输血指征和容量替代治疗

1、会计学1输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗危重病人的容量治疗影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：静静水压水压渗透压渗透压晶体渗透压晶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要

2、成分是白蛋白维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml (含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml (含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：静静水压水压渗透压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压晶体渗透压

3、(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右液体进入血管后是否一定为液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分有效循环血容量的一部分？液体进入血管后是否一定为液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分有效循环血容量的一部分？举例：举例：50公斤体重的成年人公斤体重的成年人 体液总量体液总量(60%)：30L 细胞内液细胞内液(40%)：20L 组织间液组织间液(15%)：7.5L 血管内容量血管内容量(5

4、%)：2.5L1000ml晶体液晶体液危重病人输入危重病人输入10001000mlml乳酸林格乳酸林格氏液后，仅有氏液后，仅有2020的液体滞留在血的液体滞留在血管内，而管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。危重病人输入危重病人输入10001000mlml乳酸林格乳酸林格氏液后，仅有氏液后，仅有2020的液体滞留在血的液体滞留在血管内，而管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。800ml200ml血浆血浆组织间液组织间液输入输入2050ml LR仅有仅有410ml液体滞留在液体滞留在血管内，血管内，输入输入10250ml LR方方能满足需要能满足需要出血出血 2050ml增加细胞外液

5、增加细胞外液增加细胞外液增加细胞外液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆快速补充非正常的快速补充非正常的液体丢失液体丢失快速补充非正常的快速补充非正常的液体丢失液体丢失800 ml 200 ml 林格氏林格氏 醋酸盐醋酸盐 林格氏乳酸盐林格氏乳酸盐 生理盐水生理盐水 林格氏林格氏 醋酸盐醋酸盐 林格氏乳酸盐林格氏乳酸盐 生理盐水生理盐水等张液体输注等张液体输注细胞内液的增加细胞内液的增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液的增加细胞内液的增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆补充正常的

6、液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失低张液体输注低张液体输注 5% 葡萄糖葡萄糖 5% 葡萄糖葡萄糖85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆高张液体输注高张液体输注 7.5% 氯化钠溶液氯化钠溶液 7.5% 氯化钠溶液氯化钠溶液血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内

7、液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆胶体输注胶体输注胶体输注胶体输注 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖苷右旋糖苷 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖苷右旋糖苷液体分类液体分类液体分类液体分类一、一、维持性液体治疗维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给所需水、电解质及糖的供给二二、补偿性液体治疗补偿性液体治疗 repair fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人水、电解质的补给定

8、义：对失水病人水、电解质的补给一、一、已有液体损失量已有液体损失量(禁食禁饮、呕吐等禁食禁饮、呕吐等)二、正在丢失的液体量二、正在丢失的液体量三、额外的继续丢失量三、额外的继续丢失量 （ 出血）出血）补偿性液体治疗补偿性液体治疗 需多少？需多少？补偿性液体治疗补偿性液体治疗 需多少？需多少？药物：各种药物引起的血管扩张药物：各种药物引起的血管扩张手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失药物：各种药物引起的血管扩张药物：各种药物引起的血管扩张手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失液体治疗需解决的二个问题液体治疗需解

9、决的二个问题液体治疗需解决的二个问题液体治疗需解决的二个问题量量量量质质质质危重病人液体量的估算危重病人液体量的估算维持性液体治疗量维持性液体治疗量维持性液体治疗量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量已有液体损失量已有液体损失量已有液体损失量已有液体损失量正在损失液体量正在损失液体量正在损失液体量正在损失液体量继续损失量继续损失量继续损失量继续损失量晶体液晶体液晶体晶体+胶体胶体？晶体液晶体液出血量治疗方案0 1000 ml人工胶体人工胶体按照失血量等量补充1000 5000 ml浓缩红细胞 :人工胶体人工胶体= 1 : 1 5000 ml浓缩红细胞

10、 : FFP = 1 : 1血液成分功能水维持容量电解质电解质平衡/ 晶体渗透压 平衡白蛋白维持胶体渗透压凝血因子 维持凝血机制红细胞维持携氧能力血小板维持止血功能细胞成分血浆指标指标耐受下限耐受下限相应失血比例及量相应失血比例及量 适用的制剂适用的制剂血容量血容量 100% 100%0%/00%/0mlml 晶体晶体、胶体、胶体红细胞压积红细胞压积80%80%20%/100020%/1000mlml 浓缩红细胞浓缩红细胞总血清蛋白总血清蛋白50%50%50%/250050%/2500ml ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10% 90%/450010% 90%/4500ml ml

11、FFP FFP血小板血小板 20% 145%/7500 20% 145%/7500mlml浓缩浓缩血小板血小板 HHA AE ES S- -s st te er ri il l血血容容量量(100 % %)人人工工胶胶体体总总血血清清蛋蛋白白(50 % %)凝凝血血因因子子(90 % %)血血小小板板(145 % %)红红细细胞胞压压积积(80 % %)浓浓缩缩红红细细胞胞白白蛋蛋白白新新鲜鲜冻冻干干血血浆浆浓浓缩缩血血小小板板容量治疗的梯度原则容量治疗的梯度原则指指标标( (失失血血量量% %) )药药物物晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全

12、血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉* 病原体传播：HCV,HBV,HIV* 免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量微循环血流量肌肉肌肉肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which pe

13、rsists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注1.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。CaOCaO2 2( (血氧含量血氧含量) )HRHRSaOSaO2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO (CO (心排血量心排血量) )SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降 Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血欣赏丁绍光先生的画丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。1955年进入

14、中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。Mallampati张口度评估法较困难较容易护理难易较易耐受难以耐受病人舒适性内径小，长内径大，短导管内径、长度长， 7天短， 7天放置时间经鼻气管插管经口气管插管上、下颌骨骨折面部水肿巨舌颈椎弯曲度胸骨向前突出上门齿前突颞颌韧带钙化短颈（如肥胖病人）气道病变，肿瘤寰枕关节的伸展度下颌角下颏距离下颌骨长度颏胸间距缩短下颌脱位喉结高，仅见硬腭Mallampati评估Mallampati张口度评估法口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白