皮肤癌诊疗方案

1、皮肤癌诊疗方案皮肤恶性肿瘤是指发生于人体皮肤及其附件的恶性肿瘤，包括皮肤的原位癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、汗腺癌、湿疹样癌、恶性淋巴瘤和恶性黑色素瘤等，其中以基底细胞癌和鳞状细胞癌的发病率最高。本章讨论的皮肤癌就是指基底细胞癌和鳞状细胞癌。皮肤癌(skincarcinoma)在不同地区的发病率差异很大，我国皮肤癌的发病率较低；美国和澳大利亚等国的白种人中皮肤癌的发病率很高，为最常见的恶性肿瘤，其中以澳大利亚南部地区的皮肤癌发病率最高，达650/10万；美国每年大约有100万新确诊病人，在美国高加索人中皮肤癌的发病率为165/10万。皮肤癌好发于40岁以上，以中老年人为多，男女之比约为2：1,大

2、多数发生于头面部，少数发生于四肢和躯干部。皮肤癌较少转移，手术、放疗的治愈率均在90%以上，死亡率低。据有关资料，虽然美国每年约有100万的新确诊皮肤癌病人，但每年却只有2100A死于皮肤癌。中医文献中无皮肤癌之名，就其临床表现属于“癌疮”，翻花疮”，“石疽”，“恶疮”及“石疗”等病的范畴。【病因病理】西医病因病理1-病因皮肤癌的病因和发病学机理当前尚未完全明了，一般认为与下列多种因素有关。紫外线照射很多现象和事实表明紫外线照射与皮肤癌的发生有较密切关系；皮肤癌多见于农民、渔民和野外作业者；好发于头面部等易受阳光照射的部位；白种人发病率高于非白种人，而且在白种人中，随着儿童期和青少年暴露紫外线

3、的增加，皮肤癌的发病率也有增高的趋势;赤道附近的白种人，皮肤癌的发病率远较居住在远离赤道地区的白种人为高,这些差异反映了阳光和不同种族的人与皮肤癌之间的病因关系。电离辐射以往长期从事放射工作的人员，因忽视放射防护措施而导致辐射性皮肤干燥症，在此基础上能够发展成为皮肤癌；某些接受放射治疗的病人，经过10-20年后放射野内的皮肤能够发生皮肤癌。这些事实表明电离辐射与皮肤癌的发生有一定关系。化学致癌物质1775年，Poit首先发现了扫烟囱工人多发阴囊皮肤癌的现象。当前己知神化合物、焦油、沥青等很多化学物质具有致皮肤癌的作用，长期接触这些物质的人群容易发生皮肤癌，如沥青工人皮肤癌的发病率明显高于一般职

4、业的工人。对于化学致癌物的系统研究表明，人类肿瘤的发生能够分为致癌过程和促癌过程两个阶段，前者是永久性的、不可逆的过程，后者则是一个可变的过程。慢性炎症和慢性刺激慢性炎疲、慢性溃疡和长期受到慢性刺激的皮肤区域容易发生皮肤癌，如慢性溃疡、养色性干皮病、扁平苔蘇、寻常狼疮、性病肉芽肿、梅毒、角化病等容易发生癌变，特别是容易发生鳞状细胞癌。病毒因素人类乳头瘤病毒(HPV)在疣状瘤、退行性丘疹、疣状表皮发育不良和原位癌中均有发现，说明HPV可能与皮肤癌的发生有一定关系。一般认为HPV感染不是唯一的致癌因素，需要和其他诱因(如紫外线照射等)共同作用才能导致皮肤癌的发生，所以HPV可能仅仅一个潜在的致癌因

5、子。：，免疫因素皮肤癌的发生与人体免疫功能的抑制有一定关系，原发性和继发性免疫缺陷的病人易患皮肤癌；器官移植后长期服用免疫抑制剂的病人，患皮肤癌的危险性明显增高。与免疫功能抑制相关的皮肤癌主要是鳞状细胞癌，基底细胞癌与免疫功能抑制也有一定关系。遗传因素某些基因缺陷性疾病伴发皮肤癌的危险性增高，如患有白化病(albinism)和紫外线照射后DNA损伤修复异常的希色性干皮病(xerodemapigmemosum)等的病人。所以，皮肤癌与基因的关系当前正在受到重视，研究发现大多数基底细胞癌细胞9q染色体上的FTCH肿瘤抑制基因发生了突变，P53肿瘤抑制基因突变似乎是发生在皮肤鳞状细胞癌中的一个早期事

6、件，皮肤癌中ras、fos等很多癌基因也常有突变现象存在，但关于癌基因与皮肤癌发生的关系当前尚未阐明。病理不同国家和地区的皮肤癌发病情况有很大差别，我国的皮肤癌主要是鳞状细胞癌.基底细胞癌较少；但在美国等欧美国家，基底细胞癌的发病率明显高于鳞状细胞癌。基底细胞癌根据基底细胞癌(basalcellcarcinoma)的分化不同能够分为：单向分化型基底细胞癌：根据细胞排列结构能够分为实质性、色素性、浅表性、硬化性四种；多向分化型基底细胞癌：根据细胞分化方向不同又分为角化性、囊性、腺样三种。基底细胞癌大体分型能够分为结节型、浅表型、硬化型、色素型等。免疫组化示癌细胞对角蛋白(CK)或p53蛋白呈阳性

7、反应，基底细胞癌生长缓慢，呈局部浸润破坏，极少数发生转移，手术切除后可有复发。鳞状细胞癌根据鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)的分化程度可将其分为四级。I级：高分化，以棘细胞为主，具有明显的细胞问桥和癌珠；II级：棘细胞分化较少，有少量角化珠：，细胞分化较好”以棘细胞为主要成分，并具有明显的异型性，呈巢状；III级：细胞分化差，表皮层大多数细胞排列紊乱，弥漫分布，细胞体积增大，核大而且异型明显，核分裂相多见，无间桥和癌珠；IV级：为未分化型，无棘细胞，也无细胞间析和癌珠。鳞状细胞癌的大体分则能够分为菜花型和深在型两型。免疫组化染色显示高分子量角蛋白和上皮膜抗原(EMA)阳

8、性，分化差的鳞癌能表达波形蛋白(VIM)o中医病因病机中医认为皮肤为人之藩篱，易受外邪侵袭。皮肤癌的发生不但与外感风湿热毒有关，亦与机体的脏腑功能失调相关。肺主气，外合皮毛，邪毒外侵，痹阻皮肤经络，气血运行失常；，肺气失调，皮毛不润；肝藏血，调节血量，肝肾阴虚，肝火血燥，皮肤难荣；脾为后天之本、气血生化之源，牌失健运，脾胃虚弱，肌肤失养，聚律成湿，进而痰凝血结而发病。外因多由风、湿、热邪侵袭肤媵，诚如诸病源候论云：“风毒相搏所为”；薛己医案选云：“肝火血燥，生风所致”。内因多由恚怒忧思，肝脾两伤，导致有形之痰浊与无形之气郁相互凝聚，阻滞结块，进而腐蚀肌肤而浸淫不休。皮肤癌的病位在皮肤，但与肺、

9、肝、脾、肾等脏腑关系密切。皮肤癌初期以局部邪实为主，多为痰、癌、热毒搏结；晚期可见全身正气亏虚，多为气血两虚，而实邪尚存。亦如外科启玄云：“二十岁以后，不慎房事，积热所生，四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一二，皮黑者难治，必死”；外科正宗所云：“久亦虚人，【临床表现】.早期皮肤癌无特异性的临床表现，各类皮肤癌的早期表现相似，晚期常可出现比较典型的临床表现。(一)基底细胞癌好发部位是经常受到日光照射的部位，如面部、眼周围、鼻部等，四肢和躯干部较少。基底细胞癌能够单独出现，也可伴有某些疾病，如基底细胞痣综合征(多发性基底细胞癌、手掌凹陷、特征性面容和牙源性囊肿)、Bazex综合征(基底细胞

10、癌样痣、滤泡样皮萎缩、无汗症和毛发稀少)、希色性干皮病(癌前疾病、对光敏感、雀斑、神经变性)、白化病(皮肤癌、眼球震颤、畏光、黑色素缺失或减少)等。基底细胞癌最典型的早期临床表现是皮肤出现一个珍珠状、半透明的丘疹样小结节，伴有毛细血管扩张，如病灶位于皮肤的较深部位，其表面皮肤略呈凹陷，且失去皮肤的色泽和纹理；经过相当长的发展阶段后，其表面出现鳞片状脱屑，之后表面出现糜烂，当病灶继续扩大时，其中央形成表面溃疡，溃疡边缘参差不齐，似虫蚀样。根据基底细胞癌的临床表现和病理特征，能够分为以下几种类型：结节溃疡型：最常见。，好发于头颈部，发病初期多表现为单发、半透明的小结节，伴毛细血管扩张；病变缓慢发展

11、增大，中心部发生破溃形成溃疡，周围逐渐隆起，边缘不齐如鼠咬状。病理学检査显示基底样细胞侵入真皮，周围呈栅状排列结构。浅表型：好发于躯干和四肢，常见表现为单发或多发的淡红色斑块或斑点，分界清楚，表面常有鳞屑，生长缓慢，以后相继发生糜烂等改变。病理学检查显示基底样细胞侵犯表皮深部，但未侵犯真皮。硬化型：好发于面部，多表现为扁平或稍凹陷的浸润性斑块，似限局性硬皮病，生长缓慢，中央有或无溃烂。病理学检査显示基底样细胞侵犯深部的网状真皮。色素型：此型的典型表现是病变呈不同程度的色素沉着，白灰至深黑色,常不均匀，边缘部分常较深,，中央部分呈点状或网状分布。（二）鳞状细胞癌好发部位是濒、颊、额、鼻、眼险、手

12、背和头皮等易受阳光照射的部位以及皮肤与黏膜的交界部位。早期鳞状细胞癌和基底细胞癌的临床表现无明显差异，但鳞状细胞癌更多继发于原有皮肤损害的部位如瘢痕、慢性溃疡、伸剂角化病和X射线角化病等。根据鳞状细胞癌的临床病理特征，通常分为两型：菜花型：初起为浸润性小斑块、结节或溃疡，继而隆起成乳头状或菜花状，淡红至黯红色，底宽，质硬，表面可见毛细血管扩张，附以鳞屑和结痂，顶部常有钉刺样角质，若将其强行剥离，底部容易出血，此型多见于面部和四肢。深在型：初起为淡红色坚硬小结节，表面光滑，有光泽，渐增大，中央呈脐形凹陷，周围有新发结节，结节破溃后，形成火山口样溃疡，边缘坚硬，高起并外翻，溃疡底面高低不平，有污垢

13、坏死组织和恶臭及脓性分泌物，发展较快，向深处浸润，可达肌肉和骨骼。【实验室检查】常规检查血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能和肺功能等检查，能够了解病人的全身情况和重要脏器的功能状态，为病人选择适当的治疗方法、制定合理的治疗方案。病理学检查病理学检査是确诊皮肤癌及其组织学类型的基本方法，对于疑诊为皮肤癌的病变应及早进行皮肤活组织的病理检查，以确定诊断。肿瘤标志物检查皮肤癌至今尚没有敏感性高、特异性强的肿瘤标志物。【其他检查】影像学检查无转移的早期皮肤癌没有特殊的影像学表现。当皮肤癌出现骨侵犯、区域淋巴结转移和肺转移时会出现相对应的影像学变化，如头皮的基底细胞癌，可进行x线摄片或放射性

14、核素扫描，以了解有无骨侵犯；晚期鳞状细胞癌病人应进行肺部X线摄片、B超或CT检查等，以了解有无远处转移。【诊断与鉴别诊断】早期皮肤癌没有特异性的临床表现，多表现为红色斑片状或略高于皮肤的丘疹样皮损,表面常有鳞形脱屑和痂皮形成，临床上不但难以区分其病理组织学类型，而且还常与银屑病、湿疹、炎症等良性疾病相混淆。病理检查是当前确诊皮肤癌的基本方法，所以，对于疑诊为皮肤癌的病人应尽早进行皮肤的病理活检。晚期皮肤癌常有比较典型的临床表现，诊断较为容易，但确诊仍需要进行病理活检。一般来说，皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌具有恶性程度低、发展缓慢、发生于容易发现和便于进行活检的皮肤表面等特点，只要医生和病人都具有

15、充足的皮肤癌防范意识，比较容易做到早期发现、早期诊断和早期治疗。（一）诊断要点基底细胞癌多发生于中年以后；好发于眼眶周围、鼻翼、鼻唇沟和颊部等易受日光照射的头面部；病理检查是确诊的基本方法；基底细胞癌的恶性程度较低，生长缓慢，但可向深部侵犯到肌肉、骨骸等而引起相对应的表现。基底细胞癌罕见转移。鳞状细胞癌多发于中年以后男性；好发于受阳光照射的头面部和黏膜；病理检查是确诊鳞状细胞癌的基本方法。鳞状细胞癌发展相对较快，可有区域淋巴结和远处器官的转移。临床分期(ulcc,1992)TNM分期原发肿瘤(T)Tx：对原发肿瘤不能确定。To：未发现原发肿瘤。Ts：原位癌。T1：肿瘤最大直径2cm。T2：肿瘤

16、最大直径大于2cm,不超过5cm。T3：肿瘤最大直径5cm。T4：肿瘤侵犯深层皮肤外的组织结构，如软骨，肌肉或骨等。区域淋巴结(N)Nx：对区域淋巴结不能确定。No：区域淋巴结无转移。N1：区域淋巴结转移。远处转移(M)Mx：对远处转移不能确定。Mo：无远处转移。Ml：有远处转移。临床分期O期：TisNoMo期：T1NoMo期：T23NoMoIII期：T4NoMo,任何TNIMoIV期：任何T任何N1Ml注：如果存在多发性的皮肤癌病灶，以最大病灶的直径确定T,但病灶的数目应在括号内注明，如T2(5)O鉴别诊断皮肤癌无特异性的临床表现，常需要和一些良性皮肤疾病相鉴别，这些良性疾病包括银屑病、湿疹

17、、炎症、角化棘皮瘤、脂溢性角化病、盘状红斑狼疮、局限性硬皮病、日光性角化病和牛皮癣等。除了各种疾病的临床表现特点有助于鉴别诊断外，关键是对于可疑病变或疑诊为皮肤癌的病人应尽早进行病理活检，以便早日获得确诊。【治疗】治疗原则皮肤癌的治疗目的是在治愈肿瘤的同时，最大限度地保持组织器官的功能和美容效果，所有的治疗决策必须考虑病人的全身情况、肿瘤的具体特征和病人的意愿，制定出既能取得最佳治疗效果、又能合乎病人意愿的治疗方案。手术治疗是当前皮肤癌最有效的治疗方法，但考虑到保留组织器官的功能和美容效果、病人的意愿，为了取得治疗的整体满意度，放疗也可替代手术治疗作为首选的治疗方法。皮肤癌的临床治疗应采用分类

18、治疗的策略，确诊为皮肤癌后，首先根据病人所患皮肤癌的临床病理特征，进行治疗后复发危险性的预测和评估，将病人分为低危和高危两类病人，对于容易复发的高危病人，要选用肿瘤完全切除率高、治疗效果稳定的治疗方法，在治疗后也要严密随访监测病人的病情，并可采取某些有效的预防治疗措施。西医治疗1.刮除术(curettage)和电干燥术(electrodesiccalion)本法是利用皮肤癌组织松脆的特点，直视下使用小刮匙将癌灶完全挖出后，再结合使用电干燥法烧灼和消除瘤床四周和基底部可能残存的癌细胞，从而起到治疗皮肤癌的作用和效果。这种治疗方法主要适用于浅表型、而面积小的皮肤癌的治疗.特别是较适用于低危的浅表型

19、和结节型基底细胞癌的治疗，不宜用于硬斑型、复发病灶、面积大于lcm2、带毛的皮肤癌和侵犯到皮下组织的皮肤癌等的治疗。在治疗过程中，如果发现病灶己经侵犯到皮下组织，则应换用手术切除治疗。虽然这种治疗方法简单实用，但如果刮除不干净，则容易复发。手术治疗手术直接切除皮肤癌病灶是当前西医治疗皮肤癌的主要方法之一，手术治疗的方式有三种。(1)常规病灶切除术这种手术方式的基本要点是采用常规手术完整地将皮肤癌病灶予以切除，如果未发现淋巴结转移，一般不做预防性淋巴结切除。术后进行系统的切除组织标本病理学检査，了解皮肤癌是否完全切除、切缘有无癌细胞残留。如果术后病理检査显示皮肤癌切除完全，切缘没有癌细胞残留，病

20、人即可进人术后随访观察过程。如果术后病理检查显示皮肤癌切除不完全，切缘有癌细胞残留，则理应根据病人情况合理选用进一步的治疗措施，以防止术后复发，如再次进行手术或选用Mohs手术，可达到完全切除皮肤癌的效果；如果不宜进行再次手术，则可考虑使用术后放疗和/或化疗等进行综合治疗，以降低术后复发率，提高治愈率。这种术式适用于大多数类型皮肤癌的治疗，浅表型、病灶面积小于2cm2的低危皮肤癌使用这种手术方式能够取得很高的治愈率。皮肤癌病灶大于2cm2、位于高复发危险的部位、侵犯较深、复发病灶等治疗效果较差，治疗时应注意完全切除率，以提高治愈率。Mohs显微外科手术此手术由美国医生Mohs首先创立。最初的治

21、疗方法是用氯化锌糊剂固定肿瘤后，将其水平方向削下皮肤癌病灶送病理检查，如基底有残留，再次固定后削下送病理检查，一直到基底部无癌为止，但当前己经省略了氯化锌固定这个步骤。进行Mohs显微外科手术治疗常需要进行系统的专业培训，一个训练有素的专业医生需要熟练掌握皮肤病的临床病理学特点，以便在手术中通过显微镜检査手术边缘、辨别肿瘤组织与正常组织。Mohs显微外科手术治疗皮肤癌的治愈率在96%以上，与其他方法相比，这种方法不管肿瘤的大小、部位、组织学类型如何，都可获得很高的治愈率，复发率很低。这种手术对于各种类型的皮肤癌都能取得最高的治愈率，特别是适用于高危皮肤癌的治疗。当前这种术式主要适用于治疗后容易

22、复发的高危皮肤癌病人，主要有：复发的皮肤癌。组织学类型为侵袭型的皮肤癌，如低分化、亲神经、侵犯深度较深的皮肤癌。边缘不清或直径大于2.5cm的病灶。位于容易复发部位的皮肤癌，如位于面中部的损害和硬斑型等。但因为Mohs显微外科手术治疗皮肤鳞癌费时费力，又需要一定的专业培训，且术式切除的范围广、难度大、组织破坏大，所以国内应用尚少。术中进行冰冻病理检査的手术这种手术方式的基本要点是使用常规手术切除皮肤癌病灶，在术中进行冰冻病理活组织检查，以了解肿瘤是否切除干净，如果病理检查显示有癌细胞残留，再次手术切除，直至皮肤癌完全切除。从木质上讲，这种手术方式就是去除氯化锌糊剂固定步骤的Mohs手术，其适合

23、证与Mohs手术的适合证相同，主要是适用于高危皮肤癌的治疗。因为Mohs手术日益较少使用，所以这种手术方式成为高危皮肤癌的较好方法，在皮肤癌的治疗中占有重要地位。3。放射治疗因为皮肤癌常发生于血液供应较好的头面部，治疗后并发症较少，而且对于放疗非常敏感，单纯放疗常能取得治愈效果，基底细胞癌放疗的治愈率约为96%,鳞状细胞癌放疗的治愈率约为92%。所以，放疗与手术一样，是当前西医治疗皮肤癌的主要方法之一。皮肤癌放疗主要适用于口唇、眼险、鼻翼和耳等头面部的原发性肿瘤，这些部位的皮肤癌能够首选放疗，不但能够取得很高的治愈率，而且还能够保持最佳的面部美容效果i放疗还能够用于病灶较大、侵犯较深和晚期皮肤

24、癌的综合治疗，如当皮肤癌的病灶面积较大时，能够先使用放疗，待病灶缩小后再进行手术治疗，不但能够提高治疗效果，还能够减少手术切除的范围；当皮肤癌侵犯较深、单纯手术切除难以切净时，能够在手术后结合使用放疗，提高治疗效果。一般来说，躯干和四肢部位的皮肤癌较少选用放疗，放疗区域内复发的皮肤癌也不适于放疗。放疗常使用的射线是深部X线和电子线等，如果使用电子线，应根据病灶的深度和范围等选择合适的射线能量。化学治疗化学治疗是皮肤癌的一种治疗方法，包括在皮肤癌病灶表面直接使用抗癌药的局部化疗和通过口服和静脉注射途径等使用抗癌药的全身性化疗，合理地使用化疗能够起到较好的效果。-局部化疗(topicalchemo

25、therapy)在皮肤癌病灶的表面直接使用抗疡药，对于皮肤的原位癌及浅表型、多发性的皮肤癌具有较好的治疗效果，如局部应用氟尿嗜嚏软膏治疗原位癌、多发性及浅表型的基底细胞癌及鳞状细胞癌均有较好效果。常有的化疗药物主要有：氟尿瞄I软膏：局部应用的浓度为1%5%,当前临床一般常用5%软膏，每日12次，连用4周；较新的用法是间断使用69周，可降低其皮肤红斑及刺痛等副作用。博莱霉素软膏：可用0.1%0.2%的博莱霉素软膏外涂，一日1一2次，无明显副作用。全身化疗(sysielnic。chemolkerapy)无转移的皮肤癌一般不使用全身化疗，全身化疗主要适用于具有区域淋巴结转移和远处扩散的晚期病例。皮肤

26、癌联合化疗常用的药物主要是DDP、ADM、5FU、BW等，能够选择的方案如下：。娱II-17-1皮肤癌常用联合化疗方案方案知物用法FP5-R!lOOmg/m2,静脉滴注，第15天DDP100mg/n?,腴脉滴注，第1夭3周为1周期,可连用46周期APADMSOmg/m2,静脉注射，第2天DDPKXWnA静脉滴注，第1夭3周为1周期.可连用4-6周期亠”亠亠4.41一b.W#*-*_V*.全身化疗具有一定的不良反应，常见的有骨髓抑制、恶心、呕吐、肾脏毒性等，理应注意防治。激光治疗(lasertherapy)利用激光可在局部产生高温的物理学原理，直接气化和破坏治疗靶区内的肿瘤组织，从而能够起到治疗

27、皮肤癌的作用和效果。这类激光治疗常用的激光器有C02激光器和Nd：YAG激光器等。激光治疗操作简单方便、省时，主要适用于面积较小和线表型皮肤癌病灶的治疗。光动力学治疗(photodynamiclytreatment.PDT)PDT是一种治疗恶性肿瘤的新方法，其作用机理是静脉使用光敏剂48、72小时后，正常组织中的光敏剂被排泄，而肿瘤组织中仍贮存有很高剂量的光敏剂，这时再使用630nm的激光照射肿瘤，激发肿瘤组织内的光敏剂，产生一系列的级连生化反应，通过产生单态氧等毒性物质，起到选择性治疗肿瘤的作用和效果。当前应用的光敏剂主要是Photoprin和血卩卜琳衍生物(hematoporhrinder

28、avaive.HPD)等。PDT用于皮肤癌的治疗具有一定效果，能够试用于浅表型皮肤癌的治疗。因为激光穿透组织的深度有限，用于治疗侵犯较深的皮肤癌可能会残留癌组织，难以达到治愈效果。PDT的缺点是治疗后需要避免阳光照射，以免发生光敏性皮炎等。冷冻治疗(cryosurgery)使用液氮喷射器等方法将液氮直接喷射到皮肤癌病灶的表面，使皮肤癌组织发生冻融，通过反复多次地冻融过程能够破坏治疗靶区内的皮肤癌病灶，从而起到治疗皮肤癌的效果。这种治疗方法操作简单、治疗时间短，主要适用于浅表型、体积较小的皮肤癌的治疗。（二）中医治疗辨证论治中医辨证论治皮肤癌多釆用内外合治，以攻毒袪腐、清热解毒、利湿化痰、祛换散

29、结为基本治法，后期宜兼顾益气养血、温中健脾之法。（1）肝郁血燥证证候：皮肤小结节，质硬，边缘高起，色黯红，溃后不收口，菜花状，触之易出血，性情急躁，心烦易怒，胸胁苦满，舌尖红，苔薄黄或薄白，脉弦、细。治法：疏肝理气，养血润燥。方药：丹梔迫遥散（古今图书集成医部全录引医统方）加减。药用牡丹皮10g,柴胡10g,当归10g,香附10g,三棱10g,莪术10g,桃仁10g,白芍12g,茯苓12g,白术10g,生地黄15g,麦冬10g,白花蛇舌草30g,草河车30g。方以柴胡、香附疏肝理气，当归、白芍、生地黄、麦冬养血柔肝为君；肝气郁结克脾土,郁而化热，故以茯苓、白术健脾利湿，牡丹皮、草河车、白花蛇舌

30、草清热解毒为臣；三棱、莪术、桃仁活血散结为佐使。全方共奏疏肝理气、养血润燥、健牌利湿、活血解毒之功效。加减：若有胸闷者加厚朴、郁金以宽胸理气；出血不止者加生地榆、生蒲黄、仙鹤草以清热止血。（2）血热湿毒证证候：初起皮肤米粒或黄豆大小丘疹，黯红色，中央可有灰色痂，边缘较硬，逐步扩大，甚至形成溃疡，流脓血，味恶臭或为渗液所盖，日久不愈，或形成较深的溃口样，舌红绰，苔黄腻，脉滑。治法：清热凉血，除湿解毒。方药：除湿解毒汤（赵炳南临床经验集）加减。药用白花蛇舌草30g,慧茂仁30g,土茯苓30g,仙鹤草30g,半枝莲30g,白鲜皮20g,扼子15g,牡丹皮15g,连翘15g,紫花地丁15g,金银花15

31、g,生甘草10go方以金银花、连翘、紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒为君；慧茂仁、土茯苓、白鲜皮袪湿解毒为臣；牡丹皮、仙鹤草、桅子凉血行血为佐；甘草调和诸药为使。加减：若伴虚热者加地骨皮、青蒿、柴胡以除虚热；肿块坚硬者加牡蛎、丹参、夏枯草、海藻，去甘草以软坚散结；热毒盛者加四妙勇安汤（验方新编），药用金银花3060g,当归10-15g,玄参15-30g,生甘草10-15g；疼痛较重者，加延胡索、没药以活血止痛；口干口苦者加黄苹、竹茹以清肝降火。（3）血瘀痰结证证候：肌肤甲错，皮肤起小丘疹或小结节，逐渐增大，中央糜烂，结黄色痂，边缘隆起,边界不清，有蜡样结节，发展缓慢，或可长期保持完整之淡黄

32、色小硬结，最终破溃，舌黯红,苔腻，脉沉滑。，治法：活血化疲，化痰软坚。方药：血府逐瘀汤（医林改错）加减。药用白花蛇舌草30g,丹参30g,牡蛎30g,山慈菇8g,海藻15g,瓜萎15g,野百合15名，赤芍15g,白芍15g,当归10g,桃仁10g,牡丹皮10g,苏木10g,莪术10g,白僵蚕10g,法半夏10go-方以当归、桃仁、赤芍、丹参、苏木活血化疯为君；山慈菇、海藻、莪术、白僵蚕、半夏、瓜萎、牡蛎化痰软坚为臣；痰痹交阻，毒由之生，故以白花蛇舌草、牡丹皮、野百合解,毒以为佐。诸药合用，共奏活血化疯、软坚散结之功。加减：若大便澹薄者加慧茵仁，党参，茯苓以健脾止泻；腹胀纳呆者加焦三仙、陈皮以健

33、脾理气；皮肤干燥痞痒者加防风、地肤子、金银花以疏风解毒O（4）脾虚痰湿证证候：食少纳呆，腹胀消瘦，皮肤肿物呈囊状，内含较多黏液，色蜡黄，逐渐增大可破溃流液，其味恶臭，舌黯红，苔腻，脉滑。治法：健脾益气，化痰利湿。方药：二陈汤（太平惠民和剂局方）合羌活胜湿汤（内外伤辨惑论）加减。药用清半夏10g,陈皮10g，茯苓30g,慧仁30g,猪苓10g,枳实10g,白芥子10g,山慈菇69,莪术10g,夏枯草10g,白术10g,羌活10g,白芷10g,防风10g,生甘草10go方以二陈汤健脾化痰为君；白术、枳实、猪苓、慧茂仁健脾利湿，白芥子、莪术、夏枯草化痰软坚散结为臣；羌活、白正、防风扶风通络，山慈菇、

34、生甘草解毒为佐使。诸药合用，共奏健脾利湿、散结通络之功。加减：若形瘦气弱者加黄花、党参以健脾益气；夜寐不宁者加炙远志、酸枣仁、合欢皮以宁心安神.、破溃流液多者加白鲜皮，地肤子以加强燥湿解毒之力。（5）气血两虚证主证：神疲乏力，面色萎黄，头晕目眩，少气懒言，皮肤肿块腐溃、恶肉难脱，稍有触动则污血外溢，舌淡，苔白，脉细或弱。治法：补益气血，扶正祛邪。方药：八珍汤（正体类要）加減。药用党参30g,白术30,茯苓30g,生黄K30g,当归10g,赤芍log,熟地黄30g,生甘草10g,金银花1030g,蚤休1015g方以党参、黄芭、当归、熟地黄双补气血为君；白术、茯苓健脾祛湿为臣；赤芍养血行血，金银花、蚤休解毒为佐；，甘草解毒调和诸药为使。诸药合用，共奏补气养血、扶正祛邪之功。加减：若