脑器质性精神障碍和临床护理

1、脑器质性精神障碍和临床护理脑器质性精神障碍的定义 一组由中枢神经系统的直接病理损害所导致的精神障碍。这些损害包括变性疾病、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等情况。其中最常见的病因为脑血管病、脑病变性所致。发病原因 所有能导致中枢神经系统发生病理或病理生理变化的原因均可作为脑器质性精神障碍的病因。常见的病因有颅内感染、外伤、脑血管意外、颅内肿瘤、脑变性疾病、代谢障碍、内分泌障碍、中毒、缺氧等。发病机制 上述病因作用于中枢神经系统，使中枢神经系统发生以下变化： 1）病变直接破坏（作用于）脑组织，使脑组织发生变性、坏死、功能丧失； 2）使脑组织供血供氧障碍，进而发生功能变化； 3）作用

2、于神经递质或受体，使神经功能失调； 4）神经元的电兴奋性发生变化进而出现脑功能失调； 5）有不少病变发病机制不明了。发病特点个体素质倾向:精神症状表现与人格素质倾向有明显关系 年龄因素:因病因在不同年龄阶段可导致不同的精神综合症 -儿童及青少年的脑损害：多见谵妄或遗忘-错乱状态 ; 4060岁患者的脑损害：常见人格改变及遗忘综合症、痴呆症状群。脑气质性精神障碍的分类 根据病情的缓急可为： 1）急性脑器质性综合征 ：起病多急骤，病情发展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，突出表现为谵妄和意识障碍，病变往往是可逆性的。 2）慢性脑器质性综合征：起病多缓慢，病情发展较慢，有逐渐加重趋势，病程

3、多持久，预后较差，突出表现为遗忘、智力障碍及虚构。病变常不可逆。临床表现（一）谵妄状态（二）痴呆状态（三）遗忘症（四）脑衰弱综合征 （一）谵妄状态 是一组意识内容改变和广泛认识功能障碍为特征的急性全面精神障碍。多继发于各种急性中毒、感染和躯体疾病。常见急性起病，病程短暂，病变发展迅速，故又称急性脑综合征。 谵妄的最初症状，可以从病人的一些非特异性症状表现出来，如焦急、抑郁、易激动、注意集中困难、健忘、恶梦或言语散漫。有时首先出现自言自语，象是在与人对话。 谵妄的诊断要点: 注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个必要的条件：（1）注意不能持久集中，以致话题不能说完，不能持续做一个工作或简单的计算困

4、难；（2）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆不良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或年份不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时，是谵妄的征象；（3）定向不良是由于注意不集中及新近记忆障碍所致。（二）痴呆状态 以大脑认知功能的全面受损，缓慢出现全面智能障碍为主要临床特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等能力减退和人格改变，而无意识障碍。因多见于起病缓慢、病程较长的慢性脑部病变，故又称为慢性脑综全征。起病大多缓慢，常以神经衰退综合征的表现开始，伴近期记忆减退，注意力不易持久集中，思考变得困难，工作能力减退，兴趣减少，情绪显得不如以前热情，患者的认识能力在数月或数年中逐渐下降，性格也逐渐发生改变，进

5、取性和主动性均减退，并有情绪不稳，易发脾气或多疑。以及推理、判断、自知力以及高级情感活动如差耻感、道德感等的受损。 痴呆诊断要点：（1）记忆不良，尤其近记忆障碍显著；（2）以往获得的知识减退，以致影响社交活动和工作能力。检查时可发现计算与理解困难，抽象思维障碍，例如对同类的两种事物（如猫和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。（三）遗忘症 是一种选择性的认知功能障碍。患者意识清楚，智力相对良好，突出的临床表现为严重的近记忆障碍和言谈虚构倾向，常伴有时间定向障碍。患者具有易暗示性，如给新的提示，可引出新的虚构内容。有人曾认为是慢性酒中毒的特征性症状，现发现还可见于脑外伤、一氧化碳中毒、血管性病变、脑及

6、第脑室肿瘤等。 （四）脑衰弱综合征 由于大脑认知功能的全面受损，导致病人出现以智能减退为主要特征的一组临床征象，包括记忆、思维、判断、理解、计算等功能的全面减退，可伴有人格障碍。可出现幻觉、妄想、情绪不稳、行为幼稚、人格改变等。晚期病人思维贫乏、情感淡漠、行为刻板或语言重复、哭笑无常，甚至生活不能自理。常见脑器质性疾病所致的精神障碍阿尔茨海默（Alzheimer)病 脑血管疾病所致的精神障碍 帕金森病所致的精神障碍 癫痫所致的精神障碍（一）阿尔茨海默病即老年痴呆症，是一种常见的老年心理疾病。是指那种由于老年性脑萎缩所致的进行性脑器质性痴呆。 老年性痴呆临床表现 老年性痴呆发病于60岁以上，早期

7、多表现为敏感多疑，狭隘自私，主观固执，注意力不集中，有时性格暴躁，情绪不稳，也有的行为幼稚，好似顽童。渐渐生活懒散，不爱整洁，不修边幅，食欲减退或饮食无度，睡眠倒错。以后逐步出现明显的智能减退，记忆障碍，其中最明显的为近事遗忘，后对远事亦遗忘，严重时忘记了自己的姓名、住址，不认自己的子女。逐渐定向力、理解力、判断力均发生障碍。情绪迟钝或易激惹，缺乏羞耻感。少数患者出现兴奋，或有片断的妄想与幻觉。妄想多为被害、自责、疑病或夸大妄想。随着痴呆进一步发展，幻觉妄想消失，生活不能自理，大小便失去控制，多死于继发性感染(褥疮、肺炎)和衰竭。 治疗原则 1.智能损害（痴呆）治疗原则 （1）目前大部分智能损

8、害病人无法根治， 只 能延缓病情进展，减轻病症和心理社会性不良后果，并减少伴发疾病的患病率及死亡率。 （2）应加强对智能损害的心理社会影响的了解和调整。识别疾病的促发因素，提倡早期发现、早期治疗。应用恰当的药物治疗、心理治疗、心理社会康复训练等。（3）确定药物及其他治疗，制定全程的综合性治疗计划，并根据病情不断调整综合性的治疗、护理。一般治疗：注意饮食、营养、水电解质平衡，鼓励病人适当活动和锻炼，预防感染，尤其肺和尿道感染。对症治疗：正确应用益智药与脑代谢改善药，镇静安眠药以苯二氮卓类较好；精神病性症状（如幻觉、妄想等）可用抗精神病药系统治疗；必须兼顾其他躯体疾病，如高血压病、高血脂症、糖尿病

9、等。（4）努力取得病人及其家属的配合，增强执行治疗计划的依从性，并最大程度地改善病人的社会功能和生活质量。（二）脑血管病所致精神障碍 是指由于脑血管病变（包括出血性和缺血性）造成组织血流供应不正常所致的精神障碍。一般进展缓慢，常因卒中引起急性加剧，病程波动，临床表现多种多样,但最终常发展为痴呆,城乡患病率之比约为3：1。 （一）高血压病所致的精神障碍：我国成人中高血压病患病率为310%，平均7.8%。动脉压的持续升高，细小动脉痉挛和硬化导致脑供血不足或缺血，产生一过性或持续性的神经精神障碍。由于脑血管的功能性或器质性改变，使短暂的和持久的精神障碍交织在一起，增加了精神症状的复杂性，个体易感性心

10、理社会因素也与精神障碍的发生有关。 临床表现高血压病的初期可没有任何自觉症状。部分患者出现类似神经衰弱的临床表现，由于过份关注自己的病情或对卒中发作的恐惧，而表现出焦虑不安、忧虑、疑病观念或死亡恐怖。当血压急剧增高出现高血压危象或者高血压脑病时，出现的意识障碍以朦胧状态、谵妄状态或精神错乱状态为多见，伴有恐怖性幻觉、片断的妄想，定向力不良，思维不连贯及精神运动兴奋、冲动、自伤、 伤人等行为。 某些患者不产生意识障碍，而表现为幻觉妄想状态，幻觉与妄想内容常相互联系， 妄想缺乏系统性，虽然对症状缺乏批判能力，但与环境接触良好。精神症状的出现往往可使原有的高血压病加重，如果意识障碍持续存在或不断加重

11、时，预后不良。 （二）多发梗塞性痴呆：以往称脑动脉硬化性精神病或动脉硬化痴呆，近年又称血管性痴呆，欧美报告约占老年期痴呆的10%，日本学者认为6070%的老年期痴呆系属于血管性痴呆，发病年龄在5065岁，男性略多于女性。 临床表现 多数患者有高血压病的脑血管意外发作史。多起病缓慢。早期表现为头痛，头晕、耳鸣、睡眠障碍、注意力不集中、易疲劳等类似神经衰弱症状。无故烦躁、易激惹、苦闷、忧虑等。随后出现近记忆障碍，尤以人名及数字的记忆缺损为著。有急性缺血发作或数次短暂缺血发作之后可出现意识朦胧、谵妄或错乱状态，智力减退，行为紊乱，以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被窃等妄想，偶伴有幻觉。在疾病晚期、痴呆严

12、重时可出现人格改变，患者变得自私、挥霍、懒散，甚至出现违纪行为等。 治疗原则 早期诊断和早期治疗有重要意义。 （1）在治疗高血压和动脉硬化的基础上，及时诊治各种形式的脑缺血发作，对于本病的防治具有重要意义。 （2）改善精神症状：对脑衰弱综合征可参考神经衰弱的治疗。对兴奋躁动、幻觉、妄想常选用抗精神药物治疗；抑郁明显时首选三环类抗抑郁药；意识障碍时应给与促神经细胞代谢药；痴呆者除用镇静药和改善脑代谢药物外，可试用高压氧治疗与抗凝治疗。(三)帕金森病所致精神障碍帕金森病原因不明,它是一种以运动减少、肌肉强直、震颤及姿势障碍等为主的慢性变性疾病，重者可发生智能损害临床表现（）精神症状较常见，例如意识

13、障碍综合征，抑郁综合征，如情绪低落、焦虑、严重时可自杀，以女性病人较多见；幻觉妄想综合征，以幻听、被害和疑病妄想较多见（）神经症状体征：以运动减少、肌肉强直 、静止性震颤及姿势障碍为主的锥体外系综合征，如流涎、皮脂溢出、言语障碍等（）病程持续进展，可导致全面痴呆、社会功能损害，最后因躯体疾病或感染死亡治疗原则（）抗胆碱能药物，如安坦、苯甲托品、东莨菪碱等或者用甲苯乙胺，其对肌肉强直疗效较好（）促多胺释放剂，如金刚烷胺，可与抗胆碱能药并用（）多巴类药物，如左旋多巴或卡比多巴等（）精神药物：可用抗抑郁药，抗精神病药，但应注意锥体外系副反应（）外科治疗：如脑立体定向手术治疗（四）癫痫所致精神障碍癫痫

14、是由于脑部神经元过度放电而引起的一过性反复发作的临床综合征其特点是疾病呈发作性、短暂性、重复性、刻板性临床表现癫痫性精神障碍表现形式多样，大致分为急性发作性和慢性持续性精神障碍两种。前者可发生在癫痫发作前、发作时、发作后，主要表现为一定时间内的感觉、知觉、思维障碍，和精神运动性发作，也可表现为情绪恶劣及短暂精神分裂样发作。发作有突然性、短暂性、反复性的特点。后者表现为分裂样障碍、人格改变或智能损害.治疗原则.精神运动性发作，首选卡马西平，也可用苯妥英钠、苯巴比妥，氯硝安定。2.朦胧状态伴冲动，可选用地西泮 10-20mg静脉缓注，氯硝安定或苯巴比妥肌注，也可用氟哌啶醇肌注，每日12次。3.对发

15、作间歇期具有精神分裂样症状者给予适当精神药物治疗。注意选择致癫痫作用弱的药物，氯氮平诱发癫痫作用最强，应避免使用。4.当病人处于兴奋状态时，可给予安定、氯硝安定、氟哌啶醇控制兴奋。4.当病人处于兴奋状态时，可给予安定、氯硝安定、氟哌啶醇控制兴奋。5.伴抑郁者选用抗抑郁剂治疗，阿米替林、丙米嗪可降低抽搐阈值，应慎用。卡马西平可稳定情绪，亦对病理性心境恶劣有帮助。6.伴发焦虑者可加用抗焦虑药。7.对某些药物治疗无效，且有明显攻击行为者，可考虑外科手术治疗。 脑器质性精神障碍的护理 一 护理评估（一) 对意识障碍、注意力不集中、痴呆或智能障碍、情感淡漠，以及兴奋不合作的病人；或躯体情况处于危重状态的

16、病人。重点采用观察和身体检查方法，辅以和家属询问，重点评估：A 病人外貌、病人卫生及生活自理情况；B 病人体位及步态；C 意识清晰程度或处于意识障碍的哪一阶段；D 病人感觉和知觉情况，以及有无错觉、幻觉;E 皮肤颜色、弹性，存在或潜在的破溃情 况;F 有无作呕反射或呕吐；G 既往饮食习惯及目前进食情况；H 有无尿潴留，肠鸣音减弱或腹胀情况；I 语言、非语言理解和表达能力，是否具 有与人交往沟通能力；J 记忆、分析、判断及计算能力，有无妄 想等；且有无情绪抑郁或焦虑等；K 人格改变表现等。（二） 慢性脑病综合征 意识清晰，病情较轻或好转、恢复期且合作的病人，除上述评估外，还可与病人交谈，从病人主

17、诉中了解病情和病人的需求。掌握病人的全面健康情况。二 护理诊断（一）有受伤的危险与知觉障碍、抽 搐、突然意识丧失有关。（二）清理呼吸道无效与喉部痉挛、癫 痫持续状态有关（三）躯体活动障碍与偏瘫有关（四）生活自理能力下降或丧失与活动 能力下降、感觉迟钝有关 （五）冲动伤人、毁物的危险 与幻听、 幻视有关（六）言语沟通障碍与失语有关（七）排便异常与活动量少，长期卧 床有关（八）睡眠形态紊乱与疼痛、环境、 及疾病有关三 护理目标根据病人病情设立不同的护理目标,如病人身上不发生受伤,病人躯体受伤的危险减少.在住院期间保持清洁,在协助下参与力所能及的自我料理,减少并发症,使病人维持最佳的功能状态等.四护

18、理措施(一) 安全护理 对各类意识障碍病人及时做出正确判断，制定相应的护理计划。主要包括基础护理内容： （1）针对病人意识障碍的原因，如缺氧、失血、疼痛、高热、药物副作用等采取相应的护理措施； （2）应设法使病人消除烦恼，稳定情绪，或帮助病人尽快适应环境，防止病情加重。 （3）因刺激强烈可使病人大脑皮质产生异常 兴奋， 导致病人出现谵妄状态，特别是老年人容易发生。一般情况下要设专人陪护，防止出现意外。 （4）病人不宜单独行动，必要时可加床挡或短时间保护性约束病人于 床上.(二)生活自理能力丧失的护理注意力不集中、记忆力减退、生活自理能力降低、智能障碍，以及因此出现的各种异常行为表现，在脑器质性精神障碍人中常见。痴呆状态病人常有轻、中、重度生活自理困难，应根据具体情况分别进行指导、协助或完全代替料理。 （1）要重视对病人存在的自理能力的功能训练，如进食、洗漱、穿脱衣服、入厕、洗衣等，应先易后难，耐心解释和示教，并尊重病人人格和生活习惯，满