神经精神病学

1、痴呆(Dementia)神经病学教研室概念 痴呆痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能、人格异常及认知、人格异常及认知 ( 概括、计算、判断、综概括、计算、判断、综合和解决问题合和解决问题 ) 能力的降低，患者常常伴有能力的降低，患者常常伴有行为和情感的异常，这些功能障碍导致病人行为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日常生活、社会交往和工作能力的明显减退日常生活、社会交往和工作能力的明显减退。痴 呆 痴呆的发病痴呆

2、的发病率和患病率随年率和患病率随年龄增高而增加。龄增高而增加。国外调查显示，国外调查显示，痴呆患病率在痴呆患病率在60岁以上人群岁以上人群中为中为1%，而在，而在85岁以上人群岁以上人群中达中达40%以上；以上；临床常见的引起痴呆的疾病变性病性痴呆变性病性痴呆Alzheimer病病Pick病和额颞痴呆病和额颞痴呆 路易体痴呆病路易体痴呆病帕金森病合并痴呆帕金森病合并痴呆皮层基底节变性皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性苍白球黑质色素变性亨廷顿病亨廷顿病肝豆状核变性肝豆状核变性非变性病性痴呆非变性病性痴呆血管性痴呆血管性痴呆正常颅压脑积水正常颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所致的痴呆抑郁和其它精神疾病

3、所致的痴呆综合征综合征感染性疾病所致痴呆感染性疾病所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆脑外伤性痴呆阿尔茨海默病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是是老 年 人 最 常 见 的 神 经 变 性 疾 病 ， 首 先 由老 年 人 最 常 见 的 神 经 变 性 疾 病 ， 首 先 由Alzheimer(1907)描述。描述。AD的发病率随年龄的发病率随年龄增高而增高；增高而增高；65岁以上患病率约为岁以上患病率约为5%，85岁岁以上为以上为20%，妇女患病率，妇女患病率3倍于男性患者。倍于男性

4、患者。家家族性族性Alzheimer病病(familial Alzheimer disesse, FAD)约占约占AD患者的患者的10%以下，为常以下，为常染色体显性遗传。染色体显性遗传。阿尔茨海默病 AD具有以下精神活动中至少三项受损：语具有以下精神活动中至少三项受损：语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）。（概括、计算、判断等）。具有三个特点：具有三个特点：意识清楚；意识清楚；智能障碍并非先天性；智能障碍并非先天性；认知障碍是全面的，与单纯的失语、失用、认知障碍是全面的，与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。失写等

5、局限性脑功能障碍不同。病因及发病机制 Alzheimer病的病的病因迄今仍不清楚病因迄今仍不清楚，一，一般认为可能与般认为可能与遗传和环境因素有关遗传和环境因素有关。AD患患者海马和新皮层者海马和新皮层胆碱乙酰转移酶胆碱乙酰转移酶(ChAT)及及乙酰胆碱乙酰胆碱(ACh)显著减少引起皮层胆碱能显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱，被认为是记忆障碍神经元递质功能紊乱，被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一。和其它认知功能障碍的原因之一。病因及发病机制Meynert基底核基底核 AD早期此区早期此区胆碱能神经胆碱能神经元元即减少即减少。非胆碱能递质如非胆碱能递质如5-羟色胺羟色胺(5-H

6、T)、-氨氨基丁酸基丁酸(GABA)、生长抑素生长抑素、去甲肾上腺素去甲肾上腺素及及5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定细胞减少尚未确定。病因及发病机制约约10%AD患者有明确家族史，相关因素有患者有明确家族史，相关因素有：类淀粉蛋白前体基因、类淀粉蛋白前体基因、早老素早老素1、早老素、早老素2基因突变基因突变ApoE4等位基因等位基因低密度脂蛋白受体相关蛋白低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位基因多态性位点点病因及发病机制环境因素的影响：环境因素的影响：脑外伤、文化程

7、度低、吸烟、重金属接触脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触史、怀孕时年龄轻和一级亲属患有史、怀孕时年龄轻和一级亲属患有Down综综合征等被认为可合征等被认为可增加患病的危险性增加患病的危险性。长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及ApoE2等位基因可能对患病有等位基因可能对患病有保护作用保护作用。病 理颞、顶及前额叶萎缩颞、顶及前额叶萎缩 图图1 图图2老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应神经原纤维缠结神经原纤维缠结 图图1 图图2神经元减少及轴索和突触异常神经元减少及轴索和突触异常颗粒空泡变性颗粒空泡变性血管淀粉样改变血管淀粉样改变采

8、用银染色Alzheimer 病形成的斑块。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多。 Alzheimer病引起的一个神经纤维缠结。神经纤维缠结在细胞质出现粉红色的细长丝。他们由细胞骨架中间丝组成。 采用银染色，同样可以很好的显示Alzheimer病神经纤维缠结 病 理神经元的丢失神经元的丢失主要是表浅皮层较大的胆碱主要是表浅皮层较大的胆碱能神经元，能神经元，发病早的病人神经元丢失较发发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。生。 Alzheimer病神经元突触较正常人病神经元突触较正常人减少减少36%46%，多发生在老年斑部位，多发生在老年

9、斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为为AD的又一病理学特征。的又一病理学特征。病 理颗粒空泡变性颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)是细胞浆内的一种空泡结构，是细胞浆内的一种空泡结构，由一个或多个直径由一个或多个直径3.5m mm的空泡组成，每个的空泡组成，每个空泡的中心都有一个空泡的中心都有一个致密颗粒致密颗粒，这种颗粒成，这种颗粒成分与抗分与抗tubulin、tau蛋白、泛素蛋白、泛素(ubiqitin)抗抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是体呈阳性反应。颗粒空泡变性是AD病人的另病人的另一个组织学特征，很少在正常

10、老化中发生，一个组织学特征，很少在正常老化中发生，海马锥体细胞层海马锥体细胞层最易受累。最易受累。病 理A（类淀粉蛋白）也沉积在病人脑血管类淀粉蛋白）也沉积在病人脑血管内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑血管壁上血管壁上A呈现苹果绿色光，故称为呈现苹果绿色光，故称为嗜刚嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病果红血管病或脑类淀粉血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)，这种病变这种病变多影响多影响软脑膜和皮层表浅小动脉软脑膜和皮层表浅小动脉。现已知。现已知血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同一

11、物质。心是同一物质。临 床 表 现记忆障碍记忆障碍(memory impairment) 患者多为隐匿起病，早期易被患者及家人患者多为隐匿起病，早期易被患者及家人忽略，主要表现为逐渐发生的记忆障碍，忽略，主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。少。早期早期主要表现主要表现近记忆力受损近记忆力受损，随后远，随后远记忆力也受损，使日常生活受到影响。记忆力也受损，使日常生活受到影响。临 床 表

12、 现认知障碍认知障碍(cognitive impairment) 是是Alzheimer病特征性的临床表现，病特征性的临床表现，掌握及熟练运用新知识、社交能力下降，掌握及熟练运用新知识、社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语；可相对保留，最后完全失语；临 床 表 现-认知障碍计算力障碍计算力障碍常表现算错帐，付

13、错钱，最后常表现算错帐，付错钱，最后连最简单的计算也不能。连最简单的计算也不能。视空定向力障碍视空定向力障碍穿外套时手伸不进袖子，穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形；或不认家门，不能画最简单的几何图形；不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。但仍可保留运动的肌力和协调。临 床 表 现-精神障碍精神障碍往往是病人就医的原因，精神障碍往往是病人就医的原因，精神精神症状症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣

14、快等，主动性减少，注意力安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，恐惧害涣散，白天自言自语或大声说话，恐惧害怕单独留在家里；怕单独留在家里；部分病人出现片断妄想、幻觉状态和攻部分病人出现片断妄想、幻觉状态和攻击倾向等，可忽略进食或贪食；击倾向等，可忽略进食或贪食；多数病人有失眠或夜间谵妄。多数病人有失眠或夜间谵妄。临 床 表 现-体格检查患者表现坐立不安、易激动、少动、不修患者表现坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。一般视力、视野保边幅、个人卫生不佳。一般视力、视野保持相对完整，无锥体束征和感觉障碍等；持相对完整，无锥体束征和感觉障碍等；步态一般正常，后期可

15、出现小步，平衡障步态一般正常，后期可出现小步，平衡障碍。约碍。约5%患者可出现癫发作和帕金森综患者可出现癫发作和帕金森综合征。合征。辅 助 诊 断目前尚无确诊目前尚无确诊AD的特殊检查的特殊检查CSF多正常，多正常，EEG可有广泛慢波。可有广泛慢波。CSF 检测检测：脑脊液：脑脊液tau蛋白、蛋白、A蛋白；生化法蛋白；生化法测多巴胺、去甲肾上腺素、测多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质羟色胺等神经递质及代谢产物含量。及代谢产物含量。早发家族性痴呆早发家族性痴呆病人检测病人检测APP、PS-1或或PS-2基因突变有助于确诊，基因突变有助于确诊，散发性散发性Alzheimer病患者的病患者的

16、ApoE4基因携带者基因携带者明显增加明显增加辅 助 诊 断CT和和MRI检查检查 可见侧脑室扩大和脑沟增可见侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在额颞叶；宽，尤其在额颞叶；MRI冠状切面可显示冠状切面可显示海马萎缩海马萎缩，准确测量脑容量，排除其他器，准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。质性脑病。PET、SPECT及功能性及功能性MRI(f-MRI)可发现额、颞、顶叶脑区代可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。Alzheimer影像学表现影像学表现辅 助 诊 断神经心理学检查神经心理学检查简易精神状态检查量表简易精神状态检查量表(mini-me

17、ntal state examination, MMSE)韦氏成人智力量表韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表临床痴呆评定量表(CDR)Blessed行为量表行为量表(BBS)Hachinski缺血积分缺血积分(HIS) 诊断及鉴别诊断诊断诊断主要根据患者详细的病史、临床资料主要根据患者详细的病史、临床资料，结合精神量表检查及有关的辅助检查。，结合精神量表检查及有关的辅助检查。诊断准确性可达诊断准确性可达85%90%。目前临床应目前临床应用较广泛是用较广泛是NINCDS-ADRDA的诊断标的诊断标准准，此标准由美国，此标准由美国NINCDS-ADRDA专专题工作组题工作组(198

18、4)推荐应用，将推荐应用，将AD分类为分类为确诊、很可能及可能确诊、很可能及可能三种。三种。很可能AD的诊断标准临床检查确认痴呆；临床检查确认痴呆；必须有必须有2个或个或2个以上认知功能障碍；个以上认知功能障碍；进行性加重的记忆和其它智能障碍；进行性加重的记忆和其它智能障碍；无无意识障碍，可伴有精神和行为异常；意识障碍，可伴有精神和行为异常；发病年龄发病年龄4090岁，多在岁，多在65岁以后；岁以后；排除其它可以导致进行性记忆和认知功能排除其它可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。障碍的脑部疾病。诊断及鉴别诊断排除可能排除可能AD的标准的标准突然及卒中样起病突然及卒中样起病病程早期出现局

19、部的神经系统体征，如病程早期出现局部的神经系统体征，如偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。AD鉴 别 诊 断一般仅有记忆力障碍一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍，如老年性健忘与遗，无其他认知功能障碍，如老年性健忘与遗忘；忘；是启动回忆困难，通过提示可使回是启动回忆困难，通过提示可使回忆得到改善；而忆得到改善；而是记忆过程受损，提示是记忆过程受损，提示不能改善；不能改善；表现抑郁心境，对各种事情缺乏表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力；兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力；如血管性痴呆、帕如血

20、管性痴呆、帕金森病性痴呆等。金森病性痴呆等。 脑血流减少和糖代谢减退是脑血流减少和糖代谢减退是AD重要的病重要的病理改变，使用理改变，使用扩血管药物扩血管药物增加脑血流及脑细增加脑血流及脑细胞代谢药可能改善症状或延缓疾病进展。胞代谢药可能改善症状或延缓疾病进展。海海得琴得琴是此类中唯一一种有效的药物。其他常是此类中唯一一种有效的药物。其他常用用银杏叶银杏叶提取物制剂、提取物制剂、脑复康和都可喜脑复康和都可喜等。等。 可用乙酰胆碱前体如可用乙酰胆碱前体如卵磷脂卵磷脂和和胆碱胆碱增加乙酰胆碱合成和释放，目前常用增加乙酰胆碱合成和释放，目前常用乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂抑制剂，抑制，

21、抑制ACh降解并提高活性，改善神经递降解并提高活性，改善神经递质传递功能。质传递功能。：或四氢氨基吖啶，是美国第一或四氢氨基吖啶，是美国第一个批准使用治疗个批准使用治疗AD的药物，非选择性的药物，非选择性与与AChE和丁酰胆碱酯酶（和丁酰胆碱酯酶（BuChE）结结合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，开始给药成，开始给药40mg/d，每每6周增加每周增加每日剂量日剂量40mg，80160mg/d 以上以上时才有效，但有较严重肝脏毒性作用。时才有效，但有较严重肝脏毒性作用。治 疗-改善认知功能药物 *donepezil或或aricept选择性与选择性与AChE结

22、合，副结合，副作用少，半清除期作用少，半清除期70小时，每日一次，有显著小时，每日一次，有显著作用；作用；510mg/d，肝脏毒副作用低。肝脏毒副作用低。*石杉碱甲石杉碱甲或称或称哈伯因哈伯因(Huperzine A)是我国从是我国从中草药千层塔中提取的中草药千层塔中提取的AChE抑制剂，作用强度抑制剂，作用强度大于上述药物，且对大于上述药物，且对AChE有选择性，可改善认有选择性，可改善认知功能；知功能；50100m mg/d，副作用小。副作用小。治 疗-改善认知功能药物*艾斯能艾斯能(Exelon) （重洒石酸卡巴拉汀重洒石酸卡巴拉汀）既抑制）既抑制AChE又抑制又抑制BuChE,对对AD

23、大大部分脑区有区域选择性。与其它胆碱酯部分脑区有区域选择性。与其它胆碱酯酶抑制剂相比，艾斯能具有临床独特的酶抑制剂相比，艾斯能具有临床独特的药理特性。药理特性。对认知功能的疗效是迄今为对认知功能的疗效是迄今为止所报告的临床研究中改善程度最大的止所报告的临床研究中改善程度最大的。并且在对路易小体痴呆及血管危险因并且在对路易小体痴呆及血管危险因素痴呆的研究中具有安全疗效。素痴呆的研究中具有安全疗效。治 疗-神经保护性治疗 抗氧化剂：抗氧化剂：维生素维生素E和单胺氧化酶抑制剂和单胺氧化酶抑制剂丙炔苯丙胺可延缓丙炔苯丙胺可延缓AD进展。进展。雌激素替代疗法：雌激素替代疗法：雌激素可延缓疾病发生雌激素可

24、延缓疾病发生、改善病人认知功能；可改善海马细胞的糖、改善病人认知功能；可改善海马细胞的糖转运，促进胆碱吸收和转运，增加脑血流量转运，促进胆碱吸收和转运，增加脑血流量，促进神经元及神经突触保持完整性；，促进神经元及神经突触保持完整性；非 甾 体 类 抗 炎 药 ：非 甾 体 类 抗 炎 药 ：消 炎 痛消 炎 痛 1 0 0 -150mg/d,有可能防止和延缓有可能防止和延缓AD发生。发生。治 疗康复治疗及社会参与康复治疗及社会参与 鼓励病人尽量参加各种社会日常活动，鼓励病人尽量参加各种社会日常活动，维持生活能力，加强家庭和社会对病人的维持生活能力，加强家庭和社会对病人的照顾、帮助和训练。有定向

25、和视空间能力照顾、帮助和训练。有定向和视空间能力障碍的患者应尽量减少外出，以防意外。障碍的患者应尽量减少外出，以防意外。预 后 AD病程通常持续病程通常持续5年或以上年或以上，患者常死于肺部感染、褥疮等，患者常死于肺部感染、褥疮等并发症。并发症。预 防危险因素的预防危险因素的预防：家族史、头外伤史、家族史、头外伤史、ApoEe4基因携带、头围小、智商低等基因携带、头围小、智商低等早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗理想的理想的AD分子水平的指标的作用分子水平的指标的作用流行病学筛选、预后判断、早期诊断、监测流行病学筛选、预后判断、早期诊断、监测病情进展及疗效、研究脑病情进展及疗效、研究脑-行为

26、关系。行为关系。 预 防轻度认知障碍（轻度认知障碍（MCI）的研究：的研究： 一般认为，一般认为，AD病程较长，先经由一个病程较长，先经由一个MCI然后再发展为然后再发展为AD。因此，应当重视因此，应当重视MCI和和AD的发生发展关系，更要重视的发生发展关系，更要重视MCI阶段的干预和治疗。研究提示阶段的干预和治疗。研究提示MCI患者发生患者发生AD的危险性显著增高，的危险性显著增高，50%在初次诊断在初次诊断4年内进展为年内进展为AD，如果能在如果能在AD的临床前期筛的临床前期筛选出选出MCI患者，成功地进行预防性干预将具患者，成功地进行预防性干预将具有重要意义。有重要意义。血管性痴呆 血管

27、性痴呆血管性痴呆(vascular dementia, VD)是因脑血管疾病所致的智能及认知功能是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍的临床综合征。西方国家障碍的临床综合征。西方国家VD占所有占所有痴呆的痴呆的15%20%，我国及日本所占比，我国及日本所占比例较高，是仅次于例较高，是仅次于Alzheimer病的第二病的第二位常见的痴呆。位常见的痴呆。VD与与AD相比，相比，多有卒多有卒中史中史，常表现波动性病程或阶梯式恶化，常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好。，疗效及预后较好。 血管性痴呆病因及发病机制 特殊部位：特殊部位：额、颞叶及边缘系统血管源性损害额、颞叶及边缘系统血管源性损害

28、主要病因主要病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死：动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死梗死脑组织容积梗死脑组织容积超过超过80150ml时即可出现时即可出现痴呆。痴呆。可同时存在可同时存在神经变性相关痴呆的病理改变神经变性相关痴呆的病理改变危险因素：危险因素：年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。等可能易导致痴呆。 血管性痴呆病理多发性腔隙性病变多发性腔隙性病变大面积梗死灶大面积梗死灶动脉粥样硬化改变动脉粥样硬化改变脑组织病变可为弥漫性、多数局限性或脑组织病变可为弥漫性、多数局限性

29、或多发腔隙性，可为皮质损害或皮质下病多发腔隙性，可为皮质损害或皮质下病变为主。多发性梗死病灶使脑组织容积变为主。多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少，导致脑萎缩及双侧侧脑室扩明显减少，导致脑萎缩及双侧侧脑室扩大。大。血管性痴呆临床表现 多 梗 死 性 痴 呆多 梗 死 性 痴 呆 ( m u l t i - i n f a r c t dementia, MID)是是VD中最常见的类型中最常见的类型，占，占VD的的39.4%；反复发生卒中后病变反复发生卒中后病变累及双侧半球。累及双侧半球。血管性痴呆临床表现有多次缺血性脑血管病事件病史；有多次缺血性脑血管病事件病史；具有脑梗死局灶定位体征，具有脑

30、梗死局灶定位体征，认知功能障碍表现近记忆力、计算力减认知功能障碍表现近记忆力、计算力减退，表情淡漠，焦虑，少语，抑郁或欣退，表情淡漠，焦虑，少语，抑郁或欣快，不能胜任以往熟悉的工作和进行正快，不能胜任以往熟悉的工作和进行正常交往，以至外出迷路，不认家门，穿常交往，以至外出迷路，不认家门，穿错衣裤，最终生活不能自理。错衣裤，最终生活不能自理。血管性痴呆临床表现可急性起病和阶段性进展，可急性起病和阶段性进展，智能损害为几种不同的精神活动障碍，智能损害为几种不同的精神活动障碍，与血管病变的部位及大小有直接关系。与血管病变的部位及大小有直接关系。VD与与AD相比，在定向、即刻和延迟回相比，在定向、即刻

31、和延迟回忆、命名和复述等方面损害较轻，在执忆、命名和复述等方面损害较轻，在执行功能精细运动的协同作业等方面损害行功能精细运动的协同作业等方面损害较重。较重。 血管性痴呆辅助检查CT扫描可显示脑白质内低密度区，称为扫描可显示脑白质内低密度区，称为脑脑白质疏松症白质疏松症(leukoaraiosis)，但在但在Alzheimer病也可见到。病也可见到。MRI可显示可显示MID的双侧基底节、脑皮质及白质内多的双侧基底节、脑皮质及白质内多发大小不等的长发大小不等的长T1、长长T2信号，病灶周信号，病灶周围脑组织可见局限性脑萎缩。围脑组织可见局限性脑萎缩。血管性痴呆诊断及鉴别诊断MID的诊断标准的诊断标

32、准 痴呆多伴随脑血管事件突然发生，表现痴呆多伴随脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变；为认知功能障碍和抑郁等情绪改变；病情呈阶段式加重病情呈阶段式加重局灶性神经功能缺损的定位体征局灶性神经功能缺损的定位体征CT或或MRI证实多发性脑缺血病变证实多发性脑缺血病变血管性痴呆鉴别诊断Binswanger病：病：大脑前部皮质下白质缺血性损大脑前部皮质下白质缺血性损害导致的慢性进展性痴呆，无皮质损害所致的害导致的慢性进展性痴呆，无皮质损害所致的失用和失认，还可有步态不稳和小便失禁，与失用和失认，还可有步态不稳和小便失禁，与正常颅压脑积水的临床表现颇相似。正常颅压脑积水的临床表现颇相似。

33、遗传性脑动脉病：遗传性脑动脉病：合并皮质下梗死和白质脑病合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性的常染色体显性进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病(PML)：可能与病毒感可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。染和免疫功能障碍有关。 伴随伴随AD的脑血管病：的脑血管病： 血管性痴呆治疗 治疗高血压并维持适当水平治疗高血压并维持适当水平改善脑循环改善脑循环 抗血小板聚集抗血小板聚集脑代谢赋活剂脑代谢赋活剂脑保护药物脑保护药物康复治疗康复治疗 Pick病和额颞痴呆Pick病病(Picks disease)是一种少见的是一种少见的以额颞叶萎缩为病理特征的缓慢进展以额颞叶萎缩为病理特征的缓慢进展的认知与行

34、为障碍疾病。的认知与行为障碍疾病。组织学发现神经元胞浆内存在组织学发现神经元胞浆内存在嗜银包嗜银包涵体，称涵体，称Pick小体小体，神经元呈弥散神经元呈弥散性肿胀、染色质松散，称性肿胀、染色质松散，称Pick细胞细胞，但无神经纤维缠结和老年斑，组织，但无神经纤维缠结和老年斑，组织学上与学上与Alzheimer病明显不同。病明显不同。Pick病和额颞痴呆以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为额颞痴呆额颞痴呆(frontotemporal dementia)。约占全部痴呆病人的约占全部痴呆病人的1/4；额颞痴呆病人中仅约额颞痴呆病人中仅约1/4存在存在Pick小体小体

35、，可诊断为，可诊断为Pick病。病。额颞痴呆实际上包含额颞痴呆实际上包含Pick病病及及Pick综合综合征征，后者包括额叶痴呆和原发性进行性后者包括额叶痴呆和原发性进行性失语失语。病因及发病机制病因不清病因不清是侵害是侵害神经元胞体的特发性退行性病变神经元胞体的特发性退行性病变轴索损伤后继发胞体变化轴索损伤后继发胞体变化60%患者有患者有家族史家族史，为常染色体显性遗，为常染色体显性遗传，与传，与Tau蛋白基因突变有关，已发现约蛋白基因突变有关，已发现约20%额颞痴呆病人带有该基因的突变额颞痴呆病人带有该基因的突变额颞痴呆-病理脑萎缩脑萎缩主要累及额叶和主要累及额叶和(或或)前颞叶，杏前颞叶，

36、杏仁核萎缩较海马明显，黒质及基底节也仁核萎缩较海马明显，黒质及基底节也可受累；灰白质均可被波及，侧脑室扩可受累；灰白质均可被波及，侧脑室扩大。大。图图1 图图2光镜光镜见萎缩脑叶皮质各层神经细胞数目见萎缩脑叶皮质各层神经细胞数目明显减少，星形胶质细胞弥漫性增生伴明显减少，星形胶质细胞弥漫性增生伴海绵状改变海绵状改变脑萎缩以额、颞叶萎缩为主额颞痴呆-病理神经元胞浆内含有均匀的界限清楚的神经元胞浆内含有均匀的界限清楚的嗜银嗜银Pick小体，小体，神经元膨胀变性为神经元膨胀变性为Pick细胞。细胞。合并运动神经元损害者可见颈、胸段合并运动神经元损害者可见颈、胸段脊髓脊髓运动神经元丢失运动神经元丢失临

37、床表现发病年龄发病年龄3090岁，岁，60岁为高峰岁为高峰女性多于男性女性多于男性约半数患者有家族史约半数患者有家族史隐袭起病，进展缓慢隐袭起病，进展缓慢临床以临床以明显的人格、行为改变和认知明显的人格、行为改变和认知障碍为障碍为特征特征额颞痴呆临床表现早期表现人格和情感改变早期表现人格和情感改变，如易激惹、暴，如易激惹、暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，渐出现行为异常渐出现行为异常、举止不当、无进取心、举止不当、无进取心、对事物漠不关心及冲动性行为。表现迟钝对事物漠不关心及冲动性行为。表现迟钝、淡漠、顺从、视觉失认和思维变换快；、淡漠、顺从、视觉失认和思维变换

38、快；口部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥口部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥胖，把拿到手的任何东西都放入口中试探胖，把拿到手的任何东西都放入口中试探；可伴有健忘、失语和抽搐等。；可伴有健忘、失语和抽搐等。Kluver-Bucy综合征综合征颞叶切除后行为变态综合征，与边缘系统的损伤有关。临床表现双侧颞叶切除术后立即出现症状。对人物的认识丧失，包括不认识最亲近的人，无恐惧与愤怒反应，自残型性欲过盛，同性恋倾向，食欲过盛，思维变化过速（对每一对象或事件均作出动作反应），记忆力显著减退。额颞痴呆-临床表现随病情进展出现认知障碍随病情进展出现认知障碍，尤其空间，尤其空间定向保存较好，记忆障碍较轻；行为定

39、向保存较好，记忆障碍较轻；行为、判断和言语能力明显障碍，与、判断和言语能力明显障碍，与AD不同。不同。神经系统体征神经系统体征如吸吮反射、强握反射如吸吮反射、强握反射可在病程早期出现，晚期可发生肌阵可在病程早期出现，晚期可发生肌阵挛、锥体束及锥体外系损害体征，如挛、锥体束及锥体外系损害体征，如帕金森综合征。帕金森综合征。临床表现-特殊类型原发性进行性失语原发性进行性失语(primary progressive aphasia, PPA) 是指语是指语言功能进行性下降言功能进行性下降2年或以上。年或以上。其它认知其它认知功能仍保留正常，是与功能仍保留正常，是与AD的区别点。的区别点。头头颅颅MR

40、I显示优势半球额叶、颞叶、顶叶显示优势半球额叶、颞叶、顶叶萎缩明显；萎缩明显；SPECT显示左颞叶、左额叶显示左颞叶、左额叶或双额叶血流降低。病理以额颞叶萎缩或双额叶血流降低。病理以额颞叶萎缩为特点，为特点，无无Pick小体小体。额颞痴呆-实验室检查脑电图脑电图早期多正常，少数表现为波幅降低早期多正常，少数表现为波幅降低，a-波减少；晚期背景活动低，波减少；晚期背景活动低，a-波极少波极少或无，有不规则中幅或无，有不规则中幅 波，少数病人有尖波，少数病人有尖波，睡眠时纺锤波少，波，睡眠时纺锤波少，综合波难出现，综合波难出现，慢波减少。慢波减少。CT和和MRI：特征性局限性额叶和特征性局限性额叶

41、和(或或)前颞前颞叶萎缩叶萎缩额颞痴呆-实验室检查SPECT：不对称性额、颞叶血流减不对称性额、颞叶血流减少；少；PET：不对称性额、颞叶代谢降低不对称性额、颞叶代谢降低；有助于早期诊断。；有助于早期诊断。遗传检查：遗传检查：多种多种tau蛋白基因编码区蛋白基因编码区或或10号内含子相关突变。号内含子相关突变。额颞痴呆-诊断中老年人中老年人缓慢出现的言语障碍、人格改变缓慢出现的言语障碍、人格改变和情感变化，逐渐出现行为异常；晚期出和情感变化，逐渐出现行为异常；晚期出现认知功能损害现认知功能损害CT和和MRI发现局灶性额颞叶不对称性萎缩发现局灶性额颞叶不对称性萎缩SPECT或或PET发现额颞叶脑

42、血流或代谢率发现额颞叶脑血流或代谢率减低，以优势半球为主；减低，以优势半球为主；额颞痴呆-鉴别诊断排除其它排除其它可致痴呆疾病可致痴呆疾病有阳性家族史、有阳性家族史、遗传检查发现遗传检查发现Tau蛋蛋白基因突变即可确定诊断。白基因突变即可确定诊断。组织学检查组织学检查发现发现Pick小体和小体和Pick细细胞，可确诊为胞，可确诊为Pick病。病。与AD鉴别诊断AD通常早期出现遗忘、视空间定向通常早期出现遗忘、视空间定向 力和计算力受损力和计算力受损而而Pick病或额颞痴呆病人早期表现明显病或额颞痴呆病人早期表现明显 的人格改变的人格改变,Kluver-Bucy综合征可为综合征可为Pick病早期

43、行为改变的表现病早期行为改变的表现CT、MRI有助于两者的鉴别有助于两者的鉴别治 疗目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱酯酶目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量安定类安定类、选择性选择性5羟色胺再吸收抑制剂羟色胺再吸收抑制剂或或心得安心得安等药物治疗。有条件者可由经过等药物治疗。有条件者可由经过培训的照料者给予适当的生活及行为指培训的照料者给予适当的生活及行为指导和对症处理。导和对症处理。预 后预后差，病程预后差，病程512512年，多死于肺部感年，多死于肺部感染、泌

44、尿道感染和褥疮等并发症。染、泌尿道感染和褥疮等并发症。路易体痴呆路易体痴呆路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB) 是指一组在临床和病理表现是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和上重叠于帕金森病和Alzheimer病之间，病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体病综合征为临床特点，以路易体(Lewy body)为病理特征的神经变性疾病。为病理特征的神经变性疾病。弥漫性路易体病弥漫性路易体病路易体痴呆路易体痴呆Alzheimer病路易体型病路易体型病因及发病机制病因及发病机制不清。病因及发病机制

45、不清。LewyLewy体主要是由体主要是由a-a-共核蛋白共核蛋白由可溶性变为不溶由可溶性变为不溶性而异常聚集所致，推测影响性而异常聚集所致，推测影响a-a-共核蛋白表达共核蛋白表达和代谢的因素可能与和代谢的因素可能与DLBDLB发病有关。发病有关。神经递质系统损害：神经递质系统损害：胆碱能及单胺类神经递质胆碱能及单胺类神经递质乙酰胆碱转移酶乙酰胆碱转移酶( (ChAT)ChAT)显著降低，显著降低，多巴胺神经元丢失和多巴胺神经元丢失和LewyLewy体导致神经元死亡，体导致神经元死亡，壳核壳核5-5-HTHT及去甲肾上腺素浓度也显著减低；及去甲肾上腺素浓度也显著减低；病 理LewyLewy体

46、是该病的病理特征体是该病的病理特征，LewyLewy体是胞浆内嗜体是胞浆内嗜伊红圆形小体，直径伊红圆形小体，直径325325m mm m，有一个致密颗粒有一个致密颗粒杂乱排列构成的约杂乱排列构成的约110110nmnm核心；核心；LewyLewy体常分布：体常分布：脑干黑质单胺神经元、蓝斑、脑干黑质单胺神经元、蓝斑、迷走神经背核、迷走神经背核、MeynertMeynert基底核和下丘脑核等基底核和下丘脑核等处。处。LewyLewy体中成分：体中成分：免疫组化研究发现免疫组化研究发现LewyLewy体中含体中含有大量泛素有大量泛素( (ubiquitin)ubiquitin)、a-a-共核蛋白、

47、补体共核蛋白、补体蛋白、微丝、微管、蛋白、微丝、微管、tubulintubulin、calbindincalbindin等，等，但没有但没有tautau蛋白和类淀粉蛋白。蛋白和类淀粉蛋白。在左边，H&E 染色显示一个位于大脑皮质神经元处的圆形粉红色的胞质Lewy小体，右边采用抗体免疫过氧化酶染色的奎亭，使显示Lewy小体更容易。 病 理大脑皮层的大脑皮层的LewyLewy体体无明显的致密颗粒核心，周无明显的致密颗粒核心，周围纤维成分排列不规则，称为苍白体分布在边围纤维成分排列不规则，称为苍白体分布在边缘系统、杏仁核及旁海马缘系统、杏仁核及旁海马皮层萎缩不明显，皮层萎缩不明显，轻度额叶萎缩；轻度

48、额叶萎缩；ADAD路易体型路易体型患者可见颞叶中部萎缩，类淀粉老年斑和神经患者可见颞叶中部萎缩，类淀粉老年斑和神经原纤维缠结；原纤维缠结；TauTau蛋白抗体染色蛋白抗体染色有助于区别两类不同的病理有助于区别两类不同的病理改变。改变。可有可有AlzheimerAlzheimer病的病理改变病的病理改变，如老年斑、神，如老年斑、神经原纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状改变等经原纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状改变等Lewy体痴呆-临床表现进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等三组症状三组症状认知功能障碍：认知功能障碍：与与AD有类似，早期记忆障碍较轻，且有有类似，早期记忆障碍

49、较轻，且有波波动性动性。病人可有注意力、记忆力及警觉性。病人可有注意力、记忆力及警觉性减退，可有失语、失用及失认减退，可有失语、失用及失认Lewy体痴呆-临床表现帕金森病综合征：帕金森病综合征：肌张力增高、动作减少和运动迟缓，肌张力增高、动作减少和运动迟缓，震颤较轻；与认知障碍可同时或先后震颤较轻；与认知障碍可同时或先后在一年内发生，对左旋多巴治疗反应在一年内发生，对左旋多巴治疗反应差差Lewy体痴呆-临床表现精神症状：精神症状：呈明显呈明显波动性波动性，以，以视幻觉视幻觉为突出特点为突出特点，内容生动、完整，可有妄想、谵妄，内容生动、完整，可有妄想、谵妄和行为异常等。和行为异常等。Lewy体

50、痴呆-临床表现还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失识丧失Lewy体痴呆-临床表现对对神经安定剂及抗精神病药物非常敏神经安定剂及抗精神病药物非常敏感感临床用此类药物控制精神症状如幻临床用此类药物控制精神症状如幻觉、妄想和躁动时应慎重，易发生药觉、妄想和躁动时应慎重，易发生药物副作用或使锥体外系运动障碍明显物副作用或使锥体外系运动障碍明显加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡、昏迷。、昏迷。辅助诊断脑电图：脑电图

51、：早期多正常，少数为背景波幅降低，早期多正常，少数为背景波幅降低，可见可见2424HzHz周期性放电；较多病人可见颞叶区周期性放电；较多病人可见颞叶区a a波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常对诊断有一定的参考价值。动期异常对诊断有一定的参考价值。MRIMRI冠状扫描：冠状扫描：有助于有助于DLBDLB与与ADAD鉴别，鉴别，DLBDLB颞叶颞叶萎缩不明显，萎缩不明显，ADAD可有颞叶内侧萎缩；可有颞叶内侧萎缩；1818F-dopa PETF-dopa PET检查：检查：黑质和纹状体多巴胺摄取黑质和纹状体多巴胺摄取减少，减少，PETPET显示颞显示颞- -顶顶- -枕皮质葡萄糖代谢率降枕皮质葡萄糖代谢率降低，低，AlzheimerAlzheimer病主要是颞叶和扣带回降低病主要是颞叶和扣带回降低。Lewy体痴呆-诊 断具有波动性认知功能障碍具有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征、视幻觉和帕金森综合征病人应考虑病人应考虑DLBDLB可能。可能。Lewy体痴呆-诊断必备条件：必备