新生儿冷损伤综合征-刘正莲

1、新生儿冷损伤综合征 遵义市播州区人民医院遵义市播州区人民医院 新生儿科新生儿科 刘正莲刘正莲定义寒冷损伤综合征(cold injury syndrome)，简称新生儿冷伤，又称新生儿硬肿症(scleredema of newborn)，为一综合病征，主要由寒冷损伤引起，主要表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，多见于早产儿和寒冷的季节，也可发生在严重的败血症过程中，以皮肤、皮下脂肪组织硬化、水肿为特征，以早产、窒息、感染的新生儿为常见，重症可出现多器官功能损害。症状、体征1.病史 多发生在寒冷季节；早期新生儿和早产儿多见；有早产、窒息、产伤、感染、热量供给不足等病史。夏季发病大多由

2、严重感染和缺氧引起。2.症状(1)低体温：体核温度(肛门内5cm处温度)常降至35，重症30，仅26左右。(2)一般表现：反应低下，哭声弱或低下，吸吮困难，全身及四肢冰冷，呼吸浅表，脉搏微弱。(3)硬肿：全身皮下脂肪聚集的部位均可出现硬肿、水肿或硬而不肿，触及像橡皮样。常见于大腿两侧、臀部、小腿外侧、肩部，可波及背、胸、腹部及颊部，严重者手足心也可发硬。开始皮肤发红似熟蟹色，若伴有缺氧可呈紫红色，出血、循环障碍呈苍灰色，伴黄疸则苍黄似蜡样。器官功能改变包括不吃、不哭、反应低下，心率慢或心电图、血生化异常等；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾功衰竭等。硬肿范围计算方法，头颈部20%

3、，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。体温35时，腋-肛温差负值提示机体产热衰竭、0或正值为未衰竭。(4)感染：并存感染者常并发肺炎、败血症。病理病因 寒冷、早产、感染、缺氧为本病的可能致病因素。1.内因 新生儿尤其早产儿，体温调节功能尚未发育完全，体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布较多，易于散热。皮下脂肪少(1500g极低体重儿皮下脂肪极少)，缺少使饱和脂肪酸变为不饱和脂肪酸的酶，皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高，软脂酸占29%，硬脂酸占3%，稍低温度极易发生凝固。早产儿主要从棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不足，容易耗尽。2.外因(1)寒冷环境：寒冷使末

4、梢血管收缩，去甲肾上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加产热以维持体温，寒冷时间长，则棕色脂肪耗竭，化学产热能力剧降，导致新生儿寒冷损伤，发生心肺功能抑制的恶性循环。胎儿娩出后体温随室温下降；窒息、麻醉、母用镇静药、感染及产伤等因素，均可影响体温调节，更易发生低体温。(2)摄入量不足：早产儿热量摄入不足，加之新生儿糖原储备少，产热来源受限。(3)疾病：肺炎、败血症、腹泻、窒息、严重先天性心脏病或畸形影响新生儿代谢和循环功能，特别是严重感染时，可导致微循环障碍和DIC。缺氧、酸中毒、休克可抑制神经反射调节及棕色脂肪产热。发病机制近年来，对低温引起的病理生理的改变有了进一步的了解，国外学者提出多数细

5、胞受到寒冷时，细胞及细胞内膜的结构发生严重变化。脂质首先凝固并与膜的成分分离，使膜结构失去通透屏障作用。因此寒冷损伤对机体影响广泛，国内学者提出硬肿症存在微循环障碍、休克和DIC病理过程，使全身主要脏器的代谢和功能发生改变。1.体温调节的障碍 体温降至2025后抑制了中枢神经系统。2.心血管系统 寒冷使窦房结抑制，心率缓慢，体温28时易出现心率失常；血管收缩，血黏度增高，肺循环和体循环阻力增高，中心静脉压上升；肢体血流图显示患处血流波幅下降，血流减少。3.呼吸系统 呼吸频率、通气量和潮气量与体温成比例下降，体温1620时出现呼吸暂停；体温25肺血管紧张度下降，肺血容量增多，肺血管床随体温降低而

6、扩张，出现肺水肿和肺出血。4.中枢神经系统 低体温使脑血管收缩、血流量下降，逐渐出现感觉和运动障碍、瞳孔散大、昏迷、体温降至1820时脑电图波形消失。5.血液系统 随体温降低，血细胞比容逐渐增高，血浆容量下降，血小板和白细胞减少，红细胞变形，破碎红细胞增多，红细胞表面电荷减少，易发生凝聚。血氧离曲线左移。体温29时凝血酶原时间延长，AT-、因子浓度减少、纤溶活性增加发生凝血障碍和弥漫性血管内凝血。6.肾功能 随体温降低肾血流量减少，导致少尿、无尿、血肌酐增高。7.胃肠道 肠蠕动减弱，肝脏解毒功能及星状细胞吞噬活性降低、白细胞趋化、吞噬及过氧化酶产物的功能明显降低容易发生感染，过氧化氢酶浓度下降

7、，肾、心LDH同工酶活性相对增加。8.代谢 摄氧和耗氧随核心温度平行下降，呼吸商低于正常，核心体温30时，呼吸商降至0.65；葡萄糖代谢率下降，利用减少，易发生低血糖；组织血流量减少，缺氧致乳酸堆积，产生代谢性酸中毒；呼吸中枢的抑制，使CO2排出减少，出现呼吸性酸中毒。疾病诊断1.新生儿水肿 本症需要与新生儿水肿鉴别，新生儿水肿在先天性心脏病、功能不全、新生儿溶血、低蛋白血症、低血钙及维生素B1、维生素E缺乏者易发生。新生女婴可有暂时性局部阴唇水肿，有时正常新生儿特别是早产儿可发生于足背、头皮、眼睑体位性水肿，与钠、氯排泄功能不足有关。2.皮下坏疽 还需与皮下坏疽、皮下脂肪坏死鉴别。检查方法实

8、验室检查：1.血常规 末梢血白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者，提示预后不良。并发DIC者，血小板明显下降。2.DIC筛选试验 重症凝血障碍凝血酶原时间延长，伴DIC时凝血活酶时间延长，3P试验阳性，纤维蛋白原降低。对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下6项检查：(1)血小板计数：血小板计数常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计数100109/L(10万/mm3)。(2)凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4天内者20s，日龄在第5天及以上者15s。(3)凝血活酶时间：白陶土部分凝血活酶时间45s。(4)血浆凝血酶时

9、间：新生儿正常值1944s(年长儿16.3s)，比同日龄对照组3s有诊断意义。(5)纤维蛋白原：纤维蛋白原1.17g/L(117mg/dl)，1.16g/L(160mg/dl)有参考价值。(6)3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)：生后1天正常新生儿的65%纤溶活力增强，可有纤维蛋白降解产物(FDP)，故3P试验可以阳性，24h后仍阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。3.血生化 低温时因拒乳，糖原及能量消耗增加，血糖常降低；可有肌酐、非蛋白氮增高。4.血气分析 以酸中毒为主要表现。由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。5.超微量红细胞电泳时间测定 由于血液黏稠度增

10、加，红细胞电泳时间延长。其他辅助检查：1.心电图 部分病例可有心电图改变，主要表现Q-T时间延长、低电压、T波低平或倒置，ST段下降。2.胸片 并存肺炎者可见散在斑片状阴影。用药治疗1.复温 是治疗新生儿硬肿症低体温的重要措施。(1)轻症：可用缓慢复温法，温水浴后将新生儿用预暖衣被包裹，置2425室温中，同时加热水袋(瓶)促使体温上升，待体温上升至35时移至26暖箱内，以后每小时提高箱温1，视情况调至3032，合理控制温度范围，有条件者可加用伺服控温至36，以期在1224h内体温恢复正常。(2)重症：缓慢复温效果差，多主张快速复温，可将病儿送入预热至27以上暖箱中，每小时升高1箱温，直至体温恢

11、复，亦可配合加热输液、加温供氧等措施。若用远红外辐射保暖床复温，先使床温预热至高于体温1，约30min提高体温1，待体温升至35再移至暖箱保温，控制在适中温度。微波复温更快，平均每7分钟提高体温1，但快速复温中耗氧量增加，易发生脑缺氧、抽搐，随循环改善淤积在末梢内的酸性产物进入大循环，在快速复温的同时必须给氧，做好呼吸管理及供氧、检测酸中毒、低血糖和凝血等。2.供给足够热卡 硬肿症在做好生命体征监护的同时，必须补足能量，保证热卡来源，从209.2kJ/(kgd)50kcal/(kgd)开始，随体温上升增至418. 4kJ/(kgd)100kcal/(kgd)。在消化功能未恢复时，早期喂乳要防腹

12、胀、呕吐，可先用静脉高营养，待消化功能正常后再喂奶。3.纠正器官功能紊乱(1)DIC治疗：重症硬肿常伴有DIC，是硬肿症死亡的重要原因，抓紧高凝期治疗是关键。肝素：应慎用肝素，掌握好指征，出现重度微循环障碍时应用，肛温34，收缩压5.3kPa(40mmHg)；实验室检查发现红细胞变形及红细胞碎片；有出血倾向，血小板6109/L(6万/mm3)，纤维蛋白原1.5g/L(150mg/ml)，纤维蛋白裂解产物10g/ml。亦有主张血小板10109/L时，DIC高凝阶段及早应用肝素。常用量首次0.51mg/kg，以后每68小时1次，每次0.5mg/kg，随病情好转延长时间和减少用量，直至凝血恢复正常逐

13、渐停止。为补充凝血因子可少量输鲜血或血浆。双嘧达莫(潘生丁)：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量12mg/(kgd)，加入葡萄糖液中静滴，注意不与其他药物混合，以免发生沉淀。(2)血管活性药物：抗休克、改善微循环应用血管活性药物。莨菪碱类药物：能改善微循环，抑制血小板凝集，调节副交感神经功能，常用微调号(每支含东莨菪碱0.6mg、阿托品0.2mg)，每次1/21支，12次/d；或用东莨菪碱每次0.10.2mg/kg或东莨菪碱(654-2)每次12mg/kg，病情严重者除静滴外可临时加静推。多巴胺：能增加心脏收缩力，增快心率，选择性扩张肾血管，510mg/次加入10%葡萄糖液内静滴，速度5

14、10g/(minkg)。酚妥拉明(单用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循环、解除肺血管痉挛的作用，开始剂量按每次0.11mg/kg，常用1mg试验治疗后以12g/(minkg)维持，应用中注意血压。(3)肾功能衰竭：可用呋塞米每次1mg/kg静注，严格控制液体量，无效者加用多巴胺或氨茶碱。(4)机械正压通气：肺出血早期使用机械正压通气治疗。4.抗生素 控制感染针对病原菌选用相应的抗生素，肾毒性抗生素慎用或不用。5.中药饮食保健最好是不要随意乱喂孩子一些食物。并发症重度硬肿症常发生休克及弥漫性血管内凝血(DIC)，血压低、心音低钝、少尿甚至无尿；临终前常有肺、消化道、皮肤黏膜等出血。预防护理预防重于治疗。1.做好围生期保健 做好围生期保健(尤其是农村)和宣教，加强产前检查