医学--graves眼病的诊治进展ppt课件

1、Graves眼病的诊断和治疗 Graves眼病GO的命名Graves眼病或眼眶病GO甲状腺相关眼病或眼眶病TAO Thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy甲状腺眼病 thyroid eye disease过去称浸润性突眼Graves眼病与甲状腺功能甲状腺功能正常少数以后出现甲功异常，占5-10%甲状腺功能亢进约60%左右甲状腺功能低下5-10%Graves眼病在Graves病中的发病率% Gravs病患者3-5%TAO发病率-年龄与性别关系Graves病女：男 2.57 : 1常用4：1 年龄 20岁40岁多见TAO女：男 1.82.5：

2、1男性患者倾向年龄大和病情严重年龄：4050岁多见 GO发生开展的危险要素Graves眼病内源性要素外源性要素基因性别年龄吸烟甲亢/甲减放射线碘GO的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说 细胞免疫途径识别分泌释放刺激转化？吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成危 险 因 素性别 TAO好发于女性，但男性更能进展到严重形状治疗方案 放射碘治疗会加重TAO的程度TSHR抗体程度 严重性及活动性与抗体程度有关遗传、药物、逐渐增长的年龄及压力眼球运动妨碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩Graves眼病的诊断是不是 1997年美国甲状腺学会ATA的Graves眼病分级规范能否活动 202

3、1年GO欧洲研讨组EUGOGO提出的判别GO活动的评分方法clinical activity score,CAS严重程度 2021年EUGOGO提出GO病情严重度评价规范 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分

4、级规范ATANO SPECS 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级规范ATANO SPECSGraves眼病的体征与病症患者 (%)体征眼睑挛缩91突眼62眼外肌功能障碍43视神经损伤 6症状眼痛30流泪2

5、3复视19畏光18视力模糊 8视力下降 2GO？ Yes or No 需到达3级以上可以诊断为GO NO SPECT 不是一切的GO 病程都是 由0级向6级顺序典型开展 X评价GO活动性的目的CAS病程超声检查：提示炎症或纤维化MRI: T2信号加强奥曲肽扫描血清/尿标志物：GAGs (glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的目的EUGOGO引荐的GO严重度的分级 (IV, C)威胁视力GO甲状腺疾病相关的视神经病(DON) 和/或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。中重度GOGO尚未影响视力，但是对QoL有很大影响，以评估外科手术或免疫抑制治疗的风险轻度 G

6、OGO 对QoL影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性Graves眼病的严重程度评价级别 表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩2mm, 中或重度软组织受累眼球突出3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗轻 度轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累眼球突出3mm 暂时性或无复视 角膜暴露症状对润眼剂有效不需免疫抑制剂或手术治疗Graves眼病的严重程度评价级别 表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩2mm, 中或重度软组织受累眼球突出3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗轻

7、 度轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累眼球突出5 nmol/L； 治疗前活动性GO；治疗后TSH升高 GO恶化率 %维持甲状腺功能正常EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的引荐 一切GO患者该当尽快恢复正常的甲状腺功能 (III, B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要 (IV, C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能形状会发生改动，因此进展频繁的甲状腺功能监测每4-6周是非常重要的 (IV, C)假设要对活动期GO患者进展放射碘治疗，该当预防性运用类固醇放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，2个月后停药(Ib, A)对非

8、活动期GO患者而言，只需能防止甲减，放射碘治疗就是平安的 (IIb, B)，尤其在没有其它GO进展的危险要素如吸烟等的情况下 (IV, C)EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的引荐 治疗时机病情的轻重和疾病的活动性是决议患者能否需求治疗的两项重要目的Bartley察看120名患者，89%的患者病情细微、稳定，不需求任何治疗或仅需支持疗法轻度GO的治疗“察看战略能否适当？GO是一种自限性疾病眼部分治疗通常有效轻度GO运用糖皮质激素弊大于利缺乏副作用细微而有效的治疗方法大多数细微GO患者对本身生活质量称心要挟视力GO (DON)的治疗 糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是独一被证明治疗DO

9、N有效的 方法(III, B)静脉糖皮质激素(iv GCs)是治疗DON的一线用药(III, B)假设糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术 (IV, C)糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进展 (IV, C)中重度GO的治疗已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素结合眶部放射线治疗非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗糖皮质激素治疗原 理免疫抑制造用非特异抗炎作用抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成干扰T/B 细胞作用减少炎症部分中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集抑制免疫活性细

10、胞、细胞介质释放不同GC给药方法的疗效 方法时间 病例数 有效病例数率口服用药 195896 212 133 63%甲强龙冲击198798 157 121 77%球后注射 196687 25%有效率: 球后注射低于全身用药；口服低于静脉用药口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较N. of patients口服与静点糖皮质激素治疗的比较%糖皮质激素的治疗剂量口服：泼尼松4080mg/d，分次口服，继续24周。然后每24周减量2.510mg。假设减量后病症加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需求继续312个月静脉：甲泼尼龙5001000mg参与生理盐水静滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。总剂量不超越4.

11、56.0g静脉糖皮质激素治疗广泛运用不同研讨中GC累积剂量为1-21g醋酸甲强龙大剂量冲击疗法0.5-1g/日炎性病症和视神经受累能得到称心疗效 眼外肌受累和突眼没有获得理想疗效重度GO的疗效好于轻度GO，尤治疗前TRAb+者 在长期治疗的患者中，出现Cushing面容，糖尿病，忧郁，慢性病的复发，感染，高血压，低钾血症，骨质疏松，体重添加，胃溃疡，多毛，白内障等。严重者发生股骨头坏死、严重肝细胞坏死糖皮质激素治疗副作用运用前签署知情赞同书！糖皮质激素治疗小结GC适用于活动期的患者，可改善视神经损伤，阻止软组织的炎症反响，改善尚未纤维化的眼外肌的运动功能，但并不能明显改善眼球突出的病症，早期治

12、疗效果明显提示疾病预后良好GC静脉给药效果优于口服；口服用药优于部分用药GC运用应在医生的严密监控下，利于察看疗效，及时发现并发症，预防不恰当的停药或减量引起的GO的复发中到重度GO的治疗活动期甲泼尼龙一个疗程累积剂量不超越8克大剂量GC静脉注射治疗的患者，首先应排除肝功妨碍，消化性溃疡史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并监测副作用长期3月口服GC每日用量5mg泼尼松或等当量其他GC的患者或静脉运用GC的患者，建议服用双磷酸盐类活动期患者如伴有复视或眼动妨碍可思索眶部放射治疗。低累计剂量10Gy与20Gy相比同样有效，但耐受性更好。不引荐累积剂量20Gy的眶部放疗手术治疗GO的时机和顺序先后顺序

13、：眶减压术、斜视手术、眼睑延伸术、眼袋/去皱术眼部美容手术应在GO稳定至少6个月进展前面手术的副作用能够影响后续手术的效果DON的治疗GC和眼眶减压术被证明是对DON有效的方法大剂量的GC可作为DON的一线治疗方案经GC12周治疗后，假设无效果或效果低微，或出现类固醇显著副作用，可以施行眼眶减压术假设有DON或者角膜损伤的患者不能耐受GC治疗，应尽快施行眼眶减压术治疗GO的新疗法靶目标药物T-淋巴细胞CD3 MAb, CD52 Mab (阿仑珠单抗)CTLA-4 抗原CTLA-4 Ig (阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗剂细胞白介素-6anti-IL-6 Ab (MRA)细胞白