腹透中心质量管理阳晓

1、腹透中心质量管理阳晓 导管相关问题：导管移位、导管堵塞导管相关问题：导管移位、导管堵塞 感染问题：腹膜炎，隧道炎，出口处感染感染问题：腹膜炎，隧道炎，出口处感染 腹膜有关问题：腹膜有关问题： - - 容量控制不佳，特别是高转运及超滤减退患者容量控制不佳，特别是高转运及超滤减退患者 - - 肾功能丧失后透析不充分，特别是低转运患者肾功能丧失后透析不充分，特别是低转运患者 - - 包裹硬化性腹膜炎（包裹硬化性腹膜炎（ EPS EPS ） 营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、贫血营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、贫血 照顾者负担，经济负担照顾者负担，经济负担 第1页/共61页 减少腹透相关并发症的发生减少

2、腹透相关并发症的发生 降低掉队率、提高技术存活率降低掉队率、提高技术存活率 提高患者对透析方案和药物治疗的依从性提高患者对透析方案和药物治疗的依从性 提高患者生存质量及生存率提高患者生存质量及生存率第2页/共61页第3页/共61页 导管功能完好率导管功能完好率 腹透相关感染发生率腹透相关感染发生率 透析充分性达标率透析充分性达标率 高血压的控制率高血压的控制率 贫血的纠正率贫血的纠正率 肾性骨病的控制率肾性骨病的控制率 心血管事件的降低率心血管事件的降低率 营养状况营养状况 生活质量生活质量 退出率及在透时间（退出率及在透时间（TOT)TOT) 技术存活率技术存活率 患者生存率患者生存率第4页

3、/共61页 1 1年导管功能完好率：年导管功能完好率：80%80% 肠穿孔率：肠穿孔率：1%1% 明显出血率：明显出血率：1%1% 2 2周内隧道出口处感染率：周内隧道出口处感染率：5%5% 2 2周内腹膜炎发生率：周内腹膜炎发生率：5%5% 导管失功率：导管失功率：20%20%第5页/共61页 中心腹膜炎发生率应不超过每中心腹膜炎发生率应不超过每1818个月一次（个月一次（0.67/0.67/病人年）病人年） 各中心应努力达到每各中心应努力达到每41-5241-52个月一次（个月一次（0.29-0.23/0.29-0.23/病人年）病人年） 在任何一年中，至少在任何一年中，至少80%80%的

4、患者没有腹膜炎的患者没有腹膜炎 培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎20% 1.71.7 应注意尿量和超滤量，维持液体平衡。应注意尿量和超滤量，维持液体平衡。 临床表现透析不充分，即使临床表现透析不充分，即使Kt/VKt/V达标，也要增加透析剂达标，也要增加透析剂量。量。第7页/共61页 肾性贫血肾性贫血: : - - HbHb目标值目标值: : 11.0-12.0g/dL11.0-12.0g/dL - - 不超过不超过13.0g/dL13.0g/dL；Ht 33-36%Ht 33-36% 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱: : - - 血磷血磷: : 3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5 mg/dl

5、 （1.13-1.78mmol/L)1.13-1.78mmol/L) - - 血钙血钙:10.2:10.2mg/dlmg/dl（2.542.54mmol/L)mmol/L) - - iPTH: 100-300pg/iPTH: 100-300pg/m ml l130/80mmHg130/80mmHg标准蛋白氮呈现率（标准蛋白氮呈现率（nPNA):nPNA): 1.0g/kg.d1.0g/kg.d - - 主观综合营养评估法（主观综合营养评估法（SGASGA） - - 血清白蛋白血清白蛋白335 5g/Lg/L； 前白蛋白前白蛋白300mg/L300mg/L - - 人体测量：人体测量：BIABI

6、A第8页/共61页 患者生存率：患者生存率： 终点事件：死亡终点事件：死亡 技术存活率：技术存活率： 终点事件：转血透或死亡终点事件：转血透或死亡 住院率：住院率： 每年的住院次数或时间（与腹透相关或非相关住院率）每年的住院次数或时间（与腹透相关或非相关住院率） 腹透治疗时间腹透治疗时间( (TOTTOT） 退出患者的平均透析时间退出患者的平均透析时间 生存质量生存质量第9页/共61页临床管理临床管理KPIsKPIs目标目标贫血管理达标贫血管理达标(110-1(110-13 30g)0g)70%70%血磷管理达标血磷管理达标(0.81-(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)1.45mm

7、ol/L,KDIGO)70%70%每周每周Kt/V 1.7Kt/V 1.790%90%收缩压（收缩压（105-140mmHg105-140mmHg）80%80%腹膜炎感染率（病人腹膜炎感染率（病人月）月）1:301:30出口处感染率（病人出口处感染率（病人月）月）1:501:50技术生存率技术生存率(1 year)(1 year) 85% 85%过程管理过程管理KPIsKPIs目标目标接受透前教育患者百分率接受透前教育患者百分率65%65%居家透析患者比例（包括居家透析患者比例（包括PDPD和和 HD)HD)50%50%置管前预防性抗生素治疗患者比置管前预防性抗生素治疗患者比例例95%95%置

8、管后置管后22周开始透析患者比例周开始透析患者比例80%80%患者治疗满意度患者治疗满意度75%75%鼻粘膜葡萄球菌携带者使用莫匹鼻粘膜葡萄球菌携带者使用莫匹沙星比例沙星比例80%80%过去过去6 6月测量透析充分性患者比例月测量透析充分性患者比例80%80%过去过去6 6月家访患者比例月家访患者比例80%80%第10页/共61页第11页/共61页确定腹透中心靶目标确定腹透中心靶目标（KPIsKPIs）腹膜透析中心建设腹膜透析中心建设持续质量改进持续质量改进实现腹透质量管理靶目标实现腹透质量管理靶目标临床科学问题驱动临床科学问题驱动的研究的研究建立标准腹透治疗操建立标准腹透治疗操作流程作流程第

9、12页/共61页一、优秀的腹透团队一、优秀的腹透团队第13页/共61页专职医生和专职护士：专职医生和专职护士： 腹透中心建设的基本架构腹透中心建设的基本架构 实施高质量腹透的关键要素实施高质量腹透的关键要素第14页/共61页 医生医生病房组病房组 3 3随访组随访组 3 3 随访护士随访护士 技术员技术员1 1 数据输入员数据输入员 1 1 护士与病人比例护士与病人比例: 1:90100 : 1:90100 医生与病人比例医生与病人比例: 1:340350 : 1:340350 第15页/共61页腹膜透析中心腹膜透析中心病房组病房组随访组随访组沟通协调沟通协调优质腹膜透析优质腹膜透析第16页/

10、共61页管理住院病人管理住院病人 透前患者的处理及评估透前患者的处理及评估 腹透导管置管腹透导管置管 初步透析方案的制定和实施初步透析方案的制定和实施 透析相关急重症的处理透析相关急重症的处理第17页/共61页管理随访病人管理随访病人 跟踪管理腹透患者跟踪管理腹透患者 调整腹膜透析处方调整腹膜透析处方 处理常见并发症处理常见并发症 腹透中心质量评估腹透中心质量评估第18页/共61页随访组随访组医生医生医生医生医生医生责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士分组定向管理患者分组

11、定向管理患者第19页/共61页二、完善的支撑保障设施二、完善的支撑保障设施第20页/共61页 腹透患者档案建立腹透患者档案建立 纸质档案纸质档案 电子档案电子档案 PD PD患者资料软件患者资料软件腹透数据参数腹透数据参数 参数总量：参数总量： 783783 随访参数：随访参数： 283283 并发症参数：并发症参数： 299299第21页/共61页数据的准确收集与记录是腹透临床管理及临床科研成功的关键因素数据的准确收集与记录是腹透临床管理及临床科研成功的关键因素 患者基本情况患者基本情况合并症诊断合并症诊断随访评估随访评估治疗信息治疗信息实验室及辅助检查实验室及辅助检查 腹透相关并发症腹透相

12、关并发症随访科研问卷随访科研问卷数据分析与统计报表数据分析与统计报表第22页/共61页宽敞明亮的病房宽敞明亮的病房血液透析中心血液透析中心腹透手术室腹透手术室肾脏病重点实验室肾脏病重点实验室第23页/共61页第24页/共61页第25页/共61页 按照国际标准设立腹透中心质量管理靶目标（按照国际标准设立腹透中心质量管理靶目标（KPIs)KPIs) 基于基于ISPDISPD及及 K/DOQIK/DOQI指南进行标准化治疗和操作指南进行标准化治疗和操作 结合本中心患者特点及国情建立特异性标准化操作流程结合本中心患者特点及国情建立特异性标准化操作流程第26页/共61页 ISPDISPD指南指南 K/D

13、OQIK/DOQI指南指南 CAPDCAPD患者护理指南患者护理指南 CAPDCAPD患者培训指南患者培训指南 不同不同CAPDCAPD系统换液流程系统换液流程 更换短管操作步骤更换短管操作步骤 腹膜炎及隧道感染治疗指南腹膜炎及隧道感染治疗指南 腹透导管及隧道外口护理指南腹透导管及隧道外口护理指南 处理透析相关并发症方案处理透析相关并发症方案 PETPET操作方法操作方法 腹透充分性评估方法腹透充分性评估方法 患者液体和饮食限制教育指南患者液体和饮食限制教育指南第27页/共61页考核不合格者考核不合格者患者分组患者分组看录像看录像授课授课考核考核练习练习授予合格证书授予合格证书第28页/共61

14、页腹膜透析患者腹膜透析患者首次电话随访首次电话随访（出院后（出院后3 3天）天）首次门诊随访首次门诊随访（术后（术后1 1个月）个月）24h24h热线电话热线电话短信平台短信平台家庭访视家庭访视（必要时（必要时）卫星中心随访卫星中心随访（远程病人）（远程病人）电话随访电话随访（每（每1212个月）个月）门诊随访门诊随访（每（每1313个月）个月）第29页/共61页护士评估病情、护士评估病情、用药及依从性用药及依从性护士出口处评估护士出口处评估医生诊治医生诊治执行医嘱执行医嘱获取检查结果获取检查结果医护查访医护查访处方调整处方调整护士电话回复检护士电话回复检查结果及处理查结果及处理第30页/共6

15、1页PDPD卫星中心卫星中心第31页/共61页第32页/共61页 CQICQI是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，评估结果的循环过程评估结果的循环过程第33页/共61页 患者随访患者随访总结总结及数据汇总及数据汇总 分析分析临床存在问题临床存在问题 讨论讨论可能的原因可能的原因 制定及评估解决方案制定及评估解决方案发现改善机会发现改善机会第34页/共61页所面临的问题所面临的问题或希望达到的或希望达到的目标目标人为因素人为因素方法方法客观条件客观条件机械机械 鱼骨图：一种用于收集和组织信息来寻找一个问题根源鱼骨图：一种用于收集

16、和组织信息来寻找一个问题根源或解决方案的工具，可以帮助识别一个问题的所有潜在根源，或解决方案的工具，可以帮助识别一个问题的所有潜在根源，以及帮助我们分析一些复杂的问题以及帮助我们分析一些复杂的问题分类分类举例举例人为因素人为因素任何一个对于此问题都任何一个对于此问题都可能有影响的人可能有影响的人方法方法操作步骤，政策影响，操作步骤，政策影响，治疗标准治疗标准 客观条件客观条件使用的产品，产品的供使用的产品，产品的供应，培训手册应，培训手册 机械机械技术问题，仪器的使用技术问题，仪器的使用第35页/共61页第36页/共61页根源分析根源分析原因总结原因总结找出最先解决的问题找出最先解决的问题 腹

17、膜炎发生率降低腹膜炎发生率降低1/60 1/75 1/60 1/75 人人法法物物机机第37页/共61页组别组别医生医生护士护士患者数患者数透析月透析月腹膜炎例次腹膜炎例次腹膜炎感染月腹膜炎感染月组组A A医生医生A A护士护士A1A19494358.4358.47 751.251.2护士护士A2A29292355.9355.91 1355.9355.9护士护士A3A38686336.4336.42 2168.2168.2护士护士A4A48484324.7324.74 481.281.2组组B B医生医生B B护士护士B1B18181314.2314.25 562.862.8护士护士B2B29

18、696365.6365.64 491.491.4护士护士B3B39393360.5360.52 2180.3180.3护士护士B4B48181305.9305.92 2153.0153.0护士护士B5B5121246.446.42 223.223.2组组C C医生医生C C护士护士C1C1106106400.9400.96 666.866.8护士护士C2C2101101382.1382.15 576.476.4护士护士C3C397973793798 847.447.4护士护士C4C479793073077 743.943.9第38页/共61页发现改善机会发现改善机会腹膜炎原因腹膜炎原因腹膜炎病

19、原菌腹膜炎病原菌第39页/共61页 评估、操作考核及再培训评估、操作考核及再培训 重视胃肠道病变的预防及处理重视胃肠道病变的预防及处理 列举详实案例，做好有效培训列举详实案例，做好有效培训 电话随访及短信提醒电话随访及短信提醒 制定腹膜炎防治教制定腹膜炎防治教材材 加强对长透析龄、依从性差患者的再教育加强对长透析龄、依从性差患者的再教育第40页/共61页不可调控危险因素不可调控危险因素 老龄人老龄人 女性女性 人种（土著及黑人）人种（土著及黑人） 较差的社会经济状况较差的社会经济状况 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 慢性肺病慢性肺病 高血压高血压 较差的残肾功能较差的残肾功能可调控危险因素可调控危

20、险因素 肥胖肥胖 吸烟吸烟 远程患者远程患者 抑郁抑郁 低白蛋白血症低白蛋白血症 医疗程序（如结肠镜检查）医疗程序（如结肠镜检查） 维生素维生素D D缺乏缺乏 生物相容性透析液生物相容性透析液 鼻粘膜金葡菌携带者鼻粘膜金葡菌携带者 隧道口感染隧道口感染 宠物宠物 既往血透史既往血透史 患者培训患者培训第41页/共61页技术存活率技术存活率腹膜炎发生率腹膜炎发生率第42页/共61页CQICQI： 提高技术存活率提高技术存活率（中环）（中环）CQICQI：中心管理：中心管理（大环）（大环）CQICQI： 预防腹透相关腹膜炎预防腹透相关腹膜炎（小环）（小环）第43页/共61页第44页/共61页 以临

21、床科学问题为导向以临床科学问题为导向 以高水平基础研究为支撑以高水平基础研究为支撑 以临床诊治效果为依归以临床诊治效果为依归 第45页/共61页不可调控的危险因素不可调控的危险因素可调控的危险因素可调控的危险因素年龄年龄残肾功能残肾功能性别性别腹膜完整性腹膜完整性种族种族感染感染糖尿病状态糖尿病状态透析中心规模透析中心规模ESRDESRD病因病因患者教育和培训患者教育和培训患者遗传学背景患者遗传学背景第46页/共61页 残肾功能：残肾功能：Yang QQ,et al.Nephrol Dial Transplant 2011,26:3358-65 腹膜功能：腹膜功能：Huang N,et al.

22、 PLoS One. 2014;9:e110445 液体负荷液体负荷：Guo QY, et al. Perit Dial Int. 2015 Jul 7. 心血管危险因素：心血管危险因素：Liu X,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9:771-8. Xia X,et al. Am J Kidney Dis. 2014;64:257-64. 腹透相关腹膜炎：腹透相关腹膜炎：Feng XR,et al.Perit Dial Int 2014;34:308-16 Ye H,etal. Clin Chem Lab Med 2015;53:e113-6 特殊人群：

23、特殊人群： Zhao C, et al.Diabet Med. 2014;31:813-20. Yang X,et al.Diabetes Res Clin Pract 2013;100:354-61. 代谢紊乱：代谢紊乱： Wu H, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015;25:749-55. Gu W,et al.Clin Nephrol 2013;80:114-20. 营养不良营养不良： Xiong L, et al. Nutrients. 2015; 7:8444-55. Huang R,et al. Br J Nutr. 2015;113 :6

24、27-33 生活质量：生活质量： Lin JX,et al.Int Urol Nephrol 2012,44:929-36. Li J, et al. Intern Med. 2015;54:2827-33第47页/共61页 主管医生指导制主管医生指导制 以管理小组为单位确定研究方向以管理小组为单位确定研究方向 以探讨腹透临床问题为切入点以探讨腹透临床问题为切入点 以提高腹透质量为目标以提高腹透质量为目标p 提高医护人员成就感和主观能动性，避免职业厌倦提高医护人员成就感和主观能动性，避免职业厌倦p 提高医护人员发现问题和解决问题的能力，强化腹透患者科学管理提高医护人员发现问题和解决问题的能力，

25、强化腹透患者科学管理p 提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高 第48页/共61页关键指标关键指标目标值目标值结果结果贫血管理达标贫血管理达标(110-1(110-13 30g)0g)70%70%65%65%血磷管理达标血磷管理达标(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)70%70%66%66%每周每周Kt/V 1.7Kt/V 1.790%90%91%91%收缩压（收缩压（105-140mmHg105-140mmHg）80%80%73%73%腹膜炎感染率（病人月）腹膜炎感染率（病人

26、月）1:301:301:831:83出口处感染率（病人月）出口处感染率（病人月）1:501:501:921:92技术生存率技术生存率(1 (1 年年) ) 85%85%98%98%导管完好率（导管完好率（1 1年）年） 80%80%94%94%第49页/共61页第50页/共61页 高质量腹透中心的建设高质量腹透中心的建设 明确腹透质量管理靶目标（明确腹透质量管理靶目标（KPIsKPIs） 标准化腹透治疗标准化腹透治疗/ /操作流程（操作流程（SOPSOP） 持续质量改进（持续质量改进（CQICQI） 科研临床互动科研临床互动腹透质量腹透质量第51页/共61页第52页/共61页临床管理临床管理K

27、PIsKPIs目标目标贫血管理达标贫血管理达标(110-1(110-13 30g)0g)70%70%血磷管理达标血磷管理达标(0.81-(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)1.45mmol/L,KDIGO)70%70%每周每周Kt/V 1.7Kt/V 1.790%90%收缩压（收缩压（105-140mmHg105-140mmHg）80%80%腹膜炎感染率（病人腹膜炎感染率（病人月）月）1:301:30出口处感染率（病人出口处感染率（病人月）月）1:501:50技术生存率技术生存率(1 year)(1 year) 85% 85%过程管理过程管理KPIsKPIs目标目标接受透前教育患者百分率接受透前教育患者百分率65%65%居家透析患者比例（包括居家透析患者比例（包括PDPD和和 HD)HD)50%50%置管前预防性抗生素治疗患者比置管前预防性抗生素治疗患者比例例95%95