FFR用药比较及给药途径

1、 FFRFFR用药比较和给药途径用药比较和给药途径 中山大学孙逸仙纪念医院心内科中山大学孙逸仙纪念医院心内科林永青林永青 评价冠脉狭窄的功能性指标评价冠脉狭窄的功能性指标FFRFFR冠脉造影、血管内超声冠脉造影、血管内超声冠脉狭窄程度进行影冠脉狭窄程度进行影 像学的评价像学的评价19931993年年Nico PijlsNico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉提出了通过压力测定推算冠脉 血流的新指标血流的新指标血流储备分数血流储备分数（Fractional Flow Fractional Flow Reserve, Reserve, FFRFFR) )。FFRFFR已经成为评价冠脉狭窄的已

2、经成为评价冠脉狭窄的功能性改变功能性改变的生理学的生理学 公认指标。公认指标。 FFRFFR的定义的定义FFR=存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量当使用腺苷等微循环当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下扩张类药物的情况下给药途径给药途径经冠脉内给药经冠脉内给药给药方便且起效快速，但也有些不足给药方便且起效快速，但也有些不足（1）冠脉内给药时要关掉主动脉压力监测，所以需要快速的操作（2）不能使用带侧孔的7F以下的指引导管（3）一般不能获得压力pullback曲线经静脉内给药经静脉内给药

3、可以获得持续的最大充血相，可以获可以获得持续的最大充血相，可以获得压力得压力pullback曲线，相对更加安全。但是曲线，相对更加安全。但是（1）需要专用的输液泵（能提供1000ml/小时以上的输液速度）（2）需要穿刺粗大的外周静脉，常用肘正中静脉或股静脉，也可以经 中心静脉（3）起效时间和作用消失时间比冠脉内用药长 最大充血相诱发药物最大充血相诱发药物 常用药物 腺苷、罂粟碱、三磷酸腺苷（ATP) 其它药物 硝普钠、多巴酚丁胺、 受体阻滞剂等 新型药物 RegadenosonRegadenoson （选择性腺苷A2A受体激动剂 ）等 腺苷（腺苷（Adenosine ）l通过血管平滑肌细胞细胞

4、膜上的腺苷A2受体产生血管扩张作用，其作用不依赖于心肌代谢的需要l腺苷可以经冠脉内或经静脉注射 l为最常用的药物腺苷的应用腺苷的应用l早期：G. Casella等人研究发现：冠脉内注射剂量大于16ug时，FFR出现下降，一次冠脉内注射剂量达40ug是安全的l191例患者，215处冠脉临界病变，冠脉内注射腺苷（左冠脉12-42ug，右冠脉12-48ug）；结果显示 G. Casella ，Z Kardiol. 2003：92:627632Blaithnead Murtagh, Am Heart J 2003;146:99-105RCA：获得FFRminFFRmin的平均剂量是26ugLCA：获得

5、FFRminFFRmin的平均剂量是37ug左右冠脉最大使用剂量均达到42ugl随后：50例患者，50处冠脉临界病变FFR检查，冠脉内注射剂量由60-150ug/次，结果显示 1、60ug/次是安全的，可以使32%的患者获得FFRmin 2、剂量90-150ug/次，作用达到平台期，可以使40-41%的患者获得FFRmin，但是需要注意AV-block 腺苷的应用腺苷的应用Gianni Casella, Am Heart J 2004;148:590 5腺苷的应用腺苷的应用l近期（进一步增加剂量）： 46例患者，50处临界病变，冠脉内注射60-720ug/次结果显示 1、60ug/次，30%的

6、患者获得FFRmin 2、120-180ug/次，获得FFRmin进一步增加， FFRmin 0.75达38-42% 3、720ug/次时依然存在FFR的进一步下降， FFRmin 0.75达51.2%Giuseppe De Luca, J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:107984腺苷的应用腺苷的应用l静脉应用腺苷 21例临界病变，肘静脉持续注射腺苷/ATP，0-280ug/kg.min 结果显示： （1）剂量140ug/kg.min，Pd/Pa值不再下降 （2）剂量140ug/kg.min，可以获得稳定的最大血管扩张状态 Bernard De Bruyne,Ci

7、rculation . 2003;107:1877-1883腺苷的应用腺苷的应用l静脉路径的选择 50例患者，分别予肘前静脉140ug/kg.min、170ug/kg.min，以及股静脉140ug/kg.min 结果显示 （1）肘前静脉140ug效果不及肘前静脉170ug与股静脉 （2）肘前静脉170ug与股静脉效果相当Michael Lindstaedt，Clin Res Cardiol (2009) 98:717723腺苷的应用腺苷的应用l微导管冠脉内持续注射腺苷（60-360ug/min） （1）43例患者，44处病变， 60-360ug/min （2）微导管冠脉内持续注射可以获得最大血

8、管扩张状态及稳态，而且是安全的 （3）180-360ug/min，较静脉应用更快获得最大血管扩张状态及稳态Myeong-Ho Yoon, Am Heart J 2009;157:1050-6腺苷推荐用法腺苷推荐用法l冠脉内注射冠脉内注射 RCA: 40 g LCA: 60 g （Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80） 起效快，10秒达高峰，持续时间短，小于20秒l静脉注射静脉注射 常用剂量为140ug/kg.min （Increase to max. 180 g /kg.min if FFR 0.75 0.80） 给药后在12min获得稳定的最大充血状

9、态，停药后1min 内作用消失 腺苷副反应腺苷副反应l冠脉内注射 主要为房室传导阻滞，尤其是在右冠状动脉内注射时容易出现，但多为短暂的、一过性的l静脉注射 （1）胸痛或胸部、咽喉部的烧灼感，与心肌缺血无关， 事先告知 （2）房室传导阻滞的发生比经冠脉内给药少 （3）有发生气管痉挛的可能，阻塞性肺病或哮喘 的患者禁用 （4）短暂的心动过缓、低血压l术前避免使用含咖啡因的药物或食物 ，避免使用茶碱类药物 三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP)ATP) l三磷酸腺苷在体内可快速降解为ADP、AMP和腺苷，最终发挥作用的是腺苷l三磷酸腺苷可以经冠脉内和经静脉使用l常作为腺苷的替代品 lAllen Jerem

10、ias等人在动物实验中证实： 无论冠脉内注射或静脉持续注射方法，ATP与腺苷同等剂量在CFR、FFR测值无明显差异Allen Jeremias ，Circulation . 2000;101:318-323ATPATP推荐用法推荐用法用法和用量与腺苷相同，不需要增加额外的剂量其达峰时间和作用消失时间比腺苷稍长ATPATP应用注意事项应用注意事项l经静脉注射可引起血压的下降和心率的增加l类似心绞痛的胸痛，但胸痛的发生比使用腺苷少一些l有发生气管痉挛的可能，对于阻塞性肺病或哮喘的患者不能使用 罂粟碱（罂粟碱（Papaverine Papaverine ）l罂粟碱通过抑制环核苷酸磷酸二酯酶活性，而对

11、血管、心脏或其它平滑肌起松弛作用 l作用时间较腺苷持久，常冠脉内注射l可以获得压力pullback曲线 罂粟碱推荐用法罂粟碱推荐用法l冠脉内注射罂粟碱 RCA： 12-16 mg LCA： 16-20 mg 较大的血管适合较大的剂量l药效峰值：注射后10-30秒 持续时间： 45-60秒l每次给药测量间隔5分钟，最大给药次数3次 l副作用 QT间期延长和T波改变短暂，停药观察 尖端扭转型室性心动过速罕见，停药相应处理 室速、室颤l注意事项 （1）用药前常规给硝甘，避免痉挛对测量造成的影响 （2）不能使用带侧孔的导引导管，不知道有多少药物会进入主 动脉导引导管不能进入冠脉口过深，避免崁顿 （3）

12、最大充血状态稳定后，可以回撤导丝，进行Pullback （4）不要使用含碘造影剂，会造成结晶效应 （5）避免联合使用造成QT间期延长的药物，妇女和有心动过速 的患者有较高的风险发生尖端扭转型室速罂粟碱与腺苷罂粟碱与腺苷l早期，荷兰学者对24例患者病变血管检测FFR，应用冠脉内注射罂粟碱10mg/次及腺苷140ug/kg.min；结果发现：两者测得FFR值无差异，两者均可以获得稳定的最大充血状态l一项21例患者的FFR用药研究显示：冠脉内注射罂粟碱20mg/次，与冠脉内注射腺苷/ATP 40ug/次、静脉持续应用腺苷/ATP 140-180ug/kg.min，对FFR的影响无差异，同时可以获得最

13、大充血状态和稳定充血相l相对罂粟碱的副反应，腺苷/ATP的应用更安全van der Voort PH，Cathet Cardiovasc Diagn.1996 Oct;39(2):120-5 Bernard De Bruyne, Circulation . 2003;107:1877-1883硝普钠硝普钠（Sodium nitroprussideSodium nitroprusside）l通过在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO）而起到舒张血管平滑肌的作用l主要对动脉和静脉的平滑肌起作用，对心肌收缩力没有影响l冠脉内注射硝普钠可以诱发最大充血相 硝普钠与腺苷硝普钠与腺苷lParham等将3组剂

14、量的硝普钠（0.3, 0.6, 0.9 ug/kg）和腺苷分别在21例患者正常的前降支内注射，发现： （1）硝普钠和腺苷有类似的达峰时间和峰值速度。充血相持续时间硝普钠组比腺苷组长25 （2）对收缩压、心率变化影响较小 （3）硝普钠适合应用于FFR测量l硝普钠在冠脉内使用的人体数据仍然较少，故目前在临床上不作为常规使用 Walter A. Parham, Circulation . 2004;109:1236-1243酚妥拉明酚妥拉明（phentolamine phentolamine ）l为选择性1受体激动剂，多作为SPECT和负荷超声心动图的诱发药物lMeimoun等在冠脉血流速度储备（C

15、FVR) 测定中分别用多巴酚丁胺和腺苷诱发最大充血相，发现（CFVR 2.5 0.7 VS 2.4 0.7 ， 腺苷VS多巴酚丁胺）多巴酚丁胺与腺苷的效果相当，对于对腺苷禁忌的患者可以考虑使用l目前多巴酚丁胺在FFR测量中应用的研究较少，目前在临床上不作为常规使用 Meimoun P ，J Am Soc Echocardiogr.2006 Oct;19(10):1220-8 受体阻滞剂受体阻滞剂 l包括非选择性受体阻滞剂酚妥拉明和选择性 1受体阻滞剂乌拉地尔l两者与腺苷冠脉内联合使用均可增加腺苷的充血 效应，使测定的FFR值比单用腺苷时有所降低l Emanuele Barbato等对85例应用

16、腺苷结合酚妥拉明、乌拉地尔检测FFR，结果显示： 使用受体阻滞剂后FFR的测定值会有所降低并且有统计学意义，但是FFR降低的数值很小，不足以影响临床判断(phentolamine： 0.79 0.02 vs. 0.77 0.02, p 0.05； urapidil： 0.78 0.02 vs.0.75 0.02， p 0.05)Emanuele Barbato，Eu ropean Hear t Journal (2004) 25, 2034 2039Regadenosonl腺苷A2A受体激动剂 l目前应用在放射性核素心肌灌注显像l静脉途径给药，一次给药，持续4-7minl副反应（1）禁忌：、 AVB 或窦房结功能障碍 （2）短暂低血压 （3）慎用：左冠状动脉主干狭窄、狭窄的心脏瓣膜疾病、心包炎、心包积液 ；脑血管狭窄颈动脉供血不足的疾病；低血容量；哮喘、慢性阻塞性肺病、妊娠、哺乳 Regadenosonl 25例ACS患者，分别静脉应用腺