CRRT的基本原理及报警处理ppt课件

1、CRRT的基本原理及报警处理的基本原理及报警处理 定义CRRT = Continuous CRRT = Continuous 连续性连续性, Renal , Renal 肾功肾功能能, , Replacement Replacement 替替 代代, Therapy , Therapy 治治疗疗定义为定义为: : 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害长时间里替代损害/ /减弱了的肾功能，并减弱了的肾功能，并以每天以每天2424小时治疗为目标。小时治疗为目标。功能及原理功能及原理 CRRTCRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能治疗主要是模仿人的

2、自然肾脏功能( (连续性的滤连续性的滤出和再吸收出和再吸收) ) 生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等解质平衡和酸碱度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力力 为身体机能的恢复创做有利条件为身体机能的恢复创做有利条件 保护器官免受进一步的损害保护器官免受进一步的损害血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球分子分子/ / 溶质转运机理溶质转运机理 扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 Dif

3、fusion Diffusion 对流作用对流作用 Convection Convection 吸附作用吸附作用 Adsorption Adsorption液体转运机理液体转运机理 超滤作用超滤作用 Ultrafiltration Ultrafiltration扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 Diffusion Diffusion 溶质移动溶质移动 - - 从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移动到较低移动到较低浓度区域浓度区域 透析透析 - - 利用半透膜去选择性地扩散的利用半透膜去选择性地扩散的 溶质移动溶质移动 从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移动到较低浓度区域移动到较低

4、浓度区域 扩散扩散/ /弥散作用弥散作用对流作用对流作用 Convection Convection 溶质随水流移动溶质随水流移动, “, “溶剂拖移溶剂拖移” ” 溶质随水流移动溶质随水流移动, “, “溶剂拖移溶剂拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质吸附作用吸附作用 Adsorption Adsorption有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性: : 发发生在膜表面的吸附生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层大规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层超滤作用超滤作用 Ultrafiltrati

5、on Ultrafiltration 因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面的那一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动超滤作用超滤作用不能通过膜的溶质做不能通过膜的溶质做成胶体渗透压成胶体渗透压正压正压负压负压弥散吸附对流500500050000物质分子量 小分子物质小分子物质 氯化钠氯化钠 58.5 尿尿 素素 60 磷磷 酸酸 96 肌肌 酐酐 113 尿尿 酸酸 168 葡萄糖葡萄糖 180 中分子物质

6、中分子物质 多肽多肽778 维生素维生素B121355 菊糖菊糖5200 微球蛋白微球蛋白11800 肝素肝素11200 肌球蛋白肌球蛋白17000 白介素白介素31000 蛋白酶蛋白酶35000 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子39000-225000物质分子量物质分子量 大分子物质大分子物质 Pre-albumin 55000 Antithrombin3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin(dimer) 4

7、50000物质分子量物质分子量 炎症介质炎症介质 LPS 100000 TNF-a 17400 II-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽缓激肽 1060 B内非肽内非肽 4000 外毒素外毒素 LPS 200000-900000 类脂类脂A相关片段相关片段 2000-4000 肽聚糖肽聚糖 1000-20000 胞壁酸胞壁酸 400-1000 外毒素外毒素 20000-50000 外毒素片段外毒素片段 小于小于5000适应症适应症vSIRS vARDS

8、v创伤创伤v烧伤烧伤vMODSv重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 v水、电解质紊乱水、电解质紊乱v心肺旁路手术心肺旁路手术v慢性心力衰竭慢性心力衰竭v肝功能衰竭肝功能衰竭 v药物和毒物中毒药物和毒物中毒v代谢障碍代谢障碍v乳酸酸中毒乳酸酸中毒v急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征常用治疗方式常用治疗方式SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-

9、Venous HemoDiaFiltrationSCUFSlow Continuous Ultrafiltration连续缓慢超连续缓慢超滤滤PRISMA治疗方式治疗方式血液流入血液回输废液CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 连续静脉连续静脉- -静脉血液透析静脉血液透析血液回输透析液废液血液流入治疗方式治疗方式CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration治疗方式治疗方式连续静脉连续静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过血液流入血液回输置换液 废液PRISMACVVHDFContinuous Veno

10、-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静脉连续静脉- -静脉血液滤过透析静脉血液滤过透析血液回输透析液废液血液流入置换液 治疗方式治疗方式PRISMA置换液输注位置置换液输注位置滤器前稀释滤器前稀释 pre- pre-dilutiondilution减低血液浓度，减少出现减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率可用较高的超滤率( (增加增加置换量置换量) )滤出液化学检测数据不能滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离正确代表真正血浆里离子成份子成份清除效率比后稀治疗低清除效率比后稀治疗低 30

11、%30%置换液输注位置置换液输注位置PRISMA滤器后稀释滤器后稀释post-post-dilutiondilution滤器内血液浓缩，增加滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率只可用较低的超滤率( (置置换量较少换量较少) )需要抗凝血需要抗凝血( (使用抗凝血使用抗凝血剂如肝素剂如肝素) )滤出液化学检测数据反滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高清除效率比前稀治疗高30%30%血管通路的建立血管通路的建立 中心静脉置管中心静脉置管 颈内静脉置管颈内静脉置管 股静脉置管首选股静脉置管首选 锁骨下静脉置管锁骨下

12、静脉置管 动静脉内瘘动静脉内瘘机器的维护机器的维护 定期进行机器检测校正平衡秤、压力等定期进行机器检测校正平衡秤、压力等以保证机器的正常运行以保证机器的正常运行 常规在上下机后进行清洁消毒常规在上下机后进行清洁消毒, ,按各种仪按各种仪器使用说明进行器使用说明进行液体配置中的注意点液体配置中的注意点 严格按照医嘱执行,严格校对 严格无菌操作 严格识别各种液体,标识清晰明确两个概念 CRRT脱水CRRT液体平衡 净脱水 患者液体平衡液体平衡的方法液体平衡的方法三步法三步法第一步第一步:准确评估单位时间内患者液准确评估单位时间内患者液体的出入量，制订液体平衡目标体的出入量，制订液体平衡目标第二步第

13、二步:准确记录单位时间内的液体准确记录单位时间内的液体平衡平衡(利用利用ICU护理单每小时甚至更护理单每小时甚至更频繁评估频繁评估)第三步第三步:准确设置置换液准确设置置换液,透析液及超透析液及超滤液的速度滤液的速度,并能够及时纠正偏差并能够及时纠正偏差脱水量的计算 CRRTCRRT脱水量机器脱水量脱水量机器脱水量 滤出液总量（置换液量滤出液总量（置换液量预冲量回血量）预冲量回血量） 净脱水量净脱水量CRRTCRRT脱水量其他脱水量其他出量如呕吐量、出血量、引流出量如呕吐量、出血量、引流量、尿量等）其他入量补液量、尿量等）其他入量补液量、输血量、进食量等）量、输血量、进食量等）液体管理的并发症

14、液体管理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重液体配制或使用错误导致电解质重液体配制或使用错误导致电解质, ,酸碱酸碱失衡失衡 配制与使用中液体污染导致感染配制与使用中液体污染导致感染 未加温的置换液导致患者体温过低或寒未加温的置换液导致患者体温过低或寒颤颤液体管理的要求液体管理的要求 均匀输液均匀输液 均匀脱水均匀脱水 大部分液体在大部分液体在CRRTCRRT治疗期间输入治疗期间输入 脱水量根据病情随时调整脱水量根据病情随时调整CRRT机器的监测CRRT机器的压力监测机器的压力监测:动脉压动脉压滤器前压滤器前压静脉压静脉压超滤液侧压超滤液侧压跨膜压跨

15、膜压滤器压力降滤器压力降CRRT机器安全性监测机器安全性监测:空气监测空气监测漏血监测漏血监测其他其他:温度监测温度监测,漏电保护装漏电保护装置置监测的压力监测的压力静脉压静脉压动脉压动脉压滤器压滤器压废液压废液压Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositive+100 to +250 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg常见的压力常见的压力 P滤滤器下降器下降压

16、压） P=滤滤器器压压-静静脉脉压压 正常范正常范围围 0150mmHg TMP跨膜压，跨膜压，中空纤维膜两侧中空纤维膜两侧压力差）压力差） TMP= （滤器（滤器压压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压 正常范围正常范围0300mmHgCRRTCRRT中的护理监测中的护理监测 定时监测：血管通路、液体配制、液体平衡、机器参数、计算及记录 准确评估患者的容量状况 及时预测、判断、处理报警 保证体外循环持续安全运行报警处理报警处理 SOP SOP 常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法常见的机器报警、原因及其

17、处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法P P过高处理过高处理 0150mmHg 0150mmHg 正常范围正常范围 150200mmHg150200mmHg偏高偏高 250mmHg250mmHg 最高限值最高限值 200mmHg200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套P P过高处理过高处理 200mmHg200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套 处置：降低血流速但仍处置：降低血流速但仍100ml/min100ml/min） 无有效降低无有效降低 应在应在

18、15min15min内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗当当P P已达到已达到250mmHg250mmHg并不能有效降低时并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞请勿回血以免引起血栓栓塞伪报警 压力壶膜复位压力壶膜复位常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法重量报警：错误的重量变化重量报警：错误的重量变化 即刻报警：即刻报警：1 1小时内与预期量偏差小时内与预期量偏差40ml40ml 累计报警：累计报警：3 3小时内累计偏差小时内累计偏差400ml400ml 停止液体泵暂时中止治疗停止液体泵暂时中止治疗 血泵继续运行血泵