胸痛鉴别诊断及处理

1、会计学1胸痛鉴别诊断及处理胸痛鉴别诊断及处理胸痛是临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们面临的巨大挑战概 述胸痛总论 诊断胸痛的主要目的有两个:首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等其次是排除低危患者胸痛总论胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下

2、，都可以引起胸痛主要病因大体上包括以下几个方面:病 因胸痛总论胸腔内疾病：心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的ACS占急性胸痛的大部分其次是急性纤维素性心包炎病 因胸痛总论非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都可以引起胸痛病 因胸痛总论主动脉病变: 主动脉夹层肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛病 因胸痛总论胸壁组织病变:构成胸壁的

3、皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛病 因胸痛总论膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等病 因胸痛总论发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌临床表现胸痛总论部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位, 且局部有压痛胸壁皮肤的炎症性病变带状疱疹肋软骨炎临床表现胸痛总论心

4、绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩背部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主临床表现胸痛总论性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎为烧灼痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感临床表现胸痛总论气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死亦可突然发生胸部剧痛

5、或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀临床表现胸痛总论疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持续115min不等而心肌梗死疼痛持续数小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性临床表现胸痛总论影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧临床表现胸痛总论伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌伴有面色苍白、大汗、血压

6、下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死临床表现胸痛总论伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能临床表现胸痛总论首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰必要的体格检查和辅助检查胸痛总论气管有无偏移是项简单有用的体征注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无

7、触痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据必要的体格检查和辅助检查胸痛总论心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段D2二聚体：急性肺栓塞血气分析胸部X线B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性的

8、辅助检查处理原则胸痛总论具体处理方法如下: l 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳 定者立即开始治疗l 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征 同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗l 对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽 量减少漏诊高危患者处理原则胸痛总论胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层急性冠脉综合症 急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）:在急性心肌梗死病理生理研究取得进展的基础上，重新认识急性心肌梗死的表现形式而提出的新概念 概 念急性冠脉综合症 本综合

9、征包括:l 不稳定性心绞痛（UA）l 无Q波型急性心肌梗死（NQAMI）l Q波型急性心肌梗死（QAMI）l 心源性猝死（CSD） 概 念急性冠脉综合症急性冠脉综合症概 念急性冠脉综合症 ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基础是斑块破裂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症稳定斑块不稳定斑块破裂斑块ACS斑块的特征急性冠脉综合症Non-vulnerable plaque (非易损斑块)fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.纤维组织部分阻塞

10、血流，但不易引起血凝块及心脏事件Vulnerable Plaque（易损斑块）with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂急性冠脉综合症Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损斑块破裂氧化 LDL-CLDL-C急性冠脉综合症Adventitia（外膜）lipid corelipid core (脂质核)血栓 (thrombus)血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部急性冠脉综合症 动脉粥样硬化斑

11、块-不稳定或破裂 血栓形成血栓急性冠脉综合症CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高急性冠脉综合症血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成急性冠脉综合症斑块破裂栓塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在ACS过程中的角色滚动的盘状血小板滚动的球状血小板半球形血小板平铺的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附过程中的变化急性冠脉综合症血小板

12、在ACS过程中的角色活化聚集的血小板盘状静止的血小板血小板聚集和黏附过程中的变化急性冠脉综合症血小板在ACS过程中的角色血小板启动参与血栓形成的过程急性冠脉综合症血小板在ACS过程中的角色急性冠脉综合症不稳定性心绞痛NQMIQMI 心肌梗死NSTEMI急性冠脉综合症ACSST 段持续抬高的 ACS无 ST 段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍STEMINSTEMI UA急性冠脉综合症院前院内24h院内48h30天ACS的院前处理急性冠脉综合症ACS的院前处理急性冠脉综合症02040

13、608010012345678910minutes to shock% survival rateACS的院前处理急性冠脉综合症ACS的院前处理急性冠脉综合症ACS的院前处理急性冠脉综合症ACS的院前处理急性冠脉综合症ACS的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACS的院内处理急性冠脉综合症ACS的院内处理急性冠脉综合症ACS的院内处理急性冠脉综合症联合治疗 阿司匹林 肝素（尤对溶栓治疗者） 辅助治疗 受体阻滞剂（如无禁忌症） 静脉予硝酸甘油 ACE-IACS的院内处理急性冠脉综合症ACS的院内处理急性冠脉综合症 胸胸部部不不适适、胸胸痛痛 病病史史、体体检检和和系系列列心心电电图图 持持续续

14、S ST T段段抬抬高高 直接PTCA 或或者者溶溶栓栓 胸胸痛痛 1 12 2h h 抗抗栓栓治治疗疗 冠冠状状动动脉脉造造影影 选选择择性性PTCA或或者者CABG 急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征( (A AC CS S) ) S ST T段段不不抬抬高高 C CK K- -M MB B不不大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍 T Tn nT T( (T Tn nI I) )升升高高 T Tn nT T( (T Tn nI I) )不不升升高高 C CK K- -M MB B大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍 N NS ST TE EM MI I S ST TE EM MI I

15、 U UA AP P L LM MW WH H G GP PI II Ib b/ /I II II Ia a拮拮抗抗剂剂 一一般般的的抗抗栓栓抗抗缺缺血血治治疗疗 1周周之之内内冠冠状状动动脉脉造造影影， 合合适适者者行行PCI或或者者CABG 急性冠脉综合症ACS的院内处理缺血性胸痛冠心病危重程度分层缺血性胸痛冠心病危重程度分层高危高危（1 1个下列特点）个下列特点）中危（无高危特点加下列中危（无高危特点加下列1 1个）个）低危（无高危或中危低危（无高危或中危特点加下列特点加下列1 1个）个）有过梗死或致命性心律失常有过梗死或致命性心律失常发作发作已知冠心病已知冠心病明确的临床心绞痛明确的临

16、床心绞痛伴有胸痛症状的动态伴有胸痛症状的动态STST段变段变化化胸前导联明显的胸前导联明显的T T波变化波变化年龄较轻的明确的临床心年龄较轻的明确的临床心绞痛绞痛老年人的可疑心绞痛老年人的可疑心绞痛可能的心绞痛可能的心绞痛糖尿病糖尿病3 3个其他危险因素个其他危险因素STST段压低段压低1mm1mmT T波导致波导致1mm1mm（R R波为主波为主的导联的导联) )可能心绞痛可能心绞痛1 1个危险因素，无糖尿个危险因素，无糖尿病病T T波导致波导致1mm2020分钟）分钟）缺血相关的肺水肿缺血相关的肺水肿S S3 3或啰音或啰音心绞痛伴低血压心绞痛伴低血压休息状态下的心绞痛伴休息状态下的心绞痛

17、伴STST段动态变化段动态变化1mm1mm血浆肌钙蛋白血浆肌钙蛋白T T或或I I升高升高心绞痛时间长（心绞痛时间长（2020分钟）分钟）但在进入评估时缓解，但在进入评估时缓解，CADCAD的可能性为中度的可能性为中度休息状态下心绞痛休息状态下心绞痛2020分钟分钟或用硝酸甘油可缓解或用硝酸甘油可缓解年龄年龄6565岁岁动态动态T T波变化和心绞痛波变化和心绞痛多导联病理性多导联病理性Q Q波或波或STST段压段压低低1mm1mm心绞痛的频率，严重程度，持续心绞痛的频率，严重程度，持续时间均增加时间均增加活动诱发心绞痛的阈值降低活动诱发心绞痛的阈值降低一个危险因素，无糖尿病一个危险因素，无糖尿

18、病前前2 2周周2 2个月新出现的心绞痛个月新出现的心绞痛心电图正常或无变化心电图正常或无变化ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗 许多的临床研究表明早期溶栓治疗是ST段抬高的心梗患者的标准治疗（75岁患者IIa级）急性冠脉综合症GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的21天死亡率明显降低，该组患者10 年死亡率也明显降低ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低42% 溶栓治疗急性冠脉综合症溶栓治疗急性冠脉综合症溶栓治疗急性冠脉综合症溶栓治疗 颅内出血溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中的增加，在治疗

19、的第一天其危险性最大T-PA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显临床危险因素包括年龄(65岁)、低体重、高血压(180/110mmHg)和使用t-PA。 SBP 180mmHg或DBP110mmHg是溶栓的相对禁忌症急性冠脉综合症溶栓治疗急性冠脉综合症溶栓治疗急性冠脉综合症溶栓治疗急性冠脉综合症PCI治疗急性冠脉综合症PCI治疗急性冠脉综合症非QMI/UAP的初期治疗措施一般同时需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板药物（阿司匹林）高危病人的治疗:阿司匹林GP II b/IIIa抑制剂和肝素,低分子量肝素（与GP IIb/IIIa抑制剂合用时的疗效和安全性尚有待观察）急性冠脉综合症ST段压

20、低的心肌梗死急性冠脉综合症氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体)胶原凝血酶TXA2激活TXA2抗血小板药物的作用方式COX：环氧合酶抗血小板治疗急性冠脉综合症抗血小板治疗急性冠脉综合症抗血小板治疗急性冠脉综合症抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症肾上腺素受体阻滞剂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症钙通道阻滞剂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症l 心肌梗死发生后的第一天，只要患者稳 定，且其他治疗方法已经实施就应早期 予ACEI治疗l 如果存在低血压（SBP100mmHg）,临 床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过 敏史则要避免应用ACEI

21、 ACEI治疗 急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层主动脉夹层 （aortic dissection,AD） 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤,过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm）现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissecting he-matoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层 主动脉夹层概 述概 述主动脉夹层ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery概 述主动脉夹层概 述主动脉夹层主动脉夹层高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%主动脉中层病变：Marfan综合征、turner综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动