慢性肾脏病基础知识和护理日常管理

1、慢性肾脏病基础知识和护理日常管理慢性肾脏病的基础知识慢性肾脏病的三级预防慢性肾脏病与生活方式慢性肾脏病的护理慢性肾脏病的营养治疗慢性肾脏病与运动慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏疾病的基础知识肾脏的功能 慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病的分期 慢性肾脏疾病的基础知识 肾脏 生理 功能合成、分泌人体所需的激素调节水、电解质和酸碱平衡排泄代谢废物慢性肾脏病的定义肾损害3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一病理异常血或尿成分异常影像学检查异常23个月，有或无肾损害 慢性肾脏疾病的基础知识分期描述GFR(ml/min/1.73M2 )1肾损伤，GFR正常或升高902肾损伤，GFR轻度降低60-893肾损

2、伤，GFR中度降低30-594肾损伤，GFR重度降低15-295肾衰竭15慢性肾脏病的分期NKF-/KDOQI (2001)慢性肾脏病分期0.20.231 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 肾小球滤过率64发生率ESRD慢性肾脏疾病的基础知识慢性肾脏病影响全身多系统一般表现血液系统神经系统呼吸系统心血管系统消化系统电解质皮肤内分泌2004年北京大学调查结果显示，第一次就诊时被诊断为慢性肾病患者的人群肾功能不正常超过了2/3，而1/4的患者病情已经发展到了尿毒症。肾脏具有强大的储备功能，开始没有症状，当肾单位功能的破坏大于75时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、

3、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等其实，慢性肾脏病发展过程中常有一些信号，只是患者没有在意而已。 肾病是沉默的杀手哪些信号提示肾脏疾病? 哪些信号提示肾脏疾病?慢性肾脏病的三级预防一级预防：对高危人群，即对患有可能引起 肾损害疾病（如糖尿病、高血压 病等）的人群进行及时的治疗， 防治慢性肾病发生；慢性肾脏病的三级预防二级预防：对已有早期肾病的患者进行及时延缓 慢性肾衰的进展，防止尿毒症的发 生；三级预防：对早期尿毒症患者及早治疗，防止尿毒 症严重并发症的发生。慢性肾脏病与生活方式控制体重低盐饮食，适当饮水膳食不合理是超重、肥胖、糖尿病、高血压、高血脂等慢性病的重要危险因

4、素慢性肾脏病与生活方式不要憋尿预防感冒慢性肾脏病与生活方式控制糖尿病控制高血压糖尿病45%高血压27%糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因（西方国家）慢性肾脏病与生活方式不要吸烟不要过量饮酒慢性肾脏病与生活方式不要自行服用药物镇痛消炎药、抗生素长期服用某些中药、中成药因为食用蛇胆或鱼胆等奇特食物而引发急性肾衰竭的情况屡见不鲜 “六高”影响肾脏积极乐观心态适量的运动充足的睡眠均衡的营养慢性肾脏病与生活方式慢性肾脏病与生活方式心理学家认为：在一般情况下,，积极的情绪在调节人的行为和活动时起着积极的作用， 而消极的情绪则对人的活动起着消极的作用医生认为：在一切不利的条件中，对人威胁最大的莫过于不良

5、的情绪和恶劣的心境。提出一个响亮的口号“健康的一半是心理健康”慢性肾脏病的护理关注慢性肾脏病的表现关注水的平衡关注高血压关注尿液的异常预防感染正确服药慢性肾脏病的护理关注慢性肾脏病的表现出现疲劳、乏力等疾病期需要卧床休息，恢复期则可适当活动，合理安排生活，以免病情反复。有无浮肿及加重程度，腰痛、腰酸是否缓解。若出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能。慢性肾脏病的护理关注水的平衡每天进入机体的水，经机体代谢在体液间转移交换，最后等量地排出体外，使各部分体液保持动态平衡的过程。在尿量正常情况下水的摄入量不必限制。CKD 5期的病人的尿量逐渐减少，会出现水肿、

6、心衰等需要限制液体的摄入量。慢性肾脏病的护理关注水的平衡 量出为入，准确记录出入量入量 = 代谢内生水 固体食物所含水分 液体食物所含水分出量= 大便中所含水分 呼吸和汗液中所含水分 尿液 引流液（包括透析超滤液）慢性肾脏病的护理关注水的平衡食物的含水量鲜奶、饮料、茶水等约含水100；粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等含水90以上；酸奶、冰激凌、稠粥约含水80；米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干约含水70；馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心，干货(做熟)约含水30。慢性肾脏病的护理关注水的平衡水多：近期体重增加,血 压升高，同时伴 有水肿，胸闷， 气短，头昏，头 痛，夜间

7、不能平 卧。慢性肾脏病的护理关注水的平衡水少：近期体重进行性 下降，口渴，虚 弱，眩晕，头 晕，特别是变换 体位时的不 适。慢性肾脏病的护理关注水的平衡控制水的方法明确水含量比较多的食物：牛奶，粥，汤， 饮料，水果，汤菜 饮水不要一饮而尽，小口慢慢咽下，凉一点的水可以缓解口渴吃酸的东西，咀嚼口香糖，用凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水制的冰块）水分多的水果：白天吃，运动量大的时候吃。水分少的水果：傍晚至20:00以前吃，肚子饿时吃，热量不足时吃。慢性肾脏病的护理关注高血压降压目标值：130/80mmHg(蛋白尿1g/d) 1g/d) 保护肾脏，降低心血管事件慢性肾脏病的护理关注高血压健康宣教家庭自

8、测血压： 测量血压的原则 测量血压值不理想时饮食指导：低优质蛋白饮食、低钠饮食、低脂饮食 低糖饮食、低嘌呤饮食运动指导：患者改变体位（直立性低血压） 入厕及做各种检查时（摔倒）随访：生活方式的改变：戒烟，限制饮酒量 自我监测，遵医服药慢性肾脏病的护理关注尿液的异常尿量： 少尿、无尿、多尿颜色：红色、橘红色、白色混浊、粉红色性状：蛋白尿泡沫尿慢性肾脏病的护理预防感染 细菌感染毒素可直接损害肾小管，感染引起的水电解质紊乱或循环衰竭可加重对肾脏的损害。 应避免上呼吸道的感染，感染本身可以损害肾脏，同时治疗感染的药物如果选用不当也可能造成肾脏的损害。 肠道、皮肤、泌尿道的感染（卧床病人的压疮)慢性肾脏

9、病的护理正确服药 遵医嘱测量血压，家中服药者不可以自作主张随意增减药物 勿临睡前服降压药：睡前服降压药易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死。正确的方法是睡前2小时服药。避免肾毒性药物的应用目前国内使用的磷结合剂多为钙剂如碳酸钙、醋酸钙，在食用高磷食物的同时嚼碎服口服铁剂于餐前1h或餐后2h服用，且与磷结合剂和碱性药物错开至少1h血管活性药物静脉滴注初应减慢速度，防止低血压、过敏等反应的发生。慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入蛋白质的摄入量含钾食物的摄入钙磷的摄入低脂饮食促进铁的吸收现实的饮食指导模式提高患者的食欲是前提安全的低蛋白饮食是关键开始肾脏替代治疗是转折点了解烹调技巧、食物成分是重要手段患者营

10、养状况、体力活动、性格喜好是必要信息慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入限制盐摄入的方法高度水肿者应无盐饮食甚至低钠饮食3g盐标本调味品尽量不重复放和家人同餐：先盛自己吃的 选择一个菜不放盐先炒菜后伴盐增加不含盐的调味品，如糖、醋、胡椒粉、辣椒、花椒、大料、葱、姜、蒜、柠檬汁、香菜等 慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入限制高钠食物小吃类：牛肉干、薯片、话梅外卖食品、腌制品、罐头食品各种酱料：甜面酱、黄豆酱、辣椒酱、火锅底料方便面、汉堡、火腿、咸菜慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入限制盐摄入的方法低钠盐含有钾，高钾者勿食正常饭量不加盐饮食中有3克盐每天用盐2-3g,包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐病人没有

11、食欲怎么办？慢性肾脏病的营养治疗蛋白质的摄入量蛋白质是人体组织及生理活性物质构成物质碳水化合物及脂肪物质摄入不足时蛋白质可供能蛋白质在人体内不储存未被人体利用的氨基酸经代谢转变成尿素、氨、尿酸和肌酐等慢性肾脏病的营养治疗蛋白质的摄入量低蛋白饮食（LPD）：优质低蛋白、低磷饮食可减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢，必须有50%来自优质蛋白质。美国营养师协会建议CKD 13期的病人蛋白质摄人量(daily protein intake，DPI)在每公斤体重每日o75g，CKD 4、5期病人DPI为o6 g(kgd)优质蛋白指高生物价蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，不强调动物蛋白，豆制品蛋白含量高。慢性肾脏病

12、的营养治疗含钾食物的摄入一般CKD l4期病人，每天尿量在1 ooo ml以上，血钾可以维持平衡，因此不用限钾CKD 5期病人因肾小球滤过率进一步下降、少尿或使用某些药物可造成高钾血症，此时应避免进食高血钾会使心跳骤停或呼吸麻痹而快速死亡，因此需要限制食物钾摄入（小于2克）低血钾则会引起致命性心律失常也会危及生命，因此需要补充食物钾摄入（高于4克）慢性肾脏病的营养治疗含钾食物的摄入含钾高的食物坚果类：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子等干菜类：腐竹、木耳、银耳、各种菇类、菜叶及茶水各种新鲜豆类及干豆：包括黄豆、绿豆、红小豆、蚕豆、芸豆、豌豆、黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。各种果酱、果脯、果干新

13、鲜水果：香蕉、桔子、香瓜、猕猴桃、椰子、桂圆、杏蔬菜：马铃薯、蘑菇、西红柿、红心萝卜、扁豆、芋头、鲜枣、萝卜缨、洋葱、玉米、海带、百合、辣椒慢性肾脏病的营养治疗含钾食物的摄入去除钾的方法土豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，这种方法可减少钾的含量1223蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾1223水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾12罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁超低温冷藏食品比新鲜食品含量少13慢性肾脏病的营养治疗钙磷的摄入KD0QI指南建议CKD 14期病人饮食钙摄人为1 200 mgdCKD 5期病人钙摄人2 000 mgd。CKD l4期病人的饮食磷摄入应

14、依据实验室检查结果CKD 5期病人磷摄人为8001 000 mgd (饮食和药物) 。慢性肾脏病的营养治疗钙磷的摄入含磷多的食物蛋白含量丰富的食物含磷较多：食物中肉、鱼、蛋、牛乳、乳酪和硬壳果等深色食物：松花蛋、可乐、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵慢性肾脏病的营养治疗低脂饮食注意减少脂肪摄入量，特别是饱和脂肪酸及胆固醇，不吃内脏类。不选择任何动物油脂，只选择植物油定期更换植物油，保证脂肪酸比例适宜橄榄油、茶籽油以单不饱和脂肪酸为主大豆油、葵花籽油以多不饱和脂肪酸为主牛奶及奶制品可选择低脂、脱脂制品降低脂肪量采样少油的烹调方式，尽量蒸、煮、烤多选用白肉少红肉：鱼、虾鸡、鸭牛、羊猪慢性肾脏病的营养治

15、疗铁摄入富铁食物有禽血、肝、蛋黄、藕粉、黑芝麻等。维生素c、果糖、氨基酸、肉类等可以促进铁的吸收；草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙可以抑制铁的吸收。病人可以吃豆制品吗？病人可以吃豆制品吗？大豆含蛋白质3540%含丰富的必需氨基酸，与谷类食物互补含大豆皂甙和异黄酮（植物雌激素）抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑制肿瘤可以吃豆制品汤还是肉有营养？肉汤中含有能溶于水的非蛋白含氮浸出物：肌凝蛋白元、肌肽、肌酸、肌酐、嘌呤碱、尿素和氨基酸尽管肉汤具有鲜味，但是还是肉有营养病人没有食欲怎么办？水盐的控制是相对的，不能以牺牲营养做为代价透析不充分也会影响食欲用餐时先吃蛋白质食物：蛋、豆制品，不要吃太麻

16、烦的肉类慢性肾脏病与运动“生命在于运动”，“流水不腐，户枢不蠹”，说的就是坚持不懈的运动可以增强抵御外界侵袭的能力。无病的人通过运动可以增进健康；有病的人通过运动能够促进康复。慢性肾脏病与运动增加肾血流量：从病理的角度看，无论何种肾病，都程度不同的存在血液微循环障碍，血液黏稠度增加，血流缓慢，肾脏的血液灌流量减少，从而加重肾脏损伤的问题。适度运动有助于消除淤血，而过度停止活动可能会加重淤血运动可以改善心肺功能：通过刺激骨骼肌收缩，挤压内部的毛细血管各种感受器，使毛细血管的管径增粗、开放的数量是安静时增加20-50倍，从而使机体的末梢循环得到改善，反射性的使心肺功能活跃，适应机体的需要。 慢性肾

17、脏病与运动运动控制高血压和其他危险因素控制血糖和改善胰岛素抵抗提高血液透析效率改善心理适应，提高生活质量慢性肾脏病与运动鼓励有氧运动：消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺 不主张采用无氧运动：由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等。原则：适度的运动，循序渐进慢性肾脏病与运动运动锻炼的频率每次运动应持续30-60分钟（每次三十分钟，可增强对血压的控制，延长至一小时可有效控制体重）每日46次最佳，不应少于3次慢性肾脏病与运动运动锻炼的时间选择至少餐后1小时至少睡前1小时早晨与傍晚是最佳时间糖尿病人选择餐后12小时的血糖高峰时间避免炎热天气慢性肾脏病与运动运动锻炼的强度低强度的运动园艺或散步

18、适用于老年人、有严重合并症者、已知有心脏病或心脏病高危因素者、久坐的患者。中强度的运动即达到最大身体耐受的60%的运动，透析病人通常最大耐受力较低，在温和的天气里运动不应大量出汗或者完全筋疲力尽。高强度的运动即达到最大身体耐受的80%的运动，适合身体状况较好，习惯锻炼的人，但是增加了肌肉骨骼受损的危险慢性肾脏病与运动热身运动有助于血液流向肌肉，减轻运动时心脏的负担，还可以防止运动时的不协调和肌肉疲劳，能够使运动变得轻松。运动后的整理运动等同重要，若运动后突然停止，病人会导致低血压或晕厥。强度变化运动开始时可以做34分钟的热身运动，之后做30分钟运动，最后做23分钟的整理运动慢性肾脏病与运动运动

19、锻炼的强度通过观察运动过量时的症状和体征来判断运动强度已出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分运动确保呼吸频率维持在能进行谈话的水平上运动完一小时内能够完全恢复有轻微的疲劳感，但无疼痛有轻微的酸痛感，但不至于影响活动慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏病患者人数不断增加；服务对象依从性差导致管理的不连续；培养服务对象主动进行健康自我管理的意识；绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行；绝大多数患者都能参与及学习，教育程度低也无影响；相互交流实现慢病治疗经验分享；慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏病病人自我管理患者自我管理：以患者为主体的、在卫

20、生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理 以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 患者自我管理的六大原则了解自己的健康状况积极地与医护人员规化健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯 慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏

21、病病人自我管理医患角色的转变，强调自我管理信息交流即有效的沟通（注重病人的反应和注重临床观察）教育理念的应用促进健康教育与管理的有效性肾病护理学的发展与发挥肾病专科护士与护理专家的作用慢性肾脏病病人自我管理学会疾病的治疗管理学会角色管理学会情感管理促进自我管理：护士的角色慢性肾脏病病人自我管理医疗或行为管理（medical management) 照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。 角色管理(role management) 建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。 情感管理(

22、emotion management) 指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。慢性肾脏病病人自我管理观念的转变接受慢性肾脏病的事实行动的落实自觉改变生活习惯，习惯的养成积极的面对学会发现问题和处理，知道异常情况，准确评价自己的状态，知道如何求助成功的回归正确认知自己，不要把自己放在弱者的角色，不要单纯追求以往的生活方式，对社会有贡献就是回归。慢性肾脏病病人自我管理护理模式的运用授权教育授权教育定义：为帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力。授权教育概念的核心内容就是由患者承担自我管理的完全责任，而专业人员的责任是提供给患者信息、技术和支持，尊重而不是代

23、替患者的选择，教育者需要放弃自己是权威的理念，由患者自己做出的选择和行动，才能真正地使其产生行为。授权教育不是因为它能够提供答案，而是因为它能够同时引导教育者、患者合作式地解决问题，达到共同提高自我管理技巧的目的。授权教育重视以患者为中心的理念，倾听患者存在的问题，提供持续的专业支持。慢性肾脏病病人自我管理护理模式的运用授权教育什么是你在管理慢性肾脏病最困难的事情？你对慢性肾脏病的感受是什么？你打算怎么做？让我们一起制定一个计划你是怎么解决遇到的问题？慢性肾脏病的自我管理护理模式的运用协议护理协议护理：护理人员与病人共同协商治疗方案、商讨教育计划、协议具体措施。协议护理要求制定既符合专业要求又

24、满足病人需要的治疗计划和措施慢性病自我管理病人自我管理能力的提高卫生保健人员对自我管理的支持慢性病自我管理健康教育重整卫生服务方向、体制改革、教育培训慢性病自我管理干预措施示意图慢性肾脏病病人自我管理患者自我管理的成效 在美国、英国、加拿大、澳大利亚、香港及内地的不同研究均证实自我管理课程能有效：自我效能自我管理方面的知识及行为体能及动力克服困难技巧使用医疗服务及资源自我感觉的健康状况管理负性情绪管理负性情绪生活真的一无是处了吗？始终怀着感恩的心态任何事物都有它积极的一面寻求生命的价值，我还是有用的快乐也是活着，不快乐也是活着，我为什么不快乐的活着呢？透析并不是世界末日管理负性情绪在刚诊断时，病情变化时，