心血管评估和诊断

1、心血管评估和诊断视：心前区外形，心尖搏动触：心尖搏动，震颤听：心率、心律、心音、奔马律、杂音重点难点听：心音、奔马律、杂音环境要求： 安静、温暖,光线最好源于左侧。被评估者的准备: 卧位或坐位,充分暴露胸部。评估内容及顺序： 视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。 触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。 叩：心浊音界。 听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。心脏评估1. 视 诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动心前区隆起与凹陷1心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症肺动脉

2、瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区扁平，见于：扁平胸鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷2心尖搏动概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内搏动范围为心尖搏动 生理变化：矮胖向外上方移位瘦长向下移位左侧卧位左移23cm右侧卧位右移。心尖搏动 心脏疾病：左心室增大左下移位；右心室增大向左移位；心尖搏动 2.胸部疾病：胸腔积液或气胸移向健侧肺不张或胸膜粘连移向患侧3.腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大肿瘤向上移位 4.其他部位异常搏动心尖搏动心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左

3、室肥大心尖搏动心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动2. 触 诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动触诊内容心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感震 颤是器质性心血管病

4、的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚3.叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊叩诊心脏的绝对浊音界和相对浊音界叩诊右（cm）肋间左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界叩诊心浊音界改变心脏移位横膈

5、位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心脏本身因素心脏本身因素1左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身因素2靴形心4梨形心3普

6、大心5心包积液注意： 对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位。二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。4.心脏听诊 听诊内容： 心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。听诊-听诊区听诊顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区4.心脏听诊听诊-心率正常成人心率: 60100次min窦性心动过速：成人100；婴幼儿150bpm窦性心动过缓：心率60次min听诊-心律窦性心律不齐早搏：期前收缩：在规则心律基础上提前出现的心脏搏动随后常有一个较长的间歇。二联律、三联律心房颤动：听诊特点：心律不规则心音强

7、弱不等脉搏短绌听诊-心音心音有四个通常只能听到S1、S2儿童和青少年可听到S3S4听到多数为病理性第一心音:二、三尖瓣关闭引起心室收缩期的开始第二心音：主、肺动脉瓣关闭产生心室舒张期的开始听诊-心音第一心音与第二心音的比较区别点 第一心音 第二心音最响部位 心尖部 心底部音调 较低 较高强度 较强 较弱持续时间 较长，0.1s 较短，0.08s与心尖搏动的关系 同时出现 在其后出现听诊-心音第三心音出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期)距第二心音之后，血流冲击室壁振动产生第四心音心房收缩听诊心音的改变及其临床意义 心音强度改变：S1变化：心肌收缩力舒张期回心血量S2变化：动脉压：A2P2听诊心

8、音的改变及其临床意义 额外心音 奔马律在S2之后出现的额外心音，当心率增加时，与原有的S1 、 S2构成类似马奔跑时的蹄声心肌严重损害的体征。 开瓣音 -二尖瓣狭窄 心包叩击音-缩窄性心包炎 人工瓣膜音：听诊心脏杂音 心音与额外心音之外持续时间较长的音 杂音听诊要点杂音听诊要点部位：时期：收缩期/ 舒张期/连续性/双期杂音舒张期和连续性杂音是器质性的 性质：传导：强度：体位、呼吸、运动对杂音的影响有震颤必有杂音；必有器质性心脏病杂音强度分级 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到 无 2 轻度 较易听到，杂音柔和 无 3 中度 明显的杂音，较响亮 可能有 4

9、 响亮 杂音响亮 有 5 很响 杂音很强，向周围及背部传导 明显 6 最响 杂音极响、震耳，听诊器稍离开胸壁也能听到 强烈返回2级以下的收缩期杂音为功能性 3/6级以上杂音多为器质性心脏病杂音的临床意义 生理性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点 生理性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区或心尖区 不定 性质 柔和，吹风样 粗糙，风吹样，常呈高调 持续时间 短促 较长，多为全收缩期 强度 26级 36级 震颤 无 常伴有震颤 传导 局限 沿血流方向传导较远 心脏大小 正常 有心房或心室增大收缩期杂音二尖瓣区：功能性杂音26级以下相对性杂音：器质性杂音二尖瓣关闭不全粗糙，吹风样，高

10、调、响亮，36级以上，时限长，可全收缩期向左腋下传导。收缩期杂音主动脉瓣区：主动脉瓣狭粗糙，喷射样，向颈部传导常伴震颤 肺动脉瓣区：功能性多见肺动脉高压肺动脉瓣相对关闭不全。器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，36级以上常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱 收缩期杂音胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。舒张期杂音 二尖瓣区：器质性：二尖瓣狭窄；相对性主动脉瓣关闭不全时，称Austin Flint杂音 主动脉瓣区:关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。肺动脉瓣区：相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。

11、异常脉搏的特点与临床意义缓脉60次/分颅内压增高、病综合症、甲低等速脉100次/分甲亢、心肌炎、发热、心衰早期水冲脉起落急促有力脉压差增大致脉压6.7kpa交替脉强弱交替心室肌肉严重受损奇脉吸气时P明显减弱或消失见于左室排血量减少所致绌脉脉率低于心率心输出量减少血压正常Bp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血压140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血压BP40mmHg(5.3kpa)脉压减少脉压30mmHg (4.0kpa)周围血管征、肝颈静脉回流征周围血管征：定义枪击音Duroziez杂音毛细血管搏动征水冲脉肝颈静脉回流征方法意义：心

12、源性肝肿大右心衰、心包积液、心包炎1.有关期前收缩正确的是 A.心音提前出现，其后有一较长间歇 B.提前出现的那次心跳第一心音增强C.提前出现的那次心跳的第二心音减弱D.期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称二联律 E.以上都是2.有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确 A.最响部位 B.时期和性质 C强度和传导方向 D.杂音与体位、运动、呼吸的关系E杂音的发生机制一、单 选 题达标测试EE3.男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外处，呈抬举感，提示 A. 左心室扩大 B左心室肥大 C右心室肥大 D. 左心房扩大 E.心包积液4.女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形

13、，应考虑为 A.主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄 C.心包积液 D.高血压性心脏病 E二尖瓣关闭不全一、单 选 题BB5女，31岁，心慌、气短3年，加重1周，查体：P 85次min，心界向两侧扩大，心率126次min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和56级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为 A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄并关闭不全 D.主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损6脉搏短绌提示 A.主动脉瓣关闭不全 B.心房颤动 C.左心室衰竭 D.心包填塞 E.多发性大动脉炎达标测试一、单 选 题CB女，16岁。心悸1月余，既往无类似病史。查体：

14、脉率98次min，心率120次min。7此种脉率少于心率现象称A. 水冲脉 B交替脉 C脱落脉 D奇脉 E绌脉8给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不齐，心音强弱不等，考虑为 A. 过早搏动 B心房颤动 C度房室传导阻滞 D缓脉 E休克达标测试一、单 选 题BE9此病人最可能患 A.风心病二尖瓣狭窄B.甲状腺功能亢进C冠心病 D.先天性心脏病 E心脏神经官能症10最可能出现的心脏杂音表现是A心尖部收缩期吹风样杂音B胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音C胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音D心尖部舒张期隆隆样杂音 E以上都不可能达标测试一、单 选 题AD154肝一颈静脉回流征阳性提示

15、A肝硬化 B右心衰竭 C左心衰竭 D慢性肝炎 E急性肝炎 155某病人心前区较饱满。查体：有奇脉，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。应考虑为 A先天性心脏病 B右心功能不全 C左心功能不全 D心包积液 E纵隔肿瘤 156男性，60岁，双下肢水肿、肝大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，应考虑 A心肌炎 B慢性肝炎 C慢性肾炎 D左心功能不全 E右心功能不全BDE达标测试 158正常心尖搏动位于 A左锁骨中线第4肋间内侧0.51cm B左锁骨中线第5肋间内侧0.51cm C左锁骨中线第4肋间外侧0.51cm D左锁骨中线第5肋间外侧0.51cm E左锁骨中线第4肋间隙处 159心尖搏动最强点为哪个瓣

16、膜听诊区 A主动脉瓣第一听诊区 B二尖瓣听诊区 C主动脉瓣第二听诊区 D肺动脉瓣听诊区 E三尖瓣听诊区 BB达标测试(160-162题共用备选答案) A左锁骨中线内侧第5肋间隙处 B胸骨右缘第2肋间处 C胸骨左缘第3、4肋间处 D胸骨左缘第2肋间处 E胸骨下缘近剑突处160二尖瓣听诊区位于 161主动脉瓣第二听诊区位于 162主动脉瓣第一听诊区位于 ABC达标测试163左心衰竭的重要体征是A交替脉 B奇脉 C脉搏短绌 D水冲脉 E缓脉164体检某病人，心率92次min，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是A心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音AD达标测试165心脏听诊闻及每两个正常心脏搏动出现一次过早搏动，称为A二联律 B三联律 C二音律 D奔马律 E偶发期前收缩166听诊心律绝对规则的是A房性期前收缩 B室性期前收缩 C室上性心动过速 D心房扑动 E心房颤动167患者心尖部听诊第一心音减弱，舒张期奔马律，考虑为A心肌炎 B高热 C心室肥大 D甲状腺功能亢进 E二尖瓣狭窄BCA