社区重性精神疾病管理服务20150303

1、重性精神疾病管理重性精神疾病管理服务规范服务规范2015年年1.城乡居民健康档案管理服务城乡居民健康档案管理服务2.健康教育服务健康教育服务3.预防接种服务预防接种服务4.06岁儿童健康管理服务岁儿童健康管理服务5.孕产妇健康管理服务孕产妇健康管理服务6.老年人健康管理服务老年人健康管理服务7.高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务8.2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务9.重性精神疾病患者管理服务重性精神疾病患者管理服务10.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务11.卫生监督协管服务卫生监督协管服务12.中医健康管理中医健康管理引引

2、 言言 精神卫生问题不仅是重大的公共卫生问题，也是一个重要的社会问题。精精神卫生问题不仅是重大的公共卫生问题，也是一个重要的社会问题。精神卫生事业的状况反映了国家政治、经济、文化、医疗卫生、人权保障等诸神卫生事业的状况反映了国家政治、经济、文化、医疗卫生、人权保障等诸多方面的现状，并影响到经济社会的可持续发展。随着我国工业化的进程。多方面的现状，并影响到经济社会的可持续发展。随着我国工业化的进程。精神疾患比例不断增加，并显现出城市高于农村的趋势。我国公众对精神疾精神疾患比例不断增加，并显现出城市高于农村的趋势。我国公众对精神疾病的知晓率不足病的知晓率不足50%50%。我国卫生部发布统计显示，精

3、神障碍在我国疾病总负。我国卫生部发布统计显示，精神障碍在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患，约占担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患，约占中国疾病总负担的中国疾病总负担的20%20%。预计到。预计到20202020年。这个比率将上升至年。这个比率将上升至1/41/4，中国正在进，中国正在进入到一个精神疾病高发的时代。入到一个精神疾病高发的时代。1 1精神障碍总患病率精神障碍总患病率 1982年中国12个地区疾病流行病学调查结果显示，15岁以上人口中精神障碍(不包括神经症)时点患病率10.54，终生患病率为12.69(陈昌惠，1986

4、)。 1993年来用相同方法和标准在其中7个地区进行的第二次调查，时点患病率为11.18，终生患病率为13.47（表（表1） 精精神神障障碍碍患患病病情情况况表表1 13 3 1 1 1 19 98 82 2年年1 12 2地地 区区 、 1 19 99 93 3年年7 7地地 区区 精精 神神 障障 碍碍 总总 患患 病病 率率 （ 1 15 5岁岁 及及 以以 上上 人人 口口 ） 1 19 98 82 2（ N N= =3 38 81 13 36 6） 1 19 99 93 3（ N N= =1 19 92 22 23 3） 患患 病病 率率 （ ） 城城 乡乡 合合 计计 城城 乡乡

5、合合 计计 时时 点点 患患 病病 率率 1 11 1. .1 19 9 9 9. .8 88 8 1 10 0. .5 54 4 1 10 0. .6 68 8 1 11 1. .6 61 1 1 11 1. .1 18 8 终终 生生 患患 病病 率率 1 13 3. .1 18 8 1 12 2. .1 19 9 1 12 2. .6 69 9 1 12 2. .9 96 6 1 13 3. .9 91 1 1 13 3. .4 47 7 （ 沈沈 渔渔 邨邨 ， 精精 神神 病病 学学 第第 四四 版版 ） 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范-重性精神病患者管理服务规范重

6、性精神病患者管理服务规范关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知 卫计生发201326号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-06-17 服务目服务目的的l为了完善综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的长为了完善综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的长期有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率，降低危险行期有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率，降低危险行为率，提升基层防控人员的能力，使我区广大精神病患者为率，提升基层防控人员的能力，使我区广大精神病患者享有平等的参与社会生活的权利，从而得到更好的康复服享有平等的参与社会生活的权利，从而得到更好的康复服务以减轻家庭和社会负担

7、。务以减轻家庭和社会负担。 服务目标服务目标v基本建立覆盖全区城乡、功能完善的重性精神疾病健康基本建立覆盖全区城乡、功能完善的重性精神疾病健康档案管理系统档案管理系统. .v重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率30%30%。v辖区内重性精神疾病患者显好率达辖区内重性精神疾病患者显好率达80%80%以上。以上。v避免重性精神病患者暴力行为所致的重大公共卫生事件避免重性精神病患者暴力行为所致的重大公共卫生事件出现。出现。v完善健康档案。在建立城乡居民健康档案的基础上，应完善健康档案。在建立城乡居民健康档案的基础上，应规范化建立重性精神疾病患者健康档案并进行归档管理。规范化建立重性精神疾病患

8、者健康档案并进行归档管理。在将重性精神疾病患者纳入管理时，除需要由家属提供在将重性精神疾病患者纳入管理时，除需要由家属提供或直接转自原承担治疗任务专业医疗机构的疾病诊疗相或直接转自原承担治疗任务专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。民健康档案。 一、服务对象 辖区内诊断明确，在家居住的重性精神疾病患者辖区内诊断明确，在家居住的重性精神疾病患者属于服务的对象。属于服务的对象。 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者重思维

9、障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会活动能力严重受损的一组精神疾病。主要包社会活动能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍等、癫痫所致精神障碍、精神发神病、双向障碍等、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容 重性精神疾病患者的管理包括患者的重性精神疾病患者的管理包括患者的信息管理、随访评估和分类干预以及信息管理、随访评估和分类干预以及健康体检。健康体检。1、患者信息管理、患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由

10、家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。神疾病患者个人信息补充表。 2、随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。 0级：无符合以下15级中的任何行为；

11、1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合 。危险性评估分为6级3、分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病

12、情况对患者进行分类干预。或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 1 1）. .病情不稳定患者。若危险性为病情不稳定患者。若危险性为3 35 5级级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 2周周内随访。内随访。 2 2）. .病情基本稳定患者。若危险

13、性为病情基本稳定患者。若危险性为1 12 2级，或精神症级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2 2周，周，若情况

14、趋于稳定，可维持目前治疗方案，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 3个月时随访个月时随访; ;若初若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，步处理无效，则建议转诊到上级医院，2 2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。 3 3）. .病情稳定患者。若危险性为病情稳定患者。若危险性为0 0级，且精神症状基级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，续执行上级医院制定的治疗方案，3 3个月时随访。个月时随访。

15、 4 4）. .每次随访根据患者病情的控制情况，对患每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。帮助。 4、健康体检、健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行患者本人同意后，每年进行1 1次健康检查，可次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规体重、血常规( (含白细胞分类含白细胞分类) )、转氨酶

16、、血糖、转氨酶、血糖、心电图。心电图。 三、三、服务流程图 四、服务要求v（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（兼）职人员，开展相关健康管理工作。v（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。v（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。家庭访视等方式。v（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康（四）加强宣传，鼓励和帮助

17、病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、督导评估v（1）市卫生行政部门把基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理作为）市卫生行政部门把基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理作为重点卫生工作年度目标考核项目。市卫生局定期或不定期对社区卫生服重点卫生工作年度目标考核项目。市卫生局定期或不定期对社区卫生服务中心（站）和苏木卫生院的重性精神疾病管理工作进行督导检查、考务中心（站）和苏木卫生院的重性精神疾病管理工作进行督导检查、考核评估，区级每年不少于核评估，区级每年不少于2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和村次，考核结果将作为社区卫生服

18、务机构和村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。v（2）督导考核主要内容：组织管理、服务数量、服务质量、服务效果、）督导考核主要内容：组织管理、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。居民满意度等。六、考核指标六、考核指标1 1、重性精神疾病患者管理率、重性精神疾病患者管理率= =所有登记在册的确诊重性精神疾所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数病患者数/ /（辖区内（辖区内1515岁及以上人口总数岁及以上人口总数患病率）患病率

19、）100%100%。 （重性精神疾病患者管理率（重性精神疾病患者管理率20%20%）注：依据当地注：依据当地3 3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（当地未开展调查建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1 1）。）。内蒙古重性精神障碍患者检出率达到万分之四的检出目标。内蒙古重性精神障碍患者检出率达到万分之四的检出目标。 2 2、重性精神疾病患者规范管理率、重性精神疾病患者规范管理率= =每年按照规范要求进行管每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数理的

20、确诊重性精神疾病患者数/ /所有登记在册的确诊重性精神疾病所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数患者数100%100%。（重性精神疾病患者规范管理率（重性精神疾病患者规范管理率 60% 60%） 3、重性精神疾病患者显好率、重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类最近一次随访时分类为病情稳定的患者数为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数疾病患者数100%。 4、对重性精神疾病患者进行系统管理，每季度至、对重性精神疾病患者进行系统管理，每季度至少随访少随访1次（每年次（每年4次）。次）。 进行督导服药、进行督导服药、健康教育和康复指导；每年进行健康教育和康复指导；每年进行1次综合评估；开次综合评估；开展精神疾病防治健康宣传和知识讲座展精神疾病