心电图诊断基础和临床

1、心电图诊断基础和临床 心律失常概述-定义与分类心肌电生理心律失常-激动起源异常 窦性心律失常 过早搏动 心动过速 扑动 颤动 心律失常概述 心律失常定义： 心脏激动的起源或/和传导异常。 窦房结（激动起源） 心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室（一）激动起源异常 1、窦性心律失常 : 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性静止 2、异位心律失常 主动性：过早搏动 心动过速 扑动 颤动 被动性：逸搏 逸搏心律 （二）激动传导异常 1、传导阻滞： 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞。 2、传导途径异常：预激综合征 (三)激动起源、传导均有异常 心律失常分类心肌电生理

2、特性（一）自律性：指心肌在没有外来刺激的条件下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位4位相时能自动缓慢除极。2、心脏各部位自律性高低窦房结： 60100次/min房室交界区：4060次/min希氏束以下：2540次/min正常起搏点潜在起搏点-被动性异位心律异位起搏点-主动性异位心律0+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期有效不应期（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。1 绝对不应期和有效不应期2 相对不应期-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期3 易颤期4 超常期-90mV 超常期绝对不应期：

3、从除极相开始到复极达-55mV，这一期间内，无论给予多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期。从-55mV复极到-60mV这段时间内，给予刺激有足够强度可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不能爆发动作电位。有效不应期: 从除极开始至复极达-60mV不能产生动作电位的时期，称为有效不应期。 相对不应期：有效不应期后从复极-60mV到-80mV的时期，用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。 故称为相对不应期。 超常期：相对不应期后从复极的-80mV到-90mV的时期。用低于正常阈值的刺激，就可引起动作电位爆发，表明心肌的兴奋性超过

4、正常，称为超常期。 心室易颤期： R on T 现象。心房易颤期：（三）传导性一处心肌激动时能自动地向四周扩布.不同部位心肌的传导速度：心房肌：8001000mm/s房室结：20-200mm/s蒲氏纤维：4000mm/s心室肌：400mm/s正常传导途径窦房结结间束房室结左、右束支房室束蒲氏纤维传导功能异常的几种表现传导延迟： 激动通过心肌某区域的时间延长。完全性传导阻滞： 激动不能通过心肌某区域隐匿性传导：激动可穿入心肌某区域，但止于该区域内，不能穿出。（只能间接分析诊断）单向阻滞： 激动在折返环内只能单方向传导。折返激动： 激动由某处循一条路传出，又循另一条路折 回原处，使该处再一次激动。

5、心律失常 -激动起源异常（一）正常窦性心律 1、符合窦性心律条件： 每个QRS波前都有相关P波 P波在、aVF、V4V6直立，aVR倒置 2、同一导联PP间距相差s。 3、心率：60100次/min。 （二）窦性心律失常1、窦性心动过速 （1）符合窦性心律条件;（2）心率100次/min2、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件,（2）心率60次/min3、窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-Ps 4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系5、病态窦房结综合征( sick s

6、inus syndrome, SSS )窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤： ECG表现： 持续而严重的窦性心动过缓(HR50次/分)； 窦性停搏，窦房阻滞； 慢-快综合征； 双结病变。 临床症状： 重要器官供血不足。 主动性：期前收缩 心动过速 扑动 颤动 被动性：逸搏 逸搏心律异位心律失常（一）期前收缩起源部位: 房性 房室交界性 室性早搏数目多少: 偶发早搏：5次/min(常规心电图 或听诊)或30次/h(24小时动态心电图) 频发早搏：5次/min或30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上1、室性早搏(premature

7、 ventricular complex, PVC)（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRSs（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全联律间期代偿间歇联律间期：异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。代偿间歇：一次早搏之后，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。代偿间歇是否完全的判断代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期代偿间歇完全不完全实质是 是否引起了窦房结节律重整！PVC完全代偿间歇形成机理PVC 大多不能逆传至心房,窦房结节律未重整;或PVC逆传心房,在窦房结附近与窦性激动发生干扰，减少一次窦性下

8、传，但窦房结节律未重整, 仍按原周期发放激动。S单源、多源性 PVC单源性 PVC： 起源于同一个起搏点； 形态、联律间距相同。多源性 PVC： 同一导联，2种以上形态，联律间距不等。 PVC 二联律（ bigeminy ） 二联律ECG： PVC与窦性 搏动交替出现。 PVC也可形成： 三联律（trigeminy )插入性PVC ： 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。trigeminy2、房性早搏 (premature atrial complex, PAC) （1）提前出现P波,其形态与窦性P波不同; （2）P-Rs; （3）P波后QRS波群呈室上型; （4）代偿间歇不完全0.68s

9、0.48s0.80s1.28sPAC 不完全代偿间歇产生机制PAC 逆传，侵入了窦房结，窦房结提前激动，节律重整, 然后按原周期发放激动3、房室交界性早搏(premature junctional complex, PJC)提前出现的QRS波群呈室上型；逆行P波（I、II、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P-R0.12s）, 也可出现在QRS波之后 (R-P0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。早搏的鉴别诊断房性早搏交界早搏室性早搏P波P，形态异于窦PP，可前可后,多倒置其前多无相关P波PR间期正常，延长（干扰）P-R0.12sR-P0.20sQRS波群室上性室

10、上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全（二）阵发性心动过速 是一种阵发性、快速的异位心律失常. 根据异位冲动起源部位不同可分为：房性 房室交界性 室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速。 1、阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点：突发、突止， 节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形, 常无器质性心脏病。 （1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）QRS呈室上型,心律绝对整齐(同导联RR间距相差秒)；（3）频率160220次/min 。男性，19岁，发作性心悸9年，诊断为“心律失常，阵发性室上型心动过速（PSVT）”。常规体检、生化

11、、胸片、超声心动图均无异常。 阵发性室上性心动过速常见类型常见两种类型： 房室折返性心动过速（AVRT），源于预激旁路。 房室结折返性心动过速（AVNRT），源于房室结双径路。 房性心动过速： 包括房性自律性和房内折返性。 常见伴发于器质性心脏病。房室结折返性心动过速( AVNRT )快径路慢径路发生机制： 房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。折返环房室折返性心动过速( AVRT )发生机制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。心房 传导系统 房室旁路 心室顺向型AVRT逆向型AVRT 2、室性心动过速（VT）

12、（1）连续3个或3个以上的室性早搏； （2）频率150200次/min； （3）心律可略有不齐； （4）房室分离， P波频率慢于QRS频率，可有心室夺获或室性融合波。尖端扭转型室性心动过速(torsade de pointes, TDP)心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 2. 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等 （三）扑动与颤动 是较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为:心房扑动 心房颤

13、动 心室扑动 心室颤动 电生理基础：心肌兴奋性增高，不应期 缩短，传导障碍，行成环形激动及多发微折返心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动1、心房扑动（AFL） 1).P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）；2).心房率250350次/min；3).QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐；4).T波在多数导联不能明视。心房颤动一 、形成机理二、房颤时，心房失去协调收缩，易形成附壁血栓 2、心房颤动（AF）P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f 波）心房率为350600次/minQRS波群多呈室上性,心室律绝对不整齐T波在多数导联不能明视心室扑动一、形成机理： 心室肌产生环形激动 二、条件： 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期3、心室扑动(ventricular flutter)是心室肌内形成环行激