急性非静脉曲张性上消化道出血诊治全面指南

1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治全面指南参考指南 2012年，美国胃肠病学会（ACG）颁布的“溃疡出血患者处理指南”。2009年，中华消化杂志编委会发表“急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南”。2011年，“亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见”。内容急性非静脉曲张性上消化道出血诊断急性非静脉曲张性上消化道出血治疗 概述概述 -定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血

2、，年发病率为5015010万，病死率为6一10。概述 -初始评估与危险分层1.应根据临床表现立即评估血液动力学状态，并按需启用复苏措施。强烈推荐，低级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360概述 -初始评估与危险分层2.输血目标应为：患者的血红蛋白浓度7 g/dl，在临床证据显示血管内容量不足或有共存病（如冠心病）的患者中，血红蛋白浓度的目标值较高。有条件推荐，低级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360概述 -初始评估与危险分层3.以下患者可考虑直接从急诊室出院

3、：尿素氮18.2 mg/dl、男性血红蛋白13.0 g/dl（女性12.0 g/dl）、收缩压110 mmHg、脉率100次/分钟，没有黑便、晕厥、心衰和肝病等表现或共存病，因为这些患者需要干预治疗的可能性1% 。有条件推荐，低级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360概述 -内镜检查前药物治疗 4.内镜检查前静脉使用质子泵抑制剂（PPI）（大剂量静脉推注80 mg后8 mg/h输注）可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例。但PPIs的使用不能改善临床转归，例如进一步出血、外科手术或死亡 。有条件推荐，

4、高级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360ANVUGIBB 诊断溃疡的内镜诊断和近期出血的内镜下征象ANVUGIB 的病因诊断 内镜检查时机内镜检查专家共识意见准确诊断出血原因有助于治疗治疗性内镜检查改善重症患者的预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗Sung JJY, et al. Gut 2011内镜检查时机出血量相对较少者；半择期内镜检查大出血者；紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症

5、及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗 Sung JJY, et al. Gut 2011内镜检查时机5. ANVUGIB患者一般应在入院后24 h内接受内镜检查，内镜检查前应进行有效的复苏，稳定血流动力学、纠正其它内科问题。有条件推荐，低级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360内镜检查时机6.血流动力学稳定和无并发疾病的患者应及早在非紧急状态下完成内镜检查，这样可及早发现更多低风险患者并让他们尽早出院。有条件推荐，中级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 1

6、07:345-360内镜检查时机7.对于有高风险征兆的患者(例如：心动过速，低血压，住院期间呕吐鲜血或鼻胃管引流出鲜血的患者)，内镜检查应考虑12 h内完成以改善临床转归。有条件推荐，低级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360ANVUGIB 的病因诊断1.peptic ulcer (消化性溃疡)2.gastric carcinoma(胃癌) 3.acute gastric erosions (急性糜烂性胃炎)4.Mallory-Weiss tears(食管贲门粘膜撕裂综合征) 上消化道出血病因Sung JJY, et al.

7、Gut 2011 gastric ulcer at the angle gastric carcinoma duodenal ulcer gastric ulcerMallory-weissDieulafoys Lesion溃疡的内镜诊断和近期出血的内镜下征象Forrest分型，可预测再出血风险和指导下一步治疗方案的制定。内镜下进一步出血征象按危险度高低依次为：活动性喷血，活动性渗血，未出血裸露的血管，附着血凝块，底部有着色的血痂和洁净的溃疡基底部 强烈推荐，高级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360 Forrest分型 A.

8、活动性喷血 B.活动性渗血 C.未出血裸露的血管 D.附着血凝块 E.底部有着色的血痂 F.洁净的溃疡基底部 1.活动性渗血 2.底部有着色的血痂 3.洁净的溃疡基底部入院和出院是否需要介入治疗再出血的风险死亡的风险Forrest分型 Forrest分型意义ANVUGIBB 治疗内镜治疗 药物治疗 出血征象的监测 液体复苏 治 疗原则: 抗休克,积极补充血容量一般的急救措施:禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅严密监测生命体征Sung JJY, et al. Gut 2011出血征象的监测 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮。监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、尿量。

9、记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。活动性出血出血严重程度的评估Rocket危险因素评估年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关休克P100次min，收缩压90mmHg内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡，极少再出血及死亡液体复苏立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少短时间内输入足量液体，纠正循环血量不足。液体的种类：包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性

10、药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。症状、体征和液体补充血液丢失(ml)7507501500150020002000脉率100100120140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14202030304035尿量302030精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液内镜治疗指征有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360内镜治疗9.有喷射性

11、出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗 。强烈推荐，高级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360内镜治疗10.溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗 。有条件推荐，中级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360内镜治疗11.不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用 。有条件推荐，高级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360内镜治疗12.建议用双极电凝或热探头进行

12、热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低死亡率 。强烈推荐，高级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360Types of endoscopic therapy Injection Ablative（切除的、摘除的） Mechanical Combination（联合治疗）Novel techniques（新的治疗措施）Endoscopic therapy injectionReduce blood flow by temporary local tamponade （填塞）

13、Vasoconstricting agents reduce blood flow-Adrenaline 1:10,000 -1:100,000Sclerosants（组织硬化剂） Ethanolamine（乙醇胺） PolidocanolEthanol（乙醇）Tissue adhesive HistoacrylFibirin glueEndoscopic therapy ablative Contact ablative therapy by Thermo coagulation heat probe Electro coagulation BICAP（双极电凝）, Gold probe N

14、on contact ablative argon(氩气) plasma cougulation Endoscopic therapy ablative Coaptive coagulation compress vessel & cougulate 15-20 watts for 8-12 seconds for 4-6 pulsesLarger 10 French more effective than 7 French probes Endoscopic therapymechanical hemoclips（止血夹）Application of a clip in upper GI b

15、leedingEndoscopic therapy combination Injection combined with thermo-coagulation therapy Inject first 1:10,000 adrenaline Can use combination probe May inject and clipHemospray 95% acute hemostasis Sung JJ Endoscopy. 2011 Apr;43(4):291-5. Epub 2011 Mar 31. duodenal ulcerDieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治

16、疗止血夹药 物 治 疗 pH值7 - 止血最为有利 pH值5.4 - 血小板的聚集及凝血 过程停止 pH值4.0 - 胃蛋白酶激活，血凝 块裂解 pH值6 - 判定抑酸药治疗上消 化道出血的重要指标抑制胃酸分泌抑制血痂形成/溶解血痂黏膜组织损伤H+PPI血小板凝聚pH6PPIs制酸止血原理抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 Sung JJY, et al. Gut 2011临床资料表明：(1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。(2)尽可能

17、早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率。(4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，80mg静脉推注后，以8 mgh速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗:40 mg静脉输注，每12 h一次，实用性强，适于基层医院开展。药物治疗13.有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后应给予静脉PPI治疗，建议首剂大剂量静脉推注80 mg后，8 mg/h连续输注72小时 。 强烈推荐，高级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360药物治疗PPI疗法（例如口服PPI，每日1次） 。强烈推荐，中级别证据Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360获益风险是临床诊治的基本原则无不良反应的诊治是没有的，获益远大于风险是临床诊治手段选择的基本原则。效果 可能发生的不良反应规范诊治 获益最大化内镜下治疗和PPI治疗内镜检查前有效的复苏，早期内镜检查 识别高危人群 整体获益工作总结 2003.01-2014.03，1472例上消化道出血患者入住我院，其中男性患者759例，女