血脂基础知识

1、会计学1血脂基础知识血脂基础知识2n 血脂基础血脂基础n 高脂血症高脂血症n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化n 冠心病冠心病“LDL-C 斑块 CV事件”链3血脂基础血脂基础“LDL-C 斑块 CV事件”链4567891011生理功能生理功能与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体载体参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应参与酶活动的调节参与酶活动的调节120.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直径直径 (nm)(nm)VLDL510IDLVLDL乳

2、糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDL13脂蛋白脂蛋白代谢代谢外源性代谢外源性代谢内源性代谢内源性代谢饮食摄入的饮食摄入的胆固醇和甘油三胆固醇和甘油三酯酯在小肠中合成在小肠中合成CM及其代及其代谢过程谢过程由肝脏合成由肝脏合成VLDL, 后者转变后者转变为为IDL和和LDL, LDL 被肝脏被肝脏或其它器官代谢的过程或其它器官代谢的过程HDL的代谢的代谢胆固醇逆转胆固醇逆转运运14转运胆固醇转运胆固醇到肝外组织到肝外组织细胞细胞将胆固醇从将胆固醇从周围组织转周围组织转运到肝脏运到肝脏将食物中的将食物中的TGTG和和胆固醇从小肠转胆固醇从小肠转运到肝脏运到肝脏转运内源性转运内源性T

3、GTG到脂肪及到脂肪及肌肉组织肌肉组织15LDL是是首要首要的致的致AS因子因子, 经过氧化或其他化学修饰后的经过氧化或其他化学修饰后的LDL, 具有具有更强更强的致的致AS作用作用nLDLLDL亚型亚型: : n血脂水平正常者，以大颗粒为主血脂水平正常者，以大颗粒为主; ; nTGTG升高时，以升高时，以sLDLsLDL为主；为主；nsLDL-sLDL-更强的致更强的致ASAS作用作用n颗粒小，易进入动脉壁；颗粒小，易进入动脉壁；n易被氧化修饰易被氧化修饰16LDLCMVLDLHDLLDL是首要的致是首要的致AS因子因子17高脂血症高脂血症“LDL-C 斑块 CV事件”链181920- -内

4、科学内科学 第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社21221997200623 中国中国 美国美国2425262728饮饮食食成分成分食量食量饱和饱和FAFA影响影响TGTG水平水平胆固醇摄入量从每日胆固醇摄入量从每日200mg/d200mg/d增加为增加为 400mg/d,400mg/d,可可升高血胆固醇升高血胆固醇5mg/dL5mg/dL饱和饱和FAFA摄入量占总热量的从摄入量占总热量的从7%7%增加为增加为14%,14%,TCTC增高大约增高大约20mg/dL, 20mg/dL, 其中多数为其中多数为LDL-CLDL-C机制可能与肝脏胆固醇含量增加机制可能与肝脏胆固醇含量增加, LD

5、L, LDL受受体合成减少有关体合成减少有关抑制抑制CECE在肝内合成在肝内合成; ;n 促进无活性的非酯化促进无活性的非酯化TCTC转入活性池转入活性池; ;n 促进调节性氧化类固醇形成促进调节性氧化类固醇形成; ;n 降低细胞表面降低细胞表面LDLLDL受体活性受体活性; ;n 降低降低LDLLDL与与LDLLDL受体的亲和性。受体的亲和性。293031323334353637降脂药降脂药物物胆酸螯合剂类胆酸螯合剂类( (树脂类树脂类) )烟酸及其衍生物类烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类苯氧芳酸类( (贝特类贝特类) )HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂( (他汀类他汀类) )

6、脂质抗氧化剂脂质抗氧化剂( (普罗布考普罗布考) )多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类( (鱼油类鱼油类) )天然药物类天然药物类38考来烯胺(Cholestyramine)消胆胺4-5g次，1-6次d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来替泊(Cholestipol)降胆宁10-20g次，1-2次d地维烯胺(Divistyramine)612gd39- -内科学内科学 第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社肠道吸收胆肠道吸收胆酸或胆固醇酸或胆固醇粪便排出胆粪便排出胆酸或胆固醇酸或胆固醇胆固醇降解胆固醇降解树脂类药物树脂类药物血脂水平血脂水平40烟酸(Niaci

7、n)l-2g次，3次d。为减少服药反应，开始服药的37日内，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情渐增至1-2g次，3次d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪乐脂平0.25g次，3次d烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g0.6g次，3次d 降脂机制：抑制脂降脂机制：抑制脂肪组织中的脂肪分解，肪组织中的脂肪分解，减少肝脏中减少肝脏中VLDLVLDL合成合成和分泌，抑制肝胆固和分泌，抑制肝胆固醇合成。醇合成。41烟酸类药物烟酸类药物脂肪组织的脂解脂肪组织的脂解肝脏合成和分泌肝脏合成和分泌VLDLVLDL肝胆固醇合成肝胆固醇合成血脂水平血脂水平42药 物 名别名常

8、规 剂 量氯贝特 (Clofibrate)氯贝丁酯、安妥明、冠心平0.25-0.5g次，3次d苯扎贝特(Bezafibrate)必降脂、脂康平0.2g次，3次d非诺贝特(Fenofibrate)力平脂0.1g次，3次d益多酯(Etofylline Clofibrate)特调酯、洛尼特0.25g次，2-3次d吉非贝齐(Gemfibrozil)诺衡、康利脂、洁脂0.6g次，2次d，或上午服0.6g，下午服0.3g43贝特类药物贝特类药物脂蛋白脂酶活性脂蛋白脂酶活性TG分解分解VLDL分解分解肝脏合成肝脏合成TG和和VLDL血脂水平血脂水平44药 物 名别名常 规 剂 量洛伐他汀(lovastati

9、n)美降之、罗华宁、洛特、洛之特、血脂康10-80mg/d, 每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d , 每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固、美百乐镇10-40mg/d, 每晚顿服。氟伐他汀(fluvastatin) 来适可20-80mg/d, 每晚顿服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d, 每日一次45他汀类药物他汀类药物竞争性的抑制竞争性的抑制HMG-CoA的活性的活性胆固醇的合成胆固醇的合成LDL受体数量受体数量LDL-C清除清除脂蛋白合成脂蛋白合成LDL-C水平水平464748“LDL-C 斑块 CV事件”链4950沉默

10、的无处不在的生命威胁者脑心脏腿51动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因随着我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要随着我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要死亡原因死亡原因动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中年或中老年表现出临床症状年或中老年表现出临床症状520%20%40%60%80%100%35Donor Age (yr)22%47%70%Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.Determined by coronary intravas

11、cular ultrasoundPrevalence of Atherosclerosis (%)535455血脂障碍高血压糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化久坐烟草肥胖56状血脂异常血脂异常血管壁成分改变血管壁成分改变57外膜外膜l 血管化作用l 神经支配中膜中膜l 血管紧张度内膜内膜内皮组织l 止血和凝血l 血管紧张度调节l 血管通透性的调节内皮组织内皮组织内皮组织附着分子58泡沫细胞脂质条纹期细胞外脂质池脂核动脉粥样硬化斑块在纤维中的植入复杂的动脉粥样硬化斑(斑块破裂,血栓形成，出血)l 细胞内脂质的蓄积l 脂核的生成周围脂核纤维化的发展l 斑块生长l 动脉粥样硬化l 斑块破裂无症状最终临床

12、事件5960Schwartz CJ. The pathogenosis of atherosclerosis: an overview. Clinical Cardiol. 14:1-16,1991.LDLECSESIELSES: SES: 内内皮下间隙皮下间隙 IEL: IEL: 内膜内皮层内膜内皮层 EC: EC: 内皮细胞内皮细胞LDL ox LDLMC MAC FC6162内皮细胞氧化内皮细胞氧化LDLLDL胆固醇胆固醇, ,引起一系列的引起一系列的炎性反应，造炎性反应，造成脂质条纹的成脂质条纹的形成和平滑肌形成和平滑肌细胞的移行。细胞的移行。无细胞坏死，无细胞坏死，间质无脂质间质无脂

13、质Reproduced with permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.6364656667脂质条纹进展脂质条纹进展为进一步的损为进一步的损伤：平滑肌细伤：平滑肌细胞迁移和增生胞迁移和增生和和结缔组织结缔组织成成为纤维帽覆盖为纤维帽覆盖脂质核心。脂质核心。686970G、遗传因素内膜内膜中膜中膜外膜外膜71727374- -病理学病理学第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社7576单核细胞内皮细胞内皮细胞的激活渗透性附着力血管扩张77787980分类分类脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽炎症炎症斑块偏心斑块偏心破裂破裂稳定性

14、斑块稳定性斑块小小厚厚少少不偏心不偏心不易破裂不易破裂不稳定性斑块不稳定性斑块大大薄薄多多偏心偏心易于破裂易于破裂稳定性斑块稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块811、Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 2、Hackett D. Eur Heart J. 1988;9:1317-1323. Libby P. 3、Lancet. 1996;348:S4-S7.不稳定心绞痛不稳定心绞痛中风中风末梢循环障碍末梢循环障碍心肌梗死心肌梗死动脉粥样硬化斑块的并发症动脉粥样硬化斑块的并发症由于动脉粥样硬由于动脉粥样硬化斑块而出现的化斑块而出现的

15、血管阻塞最终会血管阻塞最终会导致全身系统的导致全身系统的并发症并发症82稳定斑块稳定斑块能够产生能够产生全身系统的并发症全身系统的并发症归因于血管狭窄和归因于血管狭窄和阻塞，包括稳定性阻塞，包括稳定性心绞痛，中风，肾心绞痛，中风，肾功能不全，心梗以功能不全，心梗以及末梢局部缺血及末梢局部缺血Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.肾功能不全肾功能不全中风中风稳定性心绞痛稳定性心绞痛心肌梗死心肌梗死末梢循环障碍末梢循环障碍动

16、脉粥样硬化斑块的并发症动脉粥样硬化斑块的并发症833。稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 84- -内科学内科学第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社8586管腔尺寸并没有显著性的变化管腔尺寸并没有显著性的变化 甚至伴有大脂质核心甚至伴有大脂质核心Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735. Glagov S, et al. N Engl J Med.1987;316:1371-1375.中层中层内膜内膜中层中层内膜内膜管腔管腔管腔管腔管腔的大小并没管腔的大小并没有显著的改变有显著的改变适应脂质核心适应脂质核心血管壁的改变血管壁的改

17、变87888990919293“LDL-C 斑块 CV事件”链94959697男性男性女性女性冠心病冠心病流行病学流行病学98城市-男性城市-女性农村-男性 农村-女性发病率/十万冠心病冠心病流行病学流行病学99高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟肥胖肥胖久坐久坐 脂代谢异常脂代谢异常冠心病冠心病100101102LumenFibrous capShoulderIntimaMediaElasticlaminInternalExternalLipidCore103104105106107108109110111112113n二级预防是指：已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者1141151161

18、17心电图（心电图（ECGECG）运动负荷试验（运动负荷试验（TETTET）动态心电图（动态心电图（DCGDCG）心肌灌注显像（心肌灌注显像（ECTECT）冠状动脉造影冠状动脉造影118实用内科学实用内科学. .陈灏珠著陈灏珠著119120冠脉痉挛等121122123124老年心脏病学老年心脏病学. .王士雯著王士雯著125斑块破裂斑块破裂血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成急性血栓堵塞急性血栓堵塞心性猝死心性猝死非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓NQMIUAQMI完全性堵塞性血栓完全性堵塞性血栓炎症细胞介导炎症细胞介导ACSACS的发生是不的发生是不稳定斑块所致稳定

19、斑块所致老年心脏病学老年心脏病学. .王士雯著王士雯著126127病因治疗病因治疗戒烟戒烟降脂治疗降脂治疗降压治疗降压治疗治疗糖尿病治疗糖尿病128ACSACS的药的药物治疗物治疗抗血栓抗血栓治疗治疗抗缺血抗缺血治疗治疗抗凝剂抗凝剂普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素溶栓剂溶栓剂链激酶链激酶尿激酶尿激酶抗血小抗血小板治疗板治疗环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂ADPADP受体受体拮抗剂拮抗剂抵克立得抵克立得氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a受受体拮抗剂体拮抗剂阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班阿司匹林阿司匹林硝酸酯类硝酸酯类受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI类药物类药物他汀类药物他汀类药物美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔地尔硫卓地尔硫卓异搏定异搏定伊那普利伊那普利卡托普利卡托普利辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀硝酸甘油硝酸甘油 消心痛消心痛老年心脏病学老年心脏病学. .王士雯著王士雯著129ACSACS的血运重建的血运重建PTCAPTCA冠状动脉支架术冠状动脉支架术CABGCABGPTCA+PTCA+支架支架老年心脏病学老年心脏病学. .王士雯著王士雯著130131斑块破裂斑块破裂出血出血血栓形成血栓形成冠脉痉挛冠脉痉挛管腔闭塞管腔闭塞心