膝关节炎病程记录

1、医院病程记录页姓名：xm性别： xb年 龄 ：nl科别：床号;住院号：首次病程记录ry10:20患者因“右膝部红肿疼痛 5 天加重伴活动功能受限2 天”入院。病历特点 :1、病程：起病轻缓，病程短。2、患者于5 天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。2 天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部 DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。为求系统治疗故就诊于我院，拟 右膝关节炎收入我科。病来神志清，体重无明显变化。3 、 查 体 ：

2、 查 体 ： T 37.8 、P76 次 /分、R 20次 /分、BP130/80mmH。 g发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结 未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白； 巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm， 对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大

3、，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤对称，无增强及减弱；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约 1.0cm 处，无医院病程记录页姓 名 ： xm 性 别 ： xb 年 龄 ： nl 科 别 ： 床 号;住院号：首 次 病 程 记 录 ry10:20患者因“右膝部红肿疼痛 5 天加重伴活动功能受限2 天”入院。 病历特点 :1、病程：起病轻缓，病程短。2、患者于5 天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。2 天前疼痛加剧伴右膝关节活

4、动功能受限。无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部 DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。为求系统治疗故就诊于我院，拟 右膝关节炎收入我科。病来神志清，体重无明显变化。3 、 查 体 ： 查 体 ： T 37.8 、P76 次 /分、R 20次 /分、BP130/80mmH。 g发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白； 巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园

5、，直径约3mm， 对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤对称，无增强及减弱；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约 1.0cm 处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率76 次 / 分，律齐，各

6、瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱、四肢无畸形，各关节活动无受限。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。4、辅助检查：血常规：WBC； L:;N:;RBC:;HB:;PLT; 血生化等未见异常。 诊断及鉴别诊断:1 、诊断：关节炎诊断依据 :根据病史及体查和外院右膝部DR 报告可明确诊断。诊疗计划：1抗炎、对症治疗2完善相关检查。住院医师：2013-10-28 09:00患者入院第

7、二天，仍诉右膝关节红肿、疼痛无发热、咳嗽、无呼吸困难无恶心、呕吐等不适。体查： T 37， 咽无充血，扁桃体无肿大。两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿罗音。心、腹阴性。右膝关节体查同前。治疗同前，继观。医师：2013-10-29 09:00患者仍诉右膝关节红肿、疼痛， 活动受限，但较入院明显减轻。体查：T 37.2 ，咽无充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清、呼吸音清 ， 未闻及干湿罗音。右膝关节无红但有轻微肿胀。治疗上无更改，继观。医师： TOC o 1-5 h z 2013-10-3009:00患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可。无发热、无明显右下肢疼痛、无胸闷、气促、心悸，无恶心、呕吐。体查：T 37，呼吸音清，未闻及干湿罗音心率80 次分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ， 无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。右膝关节无红、活动可。治疗同前，继观。医师： 2013-10-109:00患者自诉病情好转，精神、饮食、睡眠可、二便如常。右下肢无明显不适，无胸闷、 气促、 心悸， 无腹痛、 恶心、 呕吐等不适。体查： 。生命征平稳，两肺叩诊音清、未闻及