2011年心肺复苏-曲东小儿

1、小儿心肺复苏Cardiopulmonary Resuscitation首都儿科研究所附属儿童医院ICU曲东 2010版内容提要 心脏骤停的判断与复苏有关的小儿解剖生理特点基本生命支持高级生命支持稳定及复苏后的监护2010年新指南中的变化心脏骤停的判断突然意识丧失呼吸停止或无效呼吸大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失心跳骤停的原因成人：突发，心律紊乱小儿：继发，呼吸、休克、神经系统 心跳停止的患儿很少能完好生存，报告平均生存率10%，复苏后存在永久性神经损伤。而单纯呼吸停止如能立即给予复苏，生存率超过50%，大多数无神经系统损伤。故而紧急复苏提供有效的通气和氧合，预防心跳停止的发生意义重大。心跳骤停

2、时心电图特点小儿：心脏静电息 电机械分离 室颤:10% 成人：室颤多，80%-90%小儿的解剖生理特点舌体相对较大：舌后坠气道梗阻枕凸明显：头易前倾，气道受压颈短且胖：触摸颈动脉困难气道狭窄，气道梗阻 婴儿：环状软骨 成人：声门 复苏指征意识丧失无呼吸或无效呼吸无动脉搏动或无心音， 或心率小于60次/分， 新生儿小于80次/分， 产房新生儿小于100次/分2005版PBLS1、评估：确定无反应呼叫、拍打、疼痛刺激。 A 开放气道：压额抬颌法，外伤患者有推颌法。清理气道：异物、分泌物。2、评估：确定无呼吸看、听、感觉。 B 给予2次人工呼吸3、评估：脉搏有无；心律失常有无。 C 胸外按压（1）指

3、征：儿童 无脉搏，或脉搏60次/分伴全身灌注不良 新生儿无脉搏，或脉搏80次/分伴全身灌注不良（2）部位：胸骨与两乳头连线交接处。（3）方法：新生儿或婴儿推荐环抱法，儿童单掌或双掌按压法（4）频率：新生儿 100-120次/分，婴儿和儿童 100次/分（5）按压深度：胸廓的1/2-1/3（6）下压与放松时间比： 1：1（7）按压与通气的比例：新生儿单人、双人均为3：1 儿童单人30：2，双人15：2； 成人单人、双人均为30：24、5个CPR后再次评估。2010版CPR最主要改动1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）： C-A-B 代替 A-B-C2、建议未经专业医疗培训的民众施行： 单纯胸外按压

4、的心肺复苏 非专业施救者进行单纯胸外按压的心肺复苏单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，或略有增加单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏基本生命支持（PBLS） 包括一系列的评估和操作以支持或恢复呼吸心跳停止的儿童建立有效通气和循环。C：Circulation A：AirwayB：Breathing单人施救（CAB）判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 无意识立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请

5、旁人帮助请人帮助拨打急救电话,请人取体外自动除颤仪AED然后打开气道，“不用一听二看三感觉来判断呼吸”人工呼吸次，开始： BLS的数据变化（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的胸部前后径的1/3或1/2改为“至少胸部前后径的1/3，大多数婴儿大约4cm，儿童大约5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （单人30：2，双人15：2）BLS其他注意事项1、进一步强调实施高质量的心肺复苏： 1）按压速率至少为每分钟 100 次 2）按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米） 3）保证每次按压后胸

6、部回弹 4）尽可能减少胸外按压的中断 5）避免过度通气2、取消“看、听和感觉呼吸”3、不再强调脉搏检查： 如果在10秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，开始胸外按压。要确定是否有脉搏 可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。4、单纯胸外按压：在施救者未经培训或经过培训 但不熟练的情况下5、为婴儿除颤和使用 AED 的问题： 对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是AED 进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用 装有儿科剂量衰减器的AED。如果二者都没 有，可以使用不带儿科剂量衰减器的AED 2010版成人、儿童、婴儿基础生命支持内容 成人 儿童

7、 婴儿识别 无反应（所有年龄），不呼吸或仅仅是喘息，10秒钟内未扪及脉搏心肺复苏程序 C-A-B按压速率 每分钟至少100次按压幅度 至少5厘米 至少1/3前后径，大约5厘米 至少1/3前后径，大约4厘米胸廓回弹 保证每次按压后胸廓回弹 医务人员 每2分钟交换一次按压职责按压中断 尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在10秒以内 气道 仰头提頦法（医务人员怀疑有外伤：推下颌法）按压-通气比率 30：2 单人施救者 30：2（置入高级气道前） 1或2名施救者 2名施救者 15：2通气：在施救者未经培训或经过培训 单纯胸外按压但不熟练的情况下 尽快连接并使用AED，尽可能缩短电击前后的胸外按

8、压中断；除颤 每次电击后立即从按压开始心肺复苏循环的判断颈A肱A股A5-10秒观察面色、反应、呼吸心外按压：无动脉搏动或心率小于60次/分，新生儿小于80次/分，产房新生儿小于100次/分心脏按压手法：根据年龄选择部位：乳头连线下深度：胸廓厚度1/3至1/2，可及动脉搏动频率：100次/分，新生儿120次/分循环与呼吸比值：单人：30：2 双人：15：2 新生儿：3：1心脏按压按压的目的：尽可能的增加动脉血流，增加冠脉灌注压，增加脑灌注压正确有效的按压可达正常的1/3，基本可满足心、脑、肾重要脏器最低生存需要双掌按压法适于成人和8岁以上儿童按压方法：操作者一只手掌根部放在按压处，另只手叠在其上

9、，手指交叉抬起。身体稍前倾，使肩、肘、腕在一条直线上，与患者躯体垂直，用力进行按压手肘固定，手臂伸直肩膀直接位于手掌上方，以便每次按压的力量都直接作用于胸骨上。单掌按压法（1-8岁）双指按压法双手环抱按压法用于婴儿和新生儿单掌环抱按压法适于新生儿、 早产儿按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小，光反射恢复口唇、甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸有效按压 开放气道(Airway，A)压额举颌法外伤者：托颌法非医务人员不推荐使用人工呼吸(Breathing，B.)人工通气注意：任何人工通气过程中 均应保证气道开放吹气时间应当超过1s吹气量以能够见到患 者胸廓运动为标准评估A&BR（有脉）

10、12-20次/分有效：以胸部有起伏为标准。无效：胸部不能抬起 原因：通气量不足胃过度膨胀横膈抬高导致肺容量减少，特别是在送气很快的情况下气道阻塞高级生命支持（ALB）球囊加压给氧/人工气道除颤监护：CO2、SO2监测静脉通路：药物复苏球囊 气囊和面罩大小适宜气管插管管径选择：2岁以上：插管内径（mm）= 年龄（岁）4 42岁以下：早产儿 2.5-3.0mm， 新生儿 3.0mm， 小婴儿 3.5mm1岁以内 4.0mm1-2岁4.5-5.0mm气管插管深度： 插管深度（mm）= 年龄（岁）2 12 插管深度（mm）= 插管内径（mm）3除颤(defibrillation，F)首次除颤能量仍为2

11、 J/kg之后可选用4J/kg不超过10J/kg或成人量一次电击后立即进行CPR，无需检查心跳与脉搏 新指南强调仍强调先CPR再除颤，除颤后不间断CPR 监测-CO2监测呼出二氧化碳的建议 ： 1）以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。 2）在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别是可判断胸外按压的有效性二氧化碳图波形5037.52512.50插管前插管后CPRROSC5037.52512.501 分钟mmHgmmHg监测-SO2复苏后将给氧限制在正常水平：恢复自主循环后，保持SO2在94%到100%之间以限制血氧过多的风险。SO2为100

12、%可能对应PaO2为大约80 至500mmHg之间的任意值。 给药途径静脉：首选气管：已气管插管或气管切开时骨髓: 方便快捷（3次穿刺失败或90秒 未建立通道）心内注射：不得已时采用 肾上腺素用法静脉/骨髓内注射剂量 气管滴入剂量 0.01mg/kg (静脉) 0.01mg/kg(骨髓) 0.1mL/kg 1:10,000 肾上腺素 大剂量 0.10.2mg/kg/次0.1mg/kg0.1mL/kg 1:1000肾上腺素症状性心动过缓-阿托品静脉/骨髓内剂量 0.02mg/kg最小剂量0.1mg最大单剂剂量（可重复使用1次）儿童：0.5mg青少年：1mg 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止

13、时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。 腺苷建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤钙剂 如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。室速、室颤胺碘酮：负荷量5mg/kg.次+葡萄糖静点，半 小时内入，维持量3-5微克/kg.min。 利多卡因：1mg/kg.次+10ml葡萄糖静推， 5-10min可重

14、复使用,总量不超过5mg/kg。 25-50微克/kg.min 静脉维持。其他多巴胺、多巴酚丁胺 6mg体重+100ml葡萄糖 1ml/h提供1微克/kg.min的药量新生儿心肺复苏保留 A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为3:1），但心脏病因导致的骤停除外（15：2）。评估心率、呼吸速率和氧合状态： 最好使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。吸氧： 对于足月出生的婴儿，最好使用空气而不是100% 的氧气开始复苏。（目前有足够证据证明，足月出生的健康婴儿的动脉血 氧饱和度低于60%，需要10分钟以上的时间才能达到90% 以上的饱和度。组织内氧过多可能会造成中毒，特别是对于未足月的婴儿）监测

15、呼出二氧化碳的建议： 虽然在心输出量不足和检测器被污染时会出现误报，但仍建议使用呼出二氧化碳检测器确认气管插管。复苏后低温治疗： 对孕周 36 周以上出生、患有不断恶化的中度到严重缺氧缺血性脑病的新生儿进行的多项多中心诱导性低温治疗（33.5C 至 34.5C）随机对照试验，结果显示采取低温治疗婴儿的死亡率明显降低，而且在 18 个月进行随访时发现神经发育残疾率较低。暂停或停止复苏操作： 如果持续 10 分钟检测不到新生儿的心率，则可以考虑停止复苏。应考虑多个因素，如推测的心脏骤停病因、婴儿的孕周、是否出现并发症、低温治疗可能起到的作用以及父母之前对可接受的致残风险的表态。如果孕周、出生体重或先天性畸型都几乎一定会导致夭折，而且极少的存活者中致残率非常高，则进行复苏没有意义。成功复苏的要素心跳停止的时间造成骤停的原发病和诱因复苏技术的应用及效果各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时时间因素1min 4-5min 5-6min 6min 10m