中有散在的经典H/R-S细胞，无结节硬化纤维增生。 可转为淋巴减少型LDHL，

7、常伴EBV感染。 约占CHL的20%-25%，男性多见，比NSHL预后差，比LDHL 较好。混合细胞型（MCHL）混合细胞型（MCHL） 富于H/R-S细胞，极少量淋巴细胞。 在CHL中少于5% ，男性多见 与HIV感染有关，具有侵袭性， 预后最差 。 淋巴细胞减少型（LDHL）淋巴细胞减少型（LDHL）结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL） 单克隆B细胞肿瘤，结节性和弥漫性混合增生，散在“爆米花” L&H型R-S细胞。占HL的5%，男性多见较CHL易复发，但预后较好；3%-5%可转化为DLBCL，预后较差。结节性淋巴细胞为主型HL瘤细胞CD20+经典型霍奇金淋巴瘤NSEBV-ISH形态特点

8、R-S 细胞 反应性背景 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型免疫表型 CD15 CD30 + CD20 -/+ CD45, EMA - EBV -/+遗传学特征 无特殊临床特点 发病率呈双峰 淋巴结，比邻 可治愈的CD30CD15MCRS cell结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤EMA形态特点 结节 (& 弥漫) 暴米花样 L&H 细胞 小B 淋巴细胞免疫表型 B cell phenotype CD20, 79, 45+ CD30 -/+ EMA+ EBV -遗传学特征无特殊临床特点 男 女 惰性 转化成弥漫性大B细胞 淋巴瘤CD20暴米花样细胞 二、非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin

9、s lymphoma，NHL）占淋巴瘤80-90% 淋巴结占2/3，结外占1/3结外：消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、 中枢NSNHL分型B细胞肿瘤CD20 、 CD79a阳性T细胞肿瘤CD3， CD45RO阳性NKT细胞肿瘤 CD2 、 CD56阳性淋巴母C性淋巴瘤或急性淋巴母细胞白血病（ALL）或两者共存，多为儿童青少年肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官（肝、脾、淋巴结）周围血“三联征”：WBC总数，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞表达TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）、CD10及 B、T细胞分化抗原，高度侵袭性（一）前体B和T细胞肿瘤前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（二）

10、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）异质性侵袭性NHL,包括中心母C性、B免疫母C性、间变性大BC性，富于TC/组织细胞的BC淋巴瘤、浆母C淋巴瘤等。 相对单一形态的大细胞弥漫浸润 表达CD19、CD20、bc1-2、t（14、18）占20%，老年男性多见，进展迅速，短期死亡弥漫性大B细胞淋巴瘤IBCBCD79CD20B-ana形态特点 大细胞 有核仁 弥漫免疫表型 surface Ig+/- cytoplasmic Ig-/+ CD19, 20, 22, 79a+ CD30-/+ CD5, 10-/+遗传学特征 t(14;18), t(8,14) BCL-6 重排/ 突变临床特点 成人 儿童

11、侵袭性 可治（三）滤泡性淋巴瘤来源于滤泡生发中心的惰性B细胞肿瘤， 欧美25-45%，我国10%，中年人。中心细胞（核沟）、中心母细胞（分叶）形成明显的结节状。 表达CD19、CD20、CD10、bcl-2、t（14、18）腹股沟淋巴结受累最常见，进展缓慢，5年生存率70%。 滤泡性淋巴瘤滤泡型淋巴瘤CD20CD3CD10BCL-2形态特点 生发中心细胞 中心细胞/中心母细胞 滤泡免疫表型 surface Ig+ CD19, 20, 22, 79a+ BCL-2+ CD10+/- Bcl-6 + CD5-遗传学特征 t(14;18) BCL-2 重排临床特点 成人；惰性（四）黏膜相关淋巴组织结

12、外边缘区B细胞淋巴瘤来源于生发中心后的边缘区B细胞的惰性淋巴瘤1病理变化 瘤细胞体积小到中等，核略不规则，核仁不明显，胞质相对丰富、淡染。部分瘤细胞可出现浆细胞样分化。2免疫表型和分子遗传学 表达CD19、CD20、CD79a 和CD21、CD35，不表达CD5、CD10、CD23、CyclinD1，克隆性表达Ig轻链。t（11:18）（q21；q21）是部分MALT淋巴瘤的的特征性遗传学改变。3临床表现 常见于成年人，中位年龄60岁。发病部位以胃肠道最多见，其次为眼附属器、皮肤、甲状腺、肺、涎腺等。患者常伴有慢性炎症、自身免疫性疾病或幽门螺旋杆菌感染。病变可长期局限于原发部位，扩展缓慢，仅在

13、后期才发生系统性播散。（五）慢性淋巴细胞性白血病/小细胞淋巴瘤(CLL/SLL)成熟B细胞来源的惰性肿瘤 成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结) 周围血像：WBC（30-100）109/L表达B细胞抗原CD19、CD20、CD5（T），12号染色体三体，13q、11q缺失50岁以上多见，男：女=2：1 ，中位生存期6年，进展慢B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤形态特点 小淋巴细胞 增殖中心（区）免疫表型 surface IgMD weak CD19, 20, 79a + CD5+ CD23+ CD10, CycD1-遗传学特征 trisomy 12 13q in 25% 克

14、隆性 IgH IgL 50 % 自体突变临床特点 常有白血病 成人 惰性CD23CD5 （六）结外NK/T细胞淋巴瘤细胞毒性T或NK细胞来源的侵袭性肿瘤，好发于鼻腔故称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。发生在中线面部以外的部位，称为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤。2/3发生于中线面部，1/3发生于皮肤、胃肠道、附睾、脑和脾等 。我国常见，占NHL的15%，与 EB病毒相关肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布，形态多样，瘤细胞有噬血管性即血管中心性浸润，伴有血管破坏和凝固性坏死，有多种炎细胞浸润。表达CD2、 CD56 、胞质型CD3 鼻NK/T细胞淋巴瘤结外 NK/T 细胞淋巴瘤, 鼻型CD56形态特点 细胞多形

15、性 血管壁浸润 血管破坏免疫表型 CD2+ CD56+ CD3-/+ CD5, 7, 4, 8 +/- EBV+遗传学特点 无特殊临床特点 儿童 & 成人 远东 结外 皮肤, 鼻腔, 上颚 临床过程变化大CD2（七）蕈样霉菌病/ Sezary 综合症形态特点 中小细胞 脑回状核 嗜表皮 斑片, 斑块, 瘤块免疫表型 CD2, 3, 4, 5 + CD7, 8, 25 -遗传学特征 无特殊临床特点 成人 皮肤 血液 或 淋巴结 惰性第二节 髓样肿瘤 来源于骨髓多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，形成粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。 因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，常累及淋巴结、脾和肝但

16、较轻，并伴髓外造血。髓样肿瘤主要有六大类： 骨髓增生性肿瘤 髓样和淋巴样肿瘤 骨髓异常增生/骨髓增生性肿瘤 骨髓异常增生综合征 急性髓性白血病及其相关前体细胞肿瘤 急性未定系列白血病 一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤。成人多见，15-39岁为发病高峰。 骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞）阶段。一、 急性髓性白血病 （acute myelogenous leukemia，AML）FAB分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型 M0 急性粒细胞白血病 未分化型 2%-3% M1 急性粒细胞白血病 最少分化型 20% M2 急性粒细胞

17、白血病 成熟型 30%-40% M3 急性早幼粒细胞白血病 5%-10% M4 急性粒单核细胞白血病 15%-20% M5 急性单核细胞白血病 10% M6 红白血病 5% M7 急性巨核细胞白血病 1%病变及临床特点原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。 肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内、在脾脏红髓内、在肝脏窦内，可见浸润皮肤和牙齿现象 外周血中白细胞总数升高，可见大量原始粒细胞。临床表现：多发性皮肤、粘膜出血，贫血，乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛 。 诊断标准：骨髓中原始粒细胞数量20%。白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检。死因：多器官功能衰竭，继发感染及各种并发症。治疗：化疗约60%患者可完全缓解，15%-30%病例可达5年无病生存期，骨髓移植唯一根治方法。急性髓性白血病 二、慢性髓性白血病（CML）骨髓有核细胞增生活跃，可见各阶段粒细胞，以分叶核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少。外周血白