大四下外科手外伤

1、手外伤及断肢（指）再植第一节 手外伤针对手部开放性损伤的早期处理应 用 解 剖手的休息位：手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡的状态。腕关节背伸1015，轻度尺偏。掌指关节和指间关节半屈曲位，个指间指向腕舟骨结节，拇指轻度向掌侧外展，末端指腹触及食指末节的桡侧。手的功能位：手可以随时发挥最大功能的位置。腕关节背伸2025，轻度尺偏，拇指于对掌位。其它手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。 手外伤后，若功能难以恢复，可在此位置固定，使手保持最大功能。保护位：为了手部手术的需要，要求特殊体位固定。第一组 手的固定部分 构成第2、3掌骨小多角骨头状骨功能手活动的中

2、心和支柱其它三组均围绕此组而活动矫正手部畸形时，先恢复第一组的正常解剖。图1图2第二组 手的功能部分构成拇指及其掌骨大多角骨功能具有较大的活动幅度。拇指占手的整体功能的一半。大鱼际肌群，拇指的伸屈收展对掌肌均 附着于此组上使拇指能展伸屈收和对掌。图1图2第三组 示 指 有单独活动的伸屈肌。 较强的外展功能。 和拇指做握捏等主要作用。图1图2第四组 中环小指、第四五掌骨、钩状骨 对扩大手掌协助拇示指的握 持等动作起配合作用。图1图2手部的关键性关节 腕关节 第一腕掌关节 第一掌指关节手外伤修复时特别注意这三个关节的功能恢复和重建。图1图2返回返回损 伤 原 因刺伤：厌氧菌感染。锐器伤：伤口整齐，

3、深部组织损伤，断肢或断指。钝器伤：软组织挫伤，甚至损毁；断肢或断指。挤压伤：指端损伤，皮肤撕脱或脱套伤。火器伤：污染重，坏死组织多，易感染。检 查 与 诊 断皮肤损伤的检查：了解创口的部位和性质：皮肤缺损的估计：皮肤活力的判断：皮肤的颜色和温度：毛细血管回流试验：皮瓣的形状和大小：皮瓣的长宽比例：皮瓣的方向：皮肤边缘出血情况：肌腱损伤的检查：手休息位发生改变：屈指肌腱的检查方法：蚓状肌和骨间肌可屈曲掌指关节。血管损伤的检查颜色，温度，搏动，毛细血管回流试验。ALLEN试验可检查桡、尺动脉的畅通和相互吻合的情况。返回返回返回返回神经损伤的检查：正中、尺、桡神经。正中神经：拇指对掌功能障碍，拇、示

4、指捏物功能障碍。支配区域感觉障碍。尺神经：环、小指爪形手畸形；Froment征。支配区域感觉障碍。桡神经：仅表现为支配区域感觉障碍。返回返回骨关节损伤的检查：畸形、骨擦感及异常活动者可确诊为骨折。X线为常规检查，正、侧、斜位像。检查时注意与健侧对比。完全伸直时为0拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。现 场 急 救目的：止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。止血：局部加压包扎，止血带。创口包扎：不要涂用药水或撒敷药物。局部固定：无论有否明显骨折。手外伤的处理原则（除遵守一般创伤处理原则外）早期彻底清创：清除异物，彻底切除被污染和遭严重破坏失去活力的组织，避免感染，达到一期愈合

5、。68小时内，麻醉，气囊止血带。从浅层到深层，彻底清创。正确处理深部组织损伤：尽可能修复深部组织。无条件时二期修复。骨折和脱位必须立即复位固定。影响血循环的血管损伤必须立即修复。一期闭合伤口：直接缝合。Z字成形术。自体游离皮肤移植局部转移皮瓣。受伤时间长、污染重、感染可能性大者，清创后生理盐水湿敷，观察35天，作延期缝合或植皮术。术 后 处 理固定：腕关节功能位，掌指关节屈曲位，指间关节微屈位。神经、基建、血管修复后的无张力位。露出指尖，抬高患肢。破伤风抗毒血清。术后1014天拆线。深部组织二次修复者，创口愈合后13个 月内进行。手部骨折和脱位目的：保持和恢复关节的活动功能。原则：早期准确复位

6、和牢固固定。闭合创口，减少感染及肉芽创面的发生，以免瘢痕过多，影响功能。早期功能锻炼，防止关节僵直。肌 腱 损 伤修复：除损伤范围小于肌腱的50或其功能可被其他肌腱替代者，均应修复。“无人区”：一期修复，指浅屈肌腱可不修复。缝合方法：双“十”字缝合法；Kessler法；改良Kessler法。术后固定34周。早期活动有利于减少粘连和功能恢复。图1神 经 损 伤尽可能一期修复。无条件时，将两断端的神经外膜固定与周围组织，伤口愈合23周后再行修复。第二节 断肢（指）再植完全断肢：不完全断肢：断肢的急救止血、包扎、保存断肢、迅速转送。完全性断肢：防止冻伤，分别标记。不完全性断肢：固定。断肢再植适应症目

7、的：恢复功能。全身情况良好。肢体条件：再植时限：与断肢的平面相关。68小时以内。上臂和大腿可延长至1224小时。离断平面：已无限制。年龄：双侧上肢或下肢：禁 忌 症全身状况不佳，或有出血倾向者。多发骨折，软组织损伤严重，血管、神经、肌腱高位撕脱者。断肢经刺激性液体或消毒液长期浸泡者。高温季节，未冷藏保存，时间过长者。精神不正常或不合作者。手 术 原 则微血管吻合技术。彻底清创：重建骨的连续性，恢复其支架作用：缝合肌腱：拇长屈肌腱、指深屈肌腱、屈腕肌、拇长伸肌、指总伸肌、腕伸肌。重建血循环：无张力，先静后动。桡、尺动脉和指固有动脉。缝合神经：无张力下。外膜或束膜缝合。闭合创口：完全闭合。Z字成形术。包扎：观察血运，松软，固定。术 后 处 理一般护理：侧灯，抬高患肢，严防寒冷刺激，严禁吸烟。密切观察全身反应：高位者。定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象：