社区高血压病例管理流程卫干院实用教案

1、社区社区(sh q)(sh q)高血压病例管理流程图高血压病例管理流程图第1页/共58页第一页，共58页。社区医疗服务机构社区医疗服务机构(jgu)(jgu)的任务的任务普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人熟悉和履行常见(chn jin)筛查方式：35岁首诊测血压，门诊测血压，义诊测血压入户测血压，定期测血压确诊高血压病例的管理发现危险发现并发症按规定随访第2页/共58页第二页，共58页。危险(wixin)情况评估 意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛(tutng) 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿第3页/

2、共58页第三页，共58页。血压(xuy)评估 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它(qt)疾病 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180mmHg 且 舒张压110mmHg 继续以下步骤。第4页/共58页第四页，共58页。基本(jbn)信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛(tutng)头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止第5页/共58页第五页，共58页。既往(j wn)疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心

3、脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 肾糖 尿 病 肾病病夹 层 动 脉夹 层 动 脉瘤瘤视 网 膜 出视 网 膜 出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症 状 性 动症 状 性 动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠 状 动 脉冠 状 动 脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭第6页/共58页第六页，共58页。对居民进行(jnxng)全面的检查询问患

4、者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院(yyun)进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第7页/共58页第七页，共58页。分类(fnli) 依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南(zhnn)” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差

5、第8页/共58页第八页，共58页。血压控制(kngzh)满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现(chxin)血压正常，有药物副作用血压正常，出现(chxin)并新发症或原并发症加重第9页/共58页第九页，共58页。血压控制(kngzh)不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院(yyun)确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重第10页/共

6、58页第十页，共58页。处理(chl)总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要(byo)时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理第11页/共58页第十一页，共58页。处理（1）此次(c c)血压控制满意从未被确诊为高血压年龄(ninlng)180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉( jngmi)输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉( jngmi)输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，

7、每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉( jngmi)入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉( jngmi)药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉( jngmi)输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科第24页/共58页第二十四页，共58页。转出（社区卫生服务机构转向上级(shngj)医院）三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症安静

8、、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体(zht)活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。第25页/共58页第二十五页，共58页。三、转入（上级医院(yyun)转向社区卫生服务机构） 转入(zhun r)标准 诊断明

9、确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入(zhun r)后随访 按本方案的原则规律随访第26页/共58页第二十六页，共58页。人工病例(bngl)管理工作方法主要目的：针对有些地区没有配置(pizh)计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考。第27页/共58页第二十七页，共58页。管理工作流程(lichng)准备工作:文件(wnjin)袋 每人一个患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份有31个小格子的开

10、口文件(wnjin)盒，并按131标明日期 第28页/共58页第二十八页，共58页。管理工作流程(lichng)健康档案颜色分类 患者基本情况表 粉红色高血压年检表 蓝色高血压随访(su fn)表 绿色糖尿病年检表 橙色糖尿病随访(su fn)表 黄色第29页/共58页第二十九页，共58页。管理工作步骤(bzhu)初次就诊：在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的病历(bngl)号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上

11、姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。第30页/共58页第三十页，共58页。管理工作步骤(bzhu)随访：从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备(zhnbi)一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。第31页/共58页第三十一页，共58页。注意(zh y)： 每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子(g zi)里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人

12、治疗的连续性。第32页/共58页第三十二页，共58页。计算机软件系统管理(gunl)居民健康档案高血压患者评估(pn )辅助判断和结果录入高血压患者随访记录智能辅助预警系统工作量统计及绘图系统防治效果统计第33页/共58页第三十三页，共58页。方案既往实施(shsh)效果 管理人群血压(xuy)下降显著0 02020404060608080100100SBPSBPDBPDBPS & DS & D中关村社区高血压患者控制率变化（）中关村社区高血压患者控制率变化（）基线基线7个月后7个月后第34页/共58页第三十四页，共58页。方案既往(j wn)实施效果人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制

13、率(%)规律服药规律服药47136176.65未规律服药未规律服药893539.33250.3424P0.0001 服药服药(f yo)依从性与血压控制情况依从性与血压控制情况(中关村社中关村社区区)第35页/共58页第三十五页，共58页。方案既往实施(shsh)效果 患者药品(yopn)购买情况与血压控制的关系(中关村社区)人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)全程足量购药全程足量购药20515776.59未全程足量购药未全程足量购药1078175.70未在中心购药未在中心购药24515764.0829.9307P0.0070第36页/共58页第三十六页，共58页。方案既往实施(

14、shsh)效果 不同高血压预防和控制适宜技术( jsh)的患者控制率和医疗费用比较（2002年）门诊组门诊组月坛社区月坛社区中关村社区中关村社区玉林社区玉林社区患者例数患者例数617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用医疗费用（元（元/人人/年）年）1890868560234第37页/共58页第三十七页，共58页。管理前后血压(xuy)控制情况 （成都，2004 ）方案方案(fng n)既往实施效果既往实施效果例数例数管理前血压控管理前血压控制率制率管理后血压控管理后血压控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.1

15、5P0.001第38页/共58页第三十八页，共58页。影响中关村社区患者影响中关村社区患者(hunzh)高血压控制的多因素高血压控制的多因素Logistic回回归结果归结果参数参数估计值估计值标准误标准误P值值OR值值95%可信区间可信区间年龄年龄 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157)基线血压基线血压1.28330.24890.0001 3.609 (2.2165.877)遵医行为遵医行为0.69740.23280.00272.009(1.273 3.170)饮食饮食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)饮酒饮酒0.7021

16、0.31970.02812.018(1.0793.776)随访随访1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)随访随访(玉玉林）林）2.62690.4559=140/90 mmHg, 或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国岁人群，中国(zhn u)资料为资料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国；陶寿淇等，中国(zhn u)高血高血压杂志压杂志 1995。美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NHANES

17、200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%第41页/共58页第四十一页，共58页。策略(cl)分析 CHS优势是什么？ 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生 CHS的劣势是什么？ 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。 CHS做什么？ 诊断(zhndun)？治疗方案制定？重症抢救？治疗？ 如何实施差异化战略？第42页/共58页第四十二页，共58页。在CHS实施病例管理(gunl)成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式(msh) VS 陌生服务模式(msh)

18、随访 VS 一次性服务 成功激励机制 VS 自主激励第43页/共58页第四十三页，共58页。方案实施(shsh)能带来的效益 一万人口的社区有多少(dusho)高血压病人。 一名患者275元，1000名患者多少(dusho)元？ 20的利润55000元（不含检查费等） 1000名患者带来的间接效应？ 提高利用率？ 患其他病的时候？ 亲戚朋友患病？第44页/共58页第四十四页，共58页。社区(sh q)高血压病例管理的管理机制 成功的配套(pi to)管理方式范例 发现和随访患者路径 契约制 激励机制 患者俱乐部 社区参与 第45页/共58页第四十五页，共58页。五、社区高血压和糖尿病病例(bn

19、gl)管理的管理机制一相关经验二建立稳固的医患关系十分重要三增强与社区基层政府机构的合作，有助于高血压病的群体管理四基于社区卫生服务机构的基本情况，调整工作(gngzu)重点，提供适宜的服务五利用计算机软件管理系统提高效率和质量第46页/共58页第四十六页，共58页。五、社区(sh q)高血压和糖尿病病例管理的管理机制成功的配套管理方式范例(fnl)找出社区中的高血压患者 首先，医务人员应从居民中筛选出高血压现症患者，中心要求每人一周至少在社区巡诊1-2次进行血压筛查，门诊35岁以上病人首诊测量血压，对就诊的患者详细询问既往史，在已经签约的家庭中挑选高血压患者 第47页/共58页第四十七页，共

20、58页。五、社区高血压和糖尿病病例(bngl)管理的管理机制契约制 方案一：签约一个家庭（三人）60元每年，选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，一年内提供4次以上的免费家庭访视，24小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，赠送血压监测记录( jl)手册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、出诊费、治疗费优惠20%。第48页/共58页第四十八页，共58页。五、社区高血压和糖尿病病例(bngl)管理的管理机制契约制方案二：每人每年10元，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，24小时应诊服务，提供血压(xuy)、血糖监测及用药指导，免费参

21、加高血压(xuy)、糖尿病俱乐部的各种活动。第49页/共58页第四十九页，共58页。五、社区高血压和糖尿病病例(bngl)管理的管理机制激励机制 对于医生(yshng)进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，这种激励应根据各中心的具体情况而定 首先设定工作流程，制订管理规范，对医生(yshng)提出要求，医生(yshng)必须按照统一的规范进行工作，并作好记录 第二步是找出监控点，建立监督检查机制 第三步是如何激励及激励的程度，根据医生(yshng)管理了多少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按要求工作的采用负激励 第50页/共58页第五十页，共58页。五、社区高血压和糖尿病病例(bngl)管理的管理机制患者俱乐部 组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利用各方面资源可利用资源：区疾病控制中心慢病科街道办事处及下属居委会和楼栋栋长社区中较活跃的居民一些单位的小型(xioxng)医务室工作人员及分管离退休工作的人员第51页/共58页第五十一页，