心血管内科学主治医师考试专业知识考点

1、心血管内科学主治医师考试专业知识考点心力衰竭病例题：劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸) +左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰一、病因与诱因心力衰竭是出现肺循环和(或)体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭;无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血;心力衰竭早期由于心肌收缩代偿，心排出量可维持在正常范围内。舒张期心力衰竭：左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻而导致肺循环淤血，见于冠心病和高心病所致

2、左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒张性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现，不会晚于收缩功能障碍出现，心搏出量降低，但代表收缩功能的射血分数(LVEF)可正常。临床特点：心肌肥厚;心腔大小正常;左心室射血分数正常;左室舒张期充盈降低;左室舒张末压力增高(A峰E峰)。1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。(1)原发性心肌损害：缺血性心肌损害(冠心病、心肌梗死)我国心力衰竭最常见的病因。(2)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。(收压后);如高血压、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压(右心室后负荷)。记忆：后夫(后负荷)提刀(高血压)宰(狭窄

3、)肥(肺动脉高压)羊记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。(3)前负荷(容量负荷)增加(前途无量)1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2)左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3)高动力循环(全身循环血容量增多)如慢性贫血，甲亢等。记忆：关(关闭不全)心(先心病)前(前负荷)夫评(贫血)价(甲亢)解题注意：心室舒张末期压、心室舒张末期容积、心室舒张末期充盈量含义相当，都指前负荷。解题思路:腔静脉右房三尖瓣右室肺动脉肺肺静脉左房二尖瓣左室主动脉瓣主动脉2诱因：感染、心律失常(房颤)和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是心力衰竭最常

4、见，最重要的诱因。3、发病的基本机制：心室重构，是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因。注：冠心病、心梗是心衰最常见原因;冠状动脉硬化是心梗最常见原因;呼吸道感染最常见、最重要的诱因;房颤诱发心衰最重要的心律失常。概念：前负荷和后负荷。前负荷后负荷定义心肌收缩前所负载的负荷心肌开始收缩时所遇到的负荷类型心室舒张末期压（心室舒张末期容积、心房内压力）大动脉压影响因素静脉回心血量、射血后心室内剩余血量动脉血压调节途径异长调节异长调节+等长调节心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与心房大小、动脉血压无关。全身血管阻力由动脉口径决定;静脉系统容纳全身6070%的循环血量;肾血流量为心排

5、出量的20%。二、病理生理(一)收缩功能不全代偿机制Frank-starling机制增加前负荷回心血量心脏作功增高。（异长调节）心肌肥厚、心肌重塑克服后负荷阻力（心肌细胞数量不增加）交感-肾素-血管紧张素交感神经兴奋去甲肾上腺素、ADH、醛固酮（保钠保水排钾排氢排氯）注意：不是迷走神经兴奋（负性变）心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP）增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。排钠排水，利尿，扩血管。评定心衰进程和判断预后的指标。收缩性心力衰竭：收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。(二)舒张功能不全：主动舒张功能障碍;心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。三、心衰分类及分

6、级1、心衰的分类急性（以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿）、慢性左心衰（肺循环淤血）、右心衰（体循环淤血）、全心衰低排出量型、高排出量型最常考收缩期、舒张期无症状心衰、充血性心衰最常考知识点：高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠;低排出量型心衰常见于心肌病，心脏瓣膜病。无症状心衰是左室已有功能不全，射血分数(LVEF)降至正常50%以下而无心衰症状的阶段。无心衰症状的.原因是交感-肾上腺素系统调节的结果，因此有神经内分泌激活。脚气病：小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量、排出量。2、心衰的发展阶段分级：阶段A：有心力衰竭危险(如有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用

7、心肌毒性药物)，无心脏结构性病变。阶段B：有心脏结构性病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变。阶段D：终末期病人，难治性心力衰竭。3、心衰的分度6分钟步行试验：评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。平直的走廊，快走6分钟的步行距离。轻度心衰：行走距离426550m;中度心衰：150425m;重度心衰：150m。三、心功能分级(难点)1、泵衰竭Killip分级(用于急性心梗)：记忆：有急性心梗的就要快(K)抢救，为Killip。级：无肺部音和第三心音;级：肺部音1/2(急性肺水肿);(两肺满布)级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)Killip分级记忆：1无2半;3肿4休克;注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。2、用NYHA分级(用于心衰无心梗)：美国纽约心脏病学会记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。级：【爬楼能爬顶楼】一般活动不产