生产经营单位安全生产标准化表格汇编通用版

1、 193 - / NUM- 193 -安全生产标准化表格汇编TOC o 1-2 n u 第一部分：目标年度安全生产目标与指标分解分布表安全生产方针审查记录表安全生产目标与指标实现检查记录安全生产目标与指标完成效果评估报告第二部分：组织、机构和职责专（兼）安全管理人员名单安全生产责任制考核表会议纪要会议签到表安全培训签到表第三部分：安全生产投入年度安全生产经费使用计划年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账安全生产费用审批表安全认可与奖励审批表第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单法律、法规和其他要求适用性评价表法律、法规以及其他要求符合

2、性评价表安全生产规章制度、操作规程评审表安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐安全生产文件资料记录档案归档台帐第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表员工安全生产培训效果评价报告三级安全教育流转卡转岗、离岗与四新安全教育流转卡三级安全教育培训签到记录表特种作业人员安全生产培训教育台帐特种作业、安全生产相关人员花名册特种作业人员安全生产培训教育台帐第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表空气压缩机日常检查及运行记录设备事故调查记录设备安装、调试、验收记录表设备故障（缺陷）记录表设备报废申请单设备设施润滑记录表设备设施检查维修记录设备设施维护保养

3、记录设备设施异常情况登记表设备设施维修申请单作业场所室内照度检测记录工作场所（界）噪声测量记录灭火器点检记录表消火栓点检记录表急救箱点检记录表洗眼器/淋浴器点检记录表空气呼吸器点检记录表应急救援器材点检记录表危险化学品仓库检查记录表厂区高、低压配电系统安全点检表厂区气体供应系统安全点检表消防应急救援器材台帐外部安全投诉记录台帐第七部分：作业安全动火作业许可电气作业许可高处作业许可吊装/起重作业许可受限空间作业许可破土作业许可特种设备检修作业许可消控室交接班记录劳动防护用品领用登记表特殊标志登记申请书入厂安全须知承包商安全培训与承诺书施工安全纪律承诺书相关方作业行为风险评估表承包商进出登记表第八

4、部分：隐患排查和治理安全检查记录表安全隐患限期整改通知书隐患登记档案纠正与预防措施实施记录纠正与预防措施实施跟踪表隐患汇总登记台帐重大隐患治理情况验证及效果评估表事故隐患排查治理情况统计分析表第九部分：重大危险源危险源辨识及风险评价表重大危险源清单危险源辨识关键任务清单岗位工作任务风险单安全生产关键任务作业指导书清单安全生产关键任务观察记录表重大危险源检查记录表第十部分：职业健康职业危害因素识别记录表员工职业卫生监护档案职业健康安全检查表职业病危害因素告知书岗位作业安全分析表第十一部分：应急救援应急救预案评审表应急设备及物资清单应急演练综合记录表应急演练组织与实施过程评估表应急演习疏散情况记录

5、表应急演习疏散集合时间记录表应急演习成绩汇总表消防应急演习人员提报表消防应急演习不参加人员名单第十二部分：事故报告和调查处理事故、事件报告登记表事故、事件调查报告表事故、事件统计台帐（含工余）第十三部分：绩效评定和持续改进安全绩效监测内容与计划表安全生产责任制绩效考核评估检查表第一部分：目标 年度安全生产目标与指标分解分布表目 标部 门 项 目 说 明财务部管理处资材处市场与销售处信管与生产处体系管理处厂务处外延处芯片处（前段）芯片处（后段）备注较、重大工伤事故做到“七个为零”（一票否决项）1. 死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2. 重大火灾（爆炸）事故为零；3. 重大设备事故为零；4. 重

6、大责任事故为零；5. 重大环境污染事故为零；6. 食品中毒（急性中毒）事故为零；7. 职工职业病发病率为零基础环安卫工作须做到“四个达标”（一票否决项）1. 员工安全生产教育培训率为100%达标2. 特种作业持证上岗率为100%达标3. 事故隐患整改率为100%达标4. 工作场所危害因素达标率为100%达标非统计上报事故（一般事故、伤害事故和非公司责任的厂外交通事故）一般事故制造部门：一般事故2起/月，5起/年；管理部门：一般事故1起/月，2起/年；伤害事故制造部门：轻伤事故2起/月，5起/年；管理部门：一般事故1起/月，3起/年治安事件小于10人的治安事件2起/月，10起/年；大于10人的治

7、安事件1起/月，2起/年；（本项所指的治安事件为盗窃、斗殴或群体围厂等治安事件）职业卫生事件（非食堂）群体性（5人及以上）传染病（疫病）事故1起/月，2起/年（本项所指的职业卫生事件为传染病传播事件）每季度至少召开一次环安卫专题会议从年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到记录。每月至少开展一次隐患排除或环安卫检查从年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）需进行不少于12次隐患排查或专项检查，并保留检查记录。环安卫责任状签署情况（每年第一季度考核）环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅安全须知或相关安全告知、责任状。

8、环安卫教育培训、考核和宣传三级安全教育100%实施，考核通过率100%达标每年度的环安卫培训计划100%实施，考核通过率80%达标特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车等人员持证上岗率100%环安卫活动实施情况“安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划实施“全国消防安全日”宣传活动按公司统一计划实施“全国交通安全日”宣传活动按公司统一计划实施安全生产方针审查记录表会议地点会议时间主 持 人参 加 会 议 人 员 情 况姓 名职 务姓 名职 务姓 名职 务审查意见环安卫委员会负责人 意 见 签字： 日期： 年 月 日企业负责人 意 见 签字：

9、日期： 年 月 日备 注安全生产目标与指标实现检查记录部门名称： 部门负责人：指标年度检 查 人检查时间年 月 日预 期 目 标 和 指 标目 标 和 指 标 实 现 情 况检 查评 价结 论安全生产目标与指标完成效果评估报告评 估目 的为全面提升部门安全生产管理水平，提高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认真学习相关安全生产的法律、法规和规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目标的符合性。部 门评估日期年 月 日部门负责人评估人员部 门 项 目 说 明分数执行情况备注较、重大工伤事故做到“七个为零”（一票否决项）1. 死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2. 重大火

10、灾（爆炸）事故为零；3. 重大设备事故为零；4. 重大责任事故为零；5. 重大环境污染事故为零；6. 食品中毒（急性中毒）事故为零；7. 职工职业病发病率为零1基础环安卫工作须做到“四个达标”（一票否决项）员工安全生产教育培训率为100%达标特种作业持证上岗率为100%达标事故隐患整改率为100%达标工作场所危害因素达标率为100%达标1非统计上报事故（一般事故、伤害事故和非公司责任的厂外交通事故）一般事故制造部门：一般事故2起/月，5起/年；管理部门：一般事故1起/月，2起/年；9伤害事故制造部门：轻伤事故2起/月，5起/年。管理部门：一般事故1起/月，3起/年；9治安事件小于10人的治安事

11、件2起/月，10起/年；6大于10人的治安事件1起/月，2起/年；3职业卫生事件（非食堂）群体性（5人及以下）传染病（疫病）事故1起/月，2起/年8每季度至少召开一次环安卫专题会议从年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）内部需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到记录。8每月至少开展一次隐患排除或环安卫检查从年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）内部需进行不少于12次隐患排查或环安卫专项检查，并保留检查记录。15环安卫责任状签署情况（每年第一季度考核）环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅安全须知或相关安全告知、责任状。5环安卫教育培训、考核和宣传三级

12、安全教育100%实施，考核通过率100%达标；保存实施记录。8每年度的环安卫培训计划100%实施，考核通过率80%达标；保存实施记录。5特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车/消防/危化品等人员持证上岗率100%5环安卫活动实施情况“安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施7每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划实施6“全国消防安全日（11月9日）”宣传活动按公司统一计划实施2“全国交通安全日（12月2日）”宣传活动按公司统一计划实施2不符合项（主要存在的问题）总体效果评估调整实施计划12345第二部分：组织、机构和职责专（兼）安全管理人员名单序号部门/车间班组安全责任人专（兼）

13、安全员备注姓名职务/岗位手机专(兼)职姓名职务/岗位手机专(兼)职安全生产责任制考核表单位名称： ：被考核人职务（职称）所在部门职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况考核结果经考核： 部门 （同志），能落实责任制内容，考核合格。 考核人：年 月 日会议纪要会议主题会议时间会议地点参会人员会议主持记 录 人会 议 内 容（本页不够请附页）与会人员确认：会议签到表会议时间年 月 日会议地点主 持 人记 录 人会议主题序号姓名部门职务序号姓名部门职务安全培训签到表培训时间年 月 日培训地点组织部门培训讲师培训主题序号姓名部门成绩序号姓名部门成绩第三部分：安全生产投入 年度安全生产经费使用计划编

14、制单位： 单位：元序号费用名称1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份总计1个人安全防护用品、用具2安全设备检测费用3临时用电安全防护4设备维修保养费用5机械设备安全防护6消防设施和器材7车间现场标语横幅8安全标志标牌9车间现场急救器材及药品10事故应急预案评审、演习费用11重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出12环境安全监测评估13安全教育培训14安全人员人工成本15其他安全专项活动费用安全生产经费总计批准： 会计： 审核： 制表： 年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细投入金额投入时间责任人/报账人1月2月3月4月5月6月7月8月9月1

15、0月11月12月1安全教育培训费用主要负责人培训安全管理人员培训从业人员培训特种作业人员培训购置安全生产书籍、刊物安全教育培训器材聘请安全专家授课2劳保用品投入情况安全帽工作服、防护服防护手套呼吸、防尘用具眼防护用具防护鞋其他3消防安全设备维护保养费用灭火器消防锹、消防箱消防带、阀、枪头消防栓消防系统保养、维护费用其他 年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细投入金额投入时间责任人/报账人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4安全检查、检测与评价支出防雷、防静电检测特种设备（含附件）检测安全专项、验收评价专家评审费用安全检查工具5安全设备设施的支出费用各种安全警示警告标志

16、各种安全标语防雷、接地装置各类机电设备安全装置通风设备有毒有害气体检测设备安全阀、压力表等设备6应急救援器材及应急救援演练支出应急照明应急疏散图、疏散标识应急设备抽水泵、千斤顶等安全绳、防火毯、吸油棉等个人防护、救援器材通讯设备及器材应急药箱及器材应急救援演练支出费用 年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细投入金额投入时间责任人/报账人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月7重大危险源的评价及监控支出危险源辨识与评估危险源监控支出8职业危害防护费用通风、除尘、降噪工程费职业危害防护设备、设施购置费职业危害防护设备、设施维护费接触职业危害因素岗位员工体检费职业危害因素检测检

17、验费9环境保护费用环境监测费用环境治理设备、设施购置成本环境治理设备、设施运行成本环境应急演练费用危废处置费用10其他支出费用举办安全生产活动费用安全生产人员的物品费用安全人员工资、补贴、奖励工伤保险费用防暑降温物品的支出其他批准： 会计： 审核： 制表：安全生产费用审批表申请部门：申请人：使用范围：计划使用金额：计划使用时间：申请部门意见：负责人： 日期： 年 月 日环安卫课意见：负责人： 日期： 年 月 日财务部意见：负责人： 日期： 年 月 日分管副总审核：分管副总： 日期： 年 月 日总经理审批：总经理： 日期： 年 月 日注：使用范围包括：1）完善、改造和维护安全防护设备、设施（如作

18、业场所监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防潮、防毒、消毒、中和、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或隔离操作等设施设备）支出；2）配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出；3）安全生产检查、检测与评价支出；4）重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出；5）安全技能培训及进行应急救援演练支出；6）其他与安全生产直接相关的支出。安全认可与奖励审批表姓 名性 别年 龄工 种所在单位工 龄文化程度申请奖励的原因（事迹）所在班组或部门意见负责人： 日期： 年 月 日环安卫课意 见负责人： 日期： 年 月 日人力资源部 意 见负责人： 日期： 年 月 日分管副

19、总意 见分管副总： 日期： 年 月 日总 经 理意 见总经理： 日期： 年 月 日第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单序号类别法律法规、标准及其它要求法规/标准编号生效/修订日期颁发部门来源备注批准： 审核： 制表： 法律、法规和其他要求适用性评价表序号法律、法规及其他要求名称适用条款适用的因素适用的岗位、工序和区域备注批准： 审核： 制表： 法律、法规以及其他要求符合性评价表序号适用法律、法规及其他要求名称适用条款符合性评价不符合的纠正预防措施措施是否有效备注批准： 审核： 制表： 安全生产规章制度、操作规程评审表制度名称评审部门主评审人评审原因囗新建； 囗修订；

20、 囗废除；囗其它其他评审人 员评审意见评审人员签字：主评审人签字： 日期： 年 月 日评审部门意 见签字： 日期： 年 月 日分管副总意 见签字： 日期： 年 月 日企业负责人 意 见（总经理）签字： 日期： 年 月 日安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划序号文 件 名 称上一年度评审日期计划评审日期评审结论是否列入修订修订情况（条款、内容）负责部门/人安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐序号文 件 名 称旧版本号新版本号修订日期是否计划内修订负责部门/人备 注安全生产文件资料记录档案归档台帐归档日期文件/档案编号文件/档案名称密级类别报送单位/人备 注注：1.密级指“秘密、机密、

21、绝密”； 2.类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表部门： 姓名： 工种（职务）： 序号员工类别培训需求内容需求识别认同方式课堂授课现场演示座谈提问其它方式1一线员工1、操作规程2、应急程序3、工作场所特定的安全要求4、事故、事件报告程序5、岗位职责6、特定风险7、相关的法律法规要求8、个体防护用品配备和使用9、人身安全的有关知识10、防止伤害的纠正行为11、变化的要求12、风险评价结果13、用工的连续性14、其它需求2管理层1、事故调查分析技术2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术3、沟通技巧4、检查、审核技术5、法律依从性管理6、应急管理7、

22、职业卫生管理8、变化管理9、其它需求3对安全生产可能有重大影响的员工1、工作中潜在的风险2、事故预防及应急响应中的职责3、依从标准化系统的重要性4、偏离制度可能的后果5、操作程序、工作说明6、其它需求说明1、全体员工按需求填序号1内容。2、管理层按需求填序号1、2内容。3、对安全生产可能有重大影响的员工按需求填序号1、3内容。4、需求画，不需求画。根据员工培训需求调查表识别的员工需求进行汇总，并进行分析，查找出员工培训需求的原因，然后根据员工需求制定员工培训计划。员工安全生产培训效果评价报告评 价 内 容评价对象评价时间及地点主持人参加人员评价标准1、适用性、实用性；2、符合性、广泛性；3、有

23、效性、可操作性评价方式评价结论：记录人： 年 月 日评价小组小组组长备 注三级安全教育流转卡姓 名：性 别：年 龄：文化程度：计划岗位：入厂时间：公司级教育内容：得分合格情况：合 格 不合格授课人：时 间：车间级教育内容：得分合格情况：合 格 不合格授课人：时 间：班组级教育内容：得分合格情况：合 格 不合格授课人：时 间：安全教育承诺本人已接受公司系统全面的三级安全教育，学习掌握了国家生产安全法、公司的安全规章制度、岗位安全操作规程，“四不伤害”、“三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素及危害程度，本岗位所必须遵守的各项安全制度，本岗位安全事故应急处置办法，本岗位安全防护设施的正确使

24、用方法。本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人和不被他人伤害及他人不伤害他人。承诺人（签字）： 年 月 日环安卫管理部门确认注：1. 如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录；2. 此安全记录表由人力资源管理部门及时归入个人档案保存。转岗、离岗与四新安全教育流转卡安全培训类型： 转岗培训 离岗培训 四新岗位培训 关键岗位培训姓 名：性 别：年 龄：文化程度：入厂时间：原安全教育情况：原 岗 位：新 岗 位：转/离/上岗时间：公司级教育内容：

25、得分合格情况：合 格 不合格授课人：时 间：车间级教育内容：得分合格情况：合 格 不合格授课人：时 间：班组级教育内容：得分合格情况：合 格 不合格授课人：时 间：安全教育承诺本人已接受公司系统全面的三级安全教育，学习掌握了国家生产安全法、公司的安全规章制度、岗位安全操作规程，“四不伤害”、“三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素及危害程度，本岗位所必须遵守的各项安全制度，本岗位安全事故应急处置办法，本岗位安全防护设施的正确使用方法。本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人

26、和不被他人伤害及他人不伤害他人。承诺人（签字）： 年 月 日环安卫管理部门确认注：1. 如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录；2. 此安全记录表由人力资源管理部门及时归入个人档案保存。三级安全教育培训签到记录表培训日期： 年 月 日序号姓名部门岗位三级安全教育签到情况备 注公司级车间级班组级特种作业人员安全生产培训教育台帐序号作业种类持证人资格证书证书编号初训时间最近复训时间下次复训时间特种作业、安全生产相关人员花名册序号证件类别姓名性别持证情况备注大项小项证书名称证件类别证件编号发证机构有 效 期取证日期复训日期特种作业人员安全生产培训教育台帐序号

27、作业种类持证人姓名资格证书证书编号初训时间最近复训时间下次复训时间备注第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表系统编号巡查日期年 月 日项目检 查 内 容检查结果低压配电柜检查配电屏是否清洁电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否正常控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、接触良好母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好配电屏接地是否正常高压配电柜检查操作机构是否灵活隔离开关是否触头正常、开合正常高压油开关油位是否正常母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良

28、好配电屏接地是否正常变压器检查外观整体是否完好无损、色标清晰绝缘电阻值是否正常、绝缘良好零地接线端子是否压接良好、牢固可靠母线排否压接良好、牢固可靠绝缘子是否整体完好无损干燥剂是否有效附属设施的检查门窗及防小动物设施是否正常、无严重锈蚀通风照明设施是否正常绝缘工具是否正常有效灭火器是否正常有效线路状况的检查备注注：供配电系统每季度至少巡查一次，在备注中注明。批准： 审核： 制表：空气压缩机日常检查及运行记录系统编号巡 检 员开机时间关机时间巡 检 内 容序号检 查 项 目检查结果备 注1供电线路是否完好2开机前储气罐输气闸阀是否打开3各连接部位是否有漏油、漏气现象4仪表板上各仪表是否完好5润滑

29、油位是否正常6空气滤芯是否清洁完好7各连接部位有无松动现象8综合保护装置是否完好9自动转换是否正常10安全阀调整器动作是否灵敏11运行过程中有无异常声音12一级排气压力是否正常13二级排气温度是否正常14曲轴箱内有无异常声音15空气压缩机供气是否正常其它事项说明备注批准： 审核： 制表：设备事故调查记录设备名称事故地点发生时间 年 月 日 时 分操作人员事故责任者事故性质人员伤亡情况事故经过简述：事故原因分析产品名称影响当日产量减产数量停产数量%事故金额修理费用减产损失费停产损失费其他损失费处理意见：责任部门：年 月 日处理意见：环安卫课：年 月 日处理意见：分管副总：年 月 日处理意见：企业

30、负责人：年 月 日设备安装、调试、验收记录表设备名称型 号安装位置安装、调试人员设备安装、调试内容记录：验收意见：签字： 日期： 年 月 日设备故障（缺陷）记录表发现日期发现人故障（缺陷内容）提出故障缺陷日期排除故障（缺陷）日期排除故障（缺陷）措施排除人主管人员设备报废申请单设备名称编 号型 号服务时间（月数）申请单位/人报废原因说明审批意见申请部门签字： 日期： 年 月 日环安卫课签字： 日期： 年 月 日分管领导签字： 日期： 年 月 日总经理签字： 日期： 年 月 日设备设施润滑记录表设备名称型号编号设 备 设 施 润 滑 情 况 记 录序号日期加油部位润滑油品号加油量（kg）操作人12

31、3456789101112131415批准： 审核： 制表：设备设施检查维修记录设备名称编 号检修人员检 查 维 修 内 容序号检修项目检修结果更换部件数量备 注1234567891011说明批准： 审核： 制表：设备设施维护保养记录设备名称编 号日期维 护 保 养 内 容12345678910111213141516171819202122232425262728293031批准： 审核： 制表：设备设施异常情况登记表设备名称型 号时 间设备异常情况简述签名： 日期： 年 月 日原因分析签名： 日期： 年 月 日解决办法签名： 日期： 年 月 日部门主管意 见签名： 日期： 年 月 日厂务/

32、环安意 见签名： 日期： 年 月 日设备设施维修申请单设备名称请修部门请修时间申 请 人请修原因部门主管厂 务 处环安卫课分管副总总 经 理备注注：1.部门内请修无需会签厂务、环安，只需签至分管副总；2.未涉及强电、动火和局限空间等危险作业，无需会签环安，只需会签至分管副总。作业场所室内照度检测记录环安卫检字（ ）第号受检单位：_ 测定日期：_年_月_日仪器：QZ-CZ照度计（编号:）: 打开电源，选择适合测量档位，打开光检测器头盖，并将光检测器放在欲测光源之水平位置，待仪器显示值稳定后读取照度计LCD之测量值，并记录。测量结束，将光检测器头盖盖回，电源开关切至OFF。检测依据：GB/T570

33、0-1985室内照明测量方法GB/T5699-1985采光测量方法检测记录：编号车间(部门)检测地点玻地面积比（m2/m2）照度值（lx）复核人： 检测人：年 月 日 年 月 日工作场所（界）噪声测量记录环安卫检字（ ）第号受检单位：_ 测定日期：_年_月_日测量仪器型号Smart Sensor噪声计AS804测量时间 时 分测 量 人测点所在区域连续等效A声级（dB（A）12345678企业场地示意图（场地及其边界线，测点位置）备 注复核人： 年 月 日灭火器点检记录表器材编号器材类型责 任 人放置地点有效期限年 月 日，再充装日期： 年 月 日 点检周 日期第一周第二周第三周第四周第五周备

34、注记录签名记录签名记录签名记录签名记录签名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月点检规定：1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录；2.检查项目：A.灭火器外表是否清洁、无损坏；B.灭火器安全插销是否在固定位置，封铅是否掉落或遗失；C.灭火器压力表显示是否处于正常状态/二氧化碳称重是否失重超过5%；D.喷口/管是否无损坏；E.橡皮管接头是否损坏。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“”，并在签名栏签名。消火栓点检记录表器材编号器材类型室内消火栓责 任 人放置地点有效期限 年 12 月 31 日，维保（

35、水带）日期： 年 月 日 点检周日期第一周第二周第三周第四周第五周备注记录签名记录签名记录签名记录签名记录签名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月点检规定：1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录；2.检查项目：A.消火栓箱体、门是否清洁、无损坏；B.消火栓水带、接头、枪头是否完好，水喉、阀门是否锈蚀、变形；C.消火栓手报是否松动、指示灯闪烁；D.配件齐全（手报玻璃、橡胶圈等），无变形损坏； E.其他消火栓异常情况（被阻挡、被侵占、私自启用等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“”，并在签名栏签

36、名。急救箱点检记录表器材编号器材类型责 任 人放置地点有效期限年 月 日，维保/换药日期： 年 月 日 点检周 日期第一周第二周第三周第四周第五周备注记录签名记录签名记录签名记录签名记录签名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月点检规定：1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录；2.检查项目：A.急救箱箱体、箱内否清洁、无损坏；B.药品、器械是否充分、数量足够；C.药品有无过期、是否有处方、口服药；D.急救手册、说明书、药品清单、药品取用记录等齐全，且为专人保管；E.其他异常情况（是否易于取用、是否被私自启用等）。 3.如有上述异常，

37、请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“”，并在签名栏签名。洗眼器/淋浴器点检记录表器材编号器材类型责 任 人放置地点有效期限年 月 日，维保日期： 年 月 日 点检周日期第一周第二周第三周第四周第五周备注记录签名记录签名记录签名记录签名记录签名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月点检规定：1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录；2.检查项目：A.洗眼器位置是否被挡置，或锁闭；B.洗眼器设备是否脏污，有锈蚀、出水浑浊等状况；C.洗眼器喷头盖是否丢失、锈蚀、变形；标识、说明书等是否件齐全；D.洗眼器出水是否均匀，水流速正

38、常； E.其他异常情况（被侵占、私自启用、上级阀门关闭等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“”，并在签名栏签名。空气呼吸器点检记录表器材编号器材类型责 任 人放置地点有效期限年 月 日，重新充装日期： 年 月 日 点检周 日期第一周第二周第三周第四周第五周备注记录签名记录签名记录签名记录签名记录签名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月点检规定：1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每月点检后记录；2.检查项目：A.空呼面罩、头带完好无损、清洁卫生；背托牢固、合适，挂扣完好；B.供气阀无堵塞，给气气源畅通；

39、减压器正常，打开气瓶无泄漏 ；C.气瓶部件完好（O型圈无变形无断裂、哨子、气带接头、气阀等完好），开关灵活；D.报警装置有效，低于6Mpa报警；E.其他异常（被阻挡、侵占、私自启用等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“”，并在签名栏签名。应急救援器材点检记录表器材编号器材类型责 任 人放置地点有效期限年 月 日，维保日期： 年 月 日 点检周 日期第一周第二周第三周第四周第五周备注记录签名记录签名记录签名记录签名记录签名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月点检规定：1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每

40、周点检后记录；2.检查项目：A.应急灯箱体、门是否清洁、无损坏；B.应急灯内水带、接头、枪头是否完好，水喉、阀门是否 锈蚀、变形；C.应急灯手报是否松动、指示灯闪烁；D.配件齐全（手报玻璃、橡胶圈等），且无变形损坏；E.其他应急灯异常情况（被阻挡、被侵占、私自启用等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“”，并在签名栏签名。危险化学品仓库检查记录表序号检查结果检查项目点 检 日 期123456789101112131415161718192021222324252627282930311化学危险品是否按法规要求贮存2室内温湿度是否过到要求3是否有火源（明火、

41、暗火）安全隐患4消防设施、器材是否达正常（灭火器、防爆灯）5贮存仓库建筑是否有漏雨、积水、渗水现象6化学危险品的贴附明确标识7化学危险品的包装是否完好（渗漏、膨胀等）8化学危险品是否有变质现象9化学危险品摆放是否整齐、堆垛是否超高10仓库通风是否顺畅检查人员问题点备记备注：1点检时打“”符号表示正常；打“”符号表示异常；发现异常的场合点检者要立即汇报责任人进行处置。厂区高、低压配电系统安全点检表部 门： 区 域： 负责人：序号点检（部位）项目点检内容标准点检周期点 检 情 况 记 录 月 月 月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1电网电压电压质量相/须电压是否平衡1次/周电压是否

42、波动1次/周2高压开关柜真空开关合闸指示到位。1次/周声音和振动无异常声响和异常振动。1次/周3主变压器温度小于70度1次/周声音无异声1次/周味道是否有焦味1次/周其他是否有闪烁火花1次/周4低压开关柜断路器机械部分完好，外壳无损坏情况，断路器推进推出灵活，合闸指示到位。1次/周无损坏、无放电现象，螺丝连接处无烧红及腐蚀现象，无异常声响和异常振动，无异味、无过热现象，整定值符合要求。1次/周运行是否正常1次/周无功补偿电容无鼓包无泄漏1次/周表正常显示1次/周 点 检 者（厂务工程师） 巡 检 者（环安卫人员）备注： 1、正常划“ ”；2、有问题但尚能使用划“ ”；3、有故障不能使用划“ ”

43、。 厂区气体供应系统安全点检表部 门： 区 域： 负责人：序号点检（部位）项目点检内容点检周期周 点 检 情 况 记 录 月第一周第二周第三周第四周第五周1氮气储罐1、罐体外观良好，无严重腐蚀、损伤等缺陷1次/周2、储罐压力表、液位计状况正常1次/周3、储罐区外围设有坚实的围墙，高度符合要求1次/周4、储罐安全附件校验情况1次/周5、储罐平台明显处是否悬挂警告标志1次/周2氢气/氨气钢瓶、槽车具有合格的资质证明文件，且在有效期内1次/周钢瓶、槽车安全措施符合要求，无失效状况1次/周存放场所无氧气、卤素、氧化剂等氧化剂1次/周压力表、球阀、珐琅等正常，无异常状况1次/周存放区域悬挂合适的警告标识

44、1次/周3供气管道供气管道及其附属设施是否保养良好，无明显锈蚀，厂区内无气体泄漏声音1次/周供气管道是否标有流向，并对重要阀门进行挂牌管理1次/周防雷装置状况良好，无明显锈蚀，且能保护站区所有工艺装置区域1次/周防静电装置状况是否良好，跨接、接地部位是否正常1次/周卸气作业时，罐车轮胎前后是否放置合适三角木，是否有专人监护1次/周供气管道的珐琅、压力阀等是否进行定期检漏1次/周 点 检 者（厂务工程师） 巡 检 者（环安卫人员）备注： 1、正常划“ ”；2、有问题但尚能使用划“ ”；3、有故障不能使用划“ ”。 消防应急救援器材台帐序号 项目设备名称 编号位置规格型号出厂检验 日期下次检验日期

45、运行情况责任人备注1良好2故障34567891011121314151617181920外部安全投诉记录台帐序号投诉时间投诉人投诉事项处 理 状 态处理完成日 期备 注已处理未处理处理中忽 略第七部分：作业安全No. F00000001动火作业许可第一部分 动火作业申请（申请人填写）申请部门申 请 人动火地点动火时间年 月 日 时 分动火种类焊接 气/切割 带火花气/电动工具 瓦斯喷灯 其他会产生火花的作业执行动火单位动火人/联系电话监火人/联系电话动火单位负责人注：需附上动火人的资格证书复印件，动火人需随身携带本人证件备查。第二部分 申请审批流程（会签及审批）动火审查结果准许动火 不准动火动

46、火作业等级一级动火 二级动火准许动火期限年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止环安卫专员/消控员环安卫主管动火区域安全员厂务处负责人动火区域负责人分管副总（副总）第三部分 动火前期确认（监火人填写）动火区域现场确认第一联消防控制室留存现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害已备妥动火作业警告标示和动火区域隔离带可燃物或可燃设备已移开或已加设隔热装置(防火罩或防火毯)已清除储槽或管线中易燃气体如油气、氢气、氨气等，并关闭管路来源已预防火花或热熔渣掉落入局限空间(密闭空间、沟槽等)，避免导致可燃物燃烧或爆炸已现场告知安全注意事项，说明动火标准作业程序确认设备安全状况：1.电焊：电

47、焊机绝缘接地 电线绝缘完整 焊钳绝缘完好 其他防护设备2.气割：钢瓶竖立、固定 软管完整无破损摆放位置离动火源5米以上3.其他：电气设备绝缘良好，未有裸线确认个人防护设备：安全帽/带 面罩 护目镜 手套 绝缘鞋 其他防护用具确认消防安全设施：消防沙 防火毯 干粉灭火器 泡沫灭火器 CO2灭火器 防火墙 防火沟/槽消防水带 地面喷水 消防水雾已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所消控室、消控员或代理人)已置备氧气及可燃性气体侦测器，或经过现场检测1. 时 分测定气体： 为 % ； 2. 时 分测定气体： 为 %其他应确认项目：动火人为申请时动火人 动火人健康状况符合条件 其他安全条件到

48、位其他（请说明： ）动 火 人监 火 人第四部分 动火情况确认（监火人填写）动火中情况动火情况正常 异常（请在“异常情况记录”中详细填写）异常情况记录签字： 第五部分 动火结束确认（监火人填写）动火结束确认高温物体/明火已熄灭 动火防护装置拆除 现场清理干净和复位动 火 人监 火 人现场安全员 请将动火作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） 申请人/监火人环安卫专员/消控员表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年No. D00000001电气作业许可第一部分 电气作业申请（申请人填写）申请部门申 请 人作业地点作业时间年 月 日 时 分作业种类强电作业 弱

49、电作业 防爆电气作业 设备/线路维修 其他电气作业申请原因作业单位电工/联系电话监工/联系电话作业单位负责人注：需附上电工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。第二部分 申请审批流程（会签及审批）作业审查结果准许作业 不准作业电气作业等级临时用电 正常用电准许作业期限年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止厂务处电课工程师厂务处电课负责人作业区域安全员作业区域负责人环安卫专员/消控员环安卫主管第三部分 作业前期确认 （监工填写）电气作业区域现场确认第一联消防控制室留存现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害已备妥电气作业警告标示和作业区域隔离带在防爆场所使用的临时电

50、源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求用电的单相和混用线路采用五线制，且用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m现场用电、临时用电配电盘、箱应有防雨措施用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护已现场告知安全注意事项，说明电气标准作业程序用电设备、线路容量、负荷符合要求确认个人防护设备：安全帽/带 绝缘手套 护目镜 绝缘鞋 其他防护用具确认电气安全设施：接零接地线 施工/维修挂牌 绝缘垫 绝缘棒已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场

51、所医务室、环安专员或代理人)已置备线路电压/电流检测仪器，或经过现场检测1. 时 分测定线路电流： A；电压： V；2. 时 分测定线路电流： A；电压： V其他应确认项目：电气作业人员和证件一致 人员健康状况符合条件 其他安全条件到位其他（请说明： ）电 工监 工第四部分 作业情况确认 （监工填写）作业中情况作业情况正常 异常（请在“异常情况记录”中详细填写）异常情况记录签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写）作业结束确认线路及防护装置已复位 电气防护装置拆除 现场清理干净和复位电 工监 工现场安全员 请将电气作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） 申请人/监工环安卫专员

52、/消控员表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年No. G00000001高处作业许可第一部分 高处作业申请（申请人填写）申请部门申 请 人作业地点作业时间年 月 日 时 分作业种类吊篮作业 攀登作业 升降作业 临边作业 其他特殊高处作业申请原因作业单位工头/联系电话监工/联系电话作业单位负责人注：需附上电工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。第二部分 申请审批流程（会签及审批）作业审查结果准许作业 不准作业高处作业等级一级 二级 三级 特级准许作业期限年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止厂务处工程师厂务处负责人作业区域安全员作业区域负责人环安卫专

53、员/消控员环安卫主管第三部分 作业前期确认 （监工填写）电气作业区域现场确认第一联消防控制室留存现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害已备妥高处作业警告标示和作业区域隔离带梯子、吊篮、施工架或高处作业平台等登高工具稳固性良好作业地点下方安全可靠，已准备足够数量安全带或装妥安全网现场搭设的楼梯、平台、脚手架、防护围栏符合安全规程作业人员佩戴安全绳、安全帽和其他安全措施高处作业人员携带防止坠落工具及相应的工具袋夜间高处作业的照明条件符合施工需求已现场告知安全注意事项，说明高处标准作业程序确认个人防护设备：安全帽/带 护目镜 安全鞋 其他防护用具确认高处安全设施：防坠网 保护绳 施工/维

54、修挂牌 支架/护栏 踢脚板已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人)已置备风力检测仪器，或经过现场检测1. 时 分测定：风向： 、风力： 级； 2. 时 分测定：风向： 、风力： 级其他应确认项目：高处作业人员和证件一致 人员健康状况符合条件 其他安全条件到位其他（请说明： ）注：等级划分：高度在2-5m为一级；5-15米为二级；15-30米为三级；30米以上为特级。电 工监 工第四部分 作业情况确认 （监工填写）作业中情况作业情况正常 异常（请在“异常情况记录”中详细填写）异常情况记录签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写）作业结束确认高处作业防护装置已复

55、位 高处装置/悬空装置拆除 现场清理干净和复位工 头监 工现场安全员 请将高处作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） 申请人/监工环安卫专员/消控员表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年No. H00000001吊装/起重作业许可第一部分 吊装/起重作业申请（申请人填写）申请部门申 请 人作业地点作业时间年 月 日 时 分作业种类吊装作业 起重作业 升降作业 其他吊装/起重作业申请原因作业单位操作工/联系电话监工/联系电话作业单位负责人注：需附上操作工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。第二部分 申请审批流程（会签及审批）作业审查结果准许作

56、业 不准作业吊装/起重作业等级行车吊装 起重机械准许作业期限年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止厂务处工程师厂务处负责人作业区域安全员作业区域负责人环安卫专员/消控员环安卫主管第三部分 作业前期确认 （监工填写）电气作业区域现场确认第一联消防控制室留存指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止进入吊装作业区域已备妥吊装/起重作业警告标示和作业区域隔离带在作业前和吊装人员、操作人员和指挥员建立联系和指挥信号、手势夜间作业要有足够的照明室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电

57、线路接触，并保持安全距离人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准已现场告知安全注意事项，说明吊装/起重标准作业程序起吊物的质量(吨/公斤)经确认，在吊装机械的承重范围确认个人防护设备：安全帽/带 信号棒 对讲机 反光背心 其他防护用具确认吊装/起重安全设施：现场围栏 警戒线 警告牌 夜间警示灯已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人)已置备现场环境检测仪器或经过现场检测1. 时 分测定：风向： ，风力： 级；2. 时 分测定：风向： ，风力： 级其他应确认项目：吊装/起重作业人员和证件一致 人员健康状况符合条件 其他安全条件到

58、位其他（请说明： ）操 作 工监 工第四部分 作业情况确认 （监工填写）作业中情况作业情况正常 异常（请在“异常情况记录”中详细填写）异常情况记录签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写）作业结束确认线路及防护装置已复位 吊装/起重防护装置拆除 现场清理干净和复位操作工监 工现场安全员 请将吊装/起重作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） 申请人/监工环安卫专员/消控员表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年No. S00000001受限空间作业许可第一部分 受限空间作业申请（申请人填写）申请部门申 请 人作业地点作业时间年 月 日 时 分作业种类密闭空

59、间（槽罐） 狭小空间（管道、深井） 其他受限空间作业申请原因作业单位操作工/联系电话监工/联系电话作业单位负责人注：需附上操作工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。第二部分 申请审批流程（会签及审批）作业审查结果准许作业 不准作业受限空间作业等级一级（易燃易爆） 二级准许作业期限年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止厂务处工程师厂务处负责人作业区域安全员作业区域负责人环安卫专员/消控员环安卫主管第三部分 作业前期确认 （监工填写）电气作业区域现场确认第一联消防控制室留存作业前对进入受限空间危险性进行分析，现场无缺氧、中毒、掩埋等潜在危害已备妥受限空间作业警告标示和作业区域

60、隔离带所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人受限空间、设备经过置换、吹扫，并且经过检测符合进入条件受限空间相关设备进行处理，带旋转设备的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间内部具备作业条件，进入受限空间时应用防爆、低压工具，具备足够的照明检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物已现场告知安全注意事项，说明受限空间标准作业程序作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等确认个人防护设备：安全帽/带 呼吸防护器 护目镜 绝缘鞋 其他防护用具确认受限空间安全设施：警示牌 供气设施 救生绳 灭火器 其他设施已置