酸碱平衡紊乱(二)

1、第二讲 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱Acid-base balance and disturbance主讲 赵澎涛 办公室：科技大楼1001室电 话：774551转2 第 三 节单 纯 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 ( Simple acid-base disorders ) 一、代 谢 性 酸 中 毒 （ Metabolic acidosis ） （一）概念（ concept ） 原发性 HCO3- ，而导致pH （二）原因（ cause） 酸多碱少 1、酸多（消耗 HCO3- ） 1）固定酸产生 ：乳酸酸中毒、酮症酸中毒 2）酸的排出：严重肾衰 体内固定酸排出 RTA型 集合管泌 H+ 减少， H

2、+ 在体内蓄积 3）外源性酸摄入过多： 水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多 4）高血钾：使细胞外 H+ ， HCO3- 2、碱少 1） HCO3- 丢失 ：腹泻、肠瘘、肠道引流致含 HCO3- 的碱性肠液大量丢失 2） HCO3- 回收： RAT型 碳酸酐酶活性or H+-Na+ 交换体功能 ，近端肾小 管对 HCO3- 重吸收； 使用 CA 抑制剂肾重吸收 HCO3- 3）血液稀释性 HCO3- ；大量输入 G.S 或 N.S 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 AG 正常型代酸: HCO3 = Cl AG 增高型代酸: HCO3 = AG （四）机体的代偿 (Compensation)

3、 1. 血液的缓冲代偿调节作用 2. 肺的代偿调节作用（最主要的代偿调节方式） 呼吸加深加快 CO2 呼出 代偿性 H2CO3 维持 pH 相对恒定3. 细胞内外离子交换 H+ K + 交换 高血钾 4. 肾的代偿调节作用 CA 和谷氨酰胺酶活性 泌 H+ ，泌 NH4+ ，重吸收HCO3 肺的代偿调节是主要的代偿调节方式（代偿极限 PaCO2 =10mmHg） 代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82判断： 如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代酸 如实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代酸呼酸 如实测值预测值的最小值，CO2 排出过多，代酸呼碱 例1.1

4、糖尿病患者： pH 7.32，HCO3 15 mmol/L, PaCO2 30 mmHg 预测 PaCO2 =1.515 8228.5 32.5 实测 PaCO2 =30，示单纯型代酸 代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82pH HCO3PaCO2 例1.2 休克并肺炎患者： pH 7.26，HCO316 mmol/L, PaCO2 37 mmHg 预测 PaCO2 =1.516 8230 34 实测 PaCO2 =37，示代酸呼酸 代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82pH HCO3PaCO2 pH HCO3PaCO2 例1.3 肾衰并发热患者： pH 7.3

5、9，HCO3- 14 mmol/L, PaCO2 24 mmHg 预测 PaCO2 =1.514 8227 31 实测 PaCO2 = 24，示代酸呼碱 代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82( (五五) ) 对机体的影响对机体的影响酸中毒减弱机体的动力系统兴奋机体的呼吸系统抑制机体的指挥系统1. 心血管系统 (1) 室性心律失常：与高血钾有关 (2) 心肌收缩力下降竟争性抑制 Ca2+ 与肌钙蛋白结合， 影响 兴奋收缩耦联；影响 Ca2+ 内流；影响心肌细胞肌浆网(SR)释放 Ca2+； H+ (3) 血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低 2. 中枢神经系统 主要表现为抑制：嗜睡

6、、意识障碍、昏迷。 -氨基丁酸生成（抑制性神经递质） 酸中毒时氧化磷酸化障碍 脑细胞ATP 机制 3. 呼吸系统 H+,通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢 4. 骨骼系统的变化 慢性代谢性酸中毒时引起骨质脱钙5. 对尿液的影响 一般代谢性酸中毒，尿液为酸性，但是高钾血症引起酸中毒时会出现反常性碱性尿。HHKKNaNa血 液远端肾小管上皮细胞管 腔（七）防治原则（ Principle of treatment ） 1. 去除病因； 2. 补碱：1.5% NaHCO3 或 1/6 M 乳酸钠补 0.3 mmol/Kg NaHCO3，分次补给。 根据 BE 负值决定：每负一个 BE 值， 补碱时要

7、特别注意防止纠酸后发生： 低血钾与低血钙。 Ca2+ + 血浆蛋白 结合钙 OH -H + 二、呼 吸 性 酸 中 毒 （Respiratory acidosis） （一）概念（ Concept ） 原发性 PaCO2（或H2CO3） ，而导致pH （二）原因（ Causes） 通气不足：CO2 排出障碍 通风不良： CO2 吸入过多（三）分类（ Classification） 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 （四）代偿调节（ Compensation ） 呼酸，碳酸氢盐缓冲系统和肺不能代偿，只能靠非碳酸氢盐缓冲系统，细胞内、外离子交换和肾来代偿。 1. 急性呼酸 : 常因肾来不及代偿而表

8、现为失代偿。 2. 慢性呼酸： 主要靠肾代偿，35天后继发性 HCO3-。 （代偿极限 HCO3- = 45mmol/L） 代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3判断： 如实测值在预测值范围之内，单纯型呼酸 如实测值预测值的最大值， HCO3- 过多，呼酸代碱 如实测值预测值的最小值， HCO3- 过少，呼酸代酸 代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3 例2.1 肺心病患者： pH 7.34，HCO3- 31, PaCO2 60 pH HCO3- PaCO2 预测 HCO3- =24 0.4(6040)329 35 实测 HCO3- =31，示单纯型呼酸

9、 pH HCO3- PaCO2 例2.2 肺心病患者补碱后： pH 7.4，HCO3- 40， PaCO2 67 预测 HCO3- =24 0.4(6740)331.8 37.8 实测 HCO3- =40，示呼酸代碱 代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3 pH HCO3- PaCO2 例2.3 肺心病患者： pH 7.22，HCO3- 20, PaCO2 50 预测 HCO3- =240.4（50 40 ）325 31 实测 HCO3- =20，示呼酸代酸 代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3 1. 心血管系统：类似代酸（心律不齐、心肌收 缩力、血管

10、扩张） 2. 中枢神经系统：比较突出， CO2 扩张脑血管 头痛 肺性脑病（PaCO2） “CO2麻醉”（五）对机体的影响（ Effects on organism ）(六）防治原则（ Principle of treatment ） 1. 去除病因：改善通气 2. 补碱：一般不补碱，以免加重病情。 通气功能改善后也可慎用 THAM 或 NaHCO3 三、代 谢 性 碱 中 毒 （Metabolic alkalosis） （一）概念（ Concept ） 原发性 HCO3- ，而导致的pH 。 （二）原因（ Causes） 酸少，碱多 低钾血症： H+ 向细胞内转移经肾丢失 H+ 长期大量使用

11、利尿剂： 速尿、噻嗪等。ADS ：原发性醛固酮增多症。Cushing综合征经胃丢失 H+ ：剧烈呕吐，胃液抽吸。肝衰时氨中毒1. 酸 少大量体液丢失大量摄入含枸橼酸盐的库存血碱性药物摄入 HCO3- 代偿性 ： ADS ,保Na+ 同时保 HCO3- 呼吸性酸中毒，过度通气治疗2. 碱 多（三）分类 1. 盐水反应性碱中毒（saline-responsive alkalosis）: 补充 0.9% NaCl 即可纠正的碱中毒 见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂。 2. 盐水抵抗性碱中毒（saline-resistance alkalosis）: 用盐水治疗无效 见于ADS，Cushing 综合征，低

12、血钾（四）代偿调节 1. 体液的缓冲： OH 可被弱酸缓冲 2. 肺的调节（主要的调节方式）: H+ （）呼吸 继发性 PaCO2 （代偿极限 PaCO2 = 55 mmHg） 3. 细胞内外的离子交换： H+ 低钾血症 4. 肾的调节 : 碳酸酐酶活性 泌H+ 谷氨酰胺酶活性 泌NH4+ HCO3-重吸收尿程碱性 代偿公式：预测 PaCO2 = 40 0.7HCO3- 5 判断： 如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代碱 如实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代碱呼酸 如实测值预测值的最大值，HCO3- 过多，呼碱代碱 如实测值预测值的最小值，HCO3- 过少，呼碱代酸

13、pH HCO3- PaCO2 例4.1 ARDS 并休克患者： pH 7.41，HCO3- 10.2， PaCO2 18 预测 HCO3- = 24 0.5(1840)2.510.5 15.5 实测 HCO3- = 10.2，低于预测最低值10.5，为呼碱代酸 代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.5PaCO2 2.5 pH HCO3- PaCO2 例4. 2 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后： pH 7.65， HCO3- 32, PaCO2 30 预测 HCO3- = 240.5(30 40)2.516.5 21.5 实测 HCO3- = 32，高于预测最高值21.5，为呼碱代碱 代偿公式

14、：预测 HCO3- = 24 0.5PaCO2 2.5 1.中枢神经系统：PaCO2（低碳酸血症） 脑血管收缩 脑血流量 CNS神经功能障碍（眩晕，意识障碍） 2. 低钙抽搐 3. ODC左移 4. 低钾血症 （五）对机体的影响（ Effects on organism ）（六）防治原则（ Principle of treatment ） 1. 去除病因 2. 吸入 0.5% CO2 混合气体， 或用纸袋罩于口鼻 3. 镇静剂 第 四 节混 合 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 ( Mixed acid-base disorders ) 代 酸代 碱呼 酸呼 碱 1. 混合型的呼吸代谢酸碱平衡紊乱

15、呼酸 代酸 呼酸 代碱 呼碱 代酸 呼碱 代碱 2. 混合型的代谢代谢酸碱平衡紊乱 代酸 代碱 代偿公式：预测 HCO3- 24AG潜在 HCO3- 指排除并存高 AG 代酸对 HCO3- 掩盖作用之后的 HCO3- 潜在HCO3- 实测HCO3- AG 例5：尿毒症患者伴剧烈呕吐， pH 7.40，PaCO2 40 mmHg ， HCO3- 24 mmol/L, Na+ 140 mmol/L， K+ 3.8 mmol/L， Cl- 90 mmol/L分析： 1、 AG = 140 (90+24) = 26 mmol/L, 示高AG代酸 2、 AG = 26 16 = 10 mmol/L 3、潜在 实测HCO3- AG = 24 10 = 34 mmol/L, 示代碱 结论：代碱并高AG代酸 2. 三重酸碱平衡