神经系统定位和定性诊断神经系统检查实用教案

1、神经系统(shnjngxtng)体检的重要性 虽然随着神经科学的发展，敏感的诊断手段不断出现和完善，但是临床神经科的体检依然(yrn)是整个诊断过程最重要的部分。 许多神经科的诊断可仅仅通过询问病史而得到明确。第1页/共147页第一页，共147页。神经系统(shnjngxtng)检查六个部分 意识状态和认知功能 颅神经 运动系统 感觉(gnju)系统 反射 步态第2页/共147页第二页，共147页。意识状态(zhungti)和认知功能第3页/共147页第三页，共147页。意识状态和认知功能(gngnng) 意识状态的水平 正常 病人清醒、警觉，对周围环境和检查者关注(gunzh) 意识减退:

2、嗜睡（Sleepy） 意识混乱（Lethargic） 昏睡（Stuporous）-对痛觉刺激仅有短暂的觉醒 昏迷（Comatose）-不能被言语或痛觉刺激唤醒第4页/共147页第四页，共147页。第5页/共147页第五页，共147页。Glasgow 昏迷(hnm)量表Date, Time Score6/10/20017am1pmEye opening8* Spontureness4* To sound3* To pain2* None1Motor Response Obeys command6 Localizes pains5* Normal flexion(withdrawal)4* Abn

3、ormal flexion(decortication)3* Abnormal extension(decerebration)2 None1Verbal response Oriented5 Confused conversation4* Inapprepriate words3* Incomprehensive sounds2* None1Total第6页/共147页第六页，共147页。第7页/共147页第七页，共147页。第8页/共147页第八页，共147页。第9页/共147页第九页，共147页。第10页/共147页第十页，共147页。意识状态和认知功能(gngnng)认知功能(gngn

4、ng)检查项目 A. 时间、地点和人物的定向力 B. 普通的常识，例如“国家主席是谁？” C. 记忆: 近期记忆 讲述三个普通物体 的名称，5分钟后让患者重复; 远期记忆 回忆过去(guq)的某一事件或人物第11页/共147页第十一页，共147页。意识状态和认知功能 认知功能检查(jinch)项目 D. 计算力: 让患者计算100减7，之后再依次减7的结果，或者计算一些实际生活中会遇到的问题 E. 抽象思维: “ 苹果和桔子有什么相同和不同” F.其他: 洞察力和判断力, 注意力, 语言的流利程度(chngd), 情绪, 思维内容, 行为举止是否得体等等第12页/共147页第十二页，共147页

5、。意识状态(zhungti)和认知功能 语言功能检查项目 Broca 失语(sh y) 表达性失语(sh y) Wernicke 失语(sh y) 接受性失语(sh y) 传导性失语(sh y)第13页/共147页第十三页，共147页。MMSE第14页/共147页第十四页，共147页。颅神经(shnjng)第15页/共147页第十五页，共147页。颅神经(shnjng)嗅神经(shnjng) (I) 让病人闭目辨别一些普通的气味(qwi)如咖啡、香草等等。 不要使用刺激性的气味(qwi)。 在检查嗅神经功能时, 应着重于患者是否知道气味(qwi)的有无，而不是着重于患者是否能辨别出一种特殊的气

6、味(qwi)。第16页/共147页第十六页，共147页。第17页/共147页第十七页，共147页。颅神经(shnjng)视神经(shnjng) (II) 视敏度使用近视力表或挂在墙上的远视力表或其他可阅读的东西(dngx)如报纸 视野 直面法患者与检查者相距一臂的距离，眼睛保持在同一水平，患者用手遮住自己的一个眼睛 刺激法（threat testing）仅用于患者有意识障碍和欠合作时 眼底 ( 眼底镜 ) 检查第18页/共147页第十八页，共147页。第19页/共147页第十九页，共147页。第20页/共147页第二十页，共147页。第21页/共147页第二十一页，共147页。第22页/共14

7、7页第二十二页，共147页。第23页/共147页第二十三页，共147页。第24页/共147页第二十四页，共147页。第25页/共147页第二十五页，共147页。第26页/共147页第二十六页，共147页。颅神经(shnjng)瞳孔对光反射 (II, III) 正常瞳孔在下列情况时会收缩 (1) 直接对光反射 (2) 间接对光反射 (3) 调节(tioji)反射 ( 即辐辏反射，眼睛看一个逐渐移近的物体时)第27页/共147页第二十七页，共147页。第28页/共147页第二十八页，共147页。第29页/共147页第二十九页，共147页。第30页/共147页第三十页，共147页。颅神经(shnjn

8、g)眼外肌运动的控制 (III, IV, VI) 眼外肌的运动是由 动眼神经(III), 滑车神经(hu ch shnjng) ( IV), 和展神经 (V) 控制的 眼球随意运动检查 嘱患者目视检查者的手指，检查者手指运动随字母“H”型 问患者有无复视 眼震是眼球的有节律的振动第31页/共147页第三十一页，共147页。第32页/共147页第三十二页，共147页。第33页/共147页第三十三页，共147页。第34页/共147页第三十四页，共147页。第35页/共147页第三十五页，共147页。第36页/共147页第三十六页，共147页。第37页/共147页第三十七页，共147页。第38页/共

9、147页第三十八页，共147页。第39页/共147页第三十九页，共147页。单侧睑下垂发生于 Horners 综合征（伴有瞳孔缩小）; 或在第三(d sn)对颅神经即动眼神经损伤时出现（此时伴有瞳孔扩大、眼球内收和垂直运动不能）。第40页/共147页第四十页，共147页。颅神经(shnjng) 三叉神经(shnjng)(V) 面部感觉 角膜反射用棉签从眼睛外侧轻触角膜（注意避免中央视野），引起瞬目。参与神经为V、VII。 运动功能检查观察张口和闭口的对称性；嘱患者咬紧牙齿，检查者用力试图使其张嘴。 下颌反射活跃则提示(tsh)上运动神经元损害。第41页/共147页第四十一页，共147页。第42

10、页/共147页第四十二页，共147页。第43页/共147页第四十三页，共147页。第44页/共147页第四十四页，共147页。第45页/共147页第四十五页，共147页。第46页/共147页第四十六页，共147页。第47页/共147页第四十七页，共147页。颅神经(shnjng) 面神经(shnjng) (VII) 面部对称性 观察(gunch)患者的眼裂和鼻唇沟是否对称，嘱患者用力皱额、闭目、噘唇和露齿 核上性损害 核性或周围性损害 双侧面肌无力第48页/共147页第四十八页，共147页。第49页/共147页第四十九页，共147页。第50页/共147页第五十页，共147页。第51页/共147

11、页第五十一页，共147页。第52页/共147页第五十二页，共147页。第53页/共147页第五十三页，共147页。颅神经(shnjng)听神经(shnjng)(VIII) 听敏度检查者在距离患者耳朵5cm处通过摩擦拇指和食指可粗测听敏度。如果患者听不见这种声音(shngyn)，则进行下列两项检查： Rinne 试验将振动的音叉基部置于患者乳突处，直至患者不再听到声音(shngyn)，然后将仍然振动的音叉靠近患者耳朵。 感觉神经性耳聋 传导性耳聋 Weber 试验第54页/共147页第五十四页，共147页。颅神经(shnjng) -听神经(shnjng) (VIII) Weber 试验-轻击音叉

12、并将音叉基部置于额部中线位置 传导性耳聋 感觉神经性耳聋 前庭功能仅在患者有头晕、眩晕或眼震时需要(xyo)检查 Nylen-Barany( Dix-Hallpike) 手法试验可检查位置性眼震第55页/共147页第五十五页，共147页。第56页/共147页第五十六页，共147页。第57页/共147页第五十七页，共147页。第58页/共147页第五十八页，共147页。第59页/共147页第五十九页，共147页。第60页/共147页第六十页，共147页。第61页/共147页第六十一页，共147页。第62页/共147页第六十二页，共147页。颅神经舌咽神经(shyn-shnjng)(IX) 迷走神

13、经(X)检查上腭、咽和喉的功能腭上提嘱患者发“啊”音咽反射 ( 传入 IX, 传出 X)用棉签轻触双侧咽后壁 感觉功能用棉签轻触两侧软腭发音听患者发音有无声音嘶哑(sy)或“气息声”，提示喉部肌肉无力第63页/共147页第六十三页，共147页。第64页/共147页第六十四页，共147页。第65页/共147页第六十五页，共147页。颅神经(shnjng) 副神经(shnjng) (XI) 胸锁乳突肌检查者用手抵住患者下颌并嘱其转头，检查者施以(sh y)阻力。 抵住右下颌，患者头用力转向右侧时，检查的是左侧胸锁乳突肌肌力；反之亦然。 斜方肌嘱患者耸肩并施以(sh y)阻力。第66页/共147页第

14、六十六页，共147页。第67页/共147页第六十七页，共147页。第68页/共147页第六十八页，共147页。第69页/共147页第六十九页，共147页。第70页/共147页第七十页，共147页。颅神经(shnjng) 舌下神经(shnjng) (XII) 舌下神经的检查包括(boku)： 1.萎缩或束颤嘱患者张口，观察舌有无萎缩或束颤，然后让患者伸舌，观察有无偏斜。 2. 轻度无力嘱患者用舌尖抵住颊部，检查者在外侧施以阻力，对抗舌肌的运动。 3. 轻度构音障碍 嘱患者重复一个较难发音的词或短句。第71页/共147页第七十一页，共147页。第72页/共147页第七十二页，共147页。第73页/

15、共147页第七十三页，共147页。第74页/共147页第七十四页，共147页。运动(yndng)系统第75页/共147页第七十五页，共147页。运动(yndng)功能 肌张力 下降( 松软, 松弛, 张力低下) 正常 增高( 痉挛vs.僵硬(jingyng) 肌肉体积 萎缩 ( 或伴有束颤) 肌力标准的肌力分级: 5, 正常肌力; 4, 可对抗重力和阻力; 3, 仅能对抗重力;2, 仅可在床面上水平移动;1,可触到肌肉收缩但无运动; 0, 肌肉无收缩 运动协调和步态第76页/共147页第七十六页，共147页。第77页/共147页第七十七页，共147页。第78页/共147页第七十八页，共147页

16、。第79页/共147页第七十九页，共147页。第80页/共147页第八十页，共147页。第81页/共147页第八十一页，共147页。第82页/共147页第八十二页，共147页。第83页/共147页第八十三页，共147页。第84页/共147页第八十四页，共147页。第85页/共147页第八十五页，共147页。第86页/共147页第八十六页，共147页。胫前肌无力可见(kjin)于上运动神经元损害、多发性周围神经病、腓总神经损害以及由于椎间盘突出或脱垂引起的 L5/S1 根性损害第87页/共147页第八十七页，共147页。第88页/共147页第八十八页，共147页。第89页/共147页第八十九页，

17、共147页。运动(yndng)协调及步态 小脑半球负责同侧肢体的协调运动和精细动作的调整： 1. 指鼻动作 2. 快速(kui s)轮替运动 3. 反弹动作 4. 跟膝胫动作第90页/共147页第九十页，共147页。第91页/共147页第九十一页，共147页。第92页/共147页第九十二页，共147页。第93页/共147页第九十三页，共147页。第94页/共147页第九十四页，共147页。Romberg试验可对患者有无本体感觉反馈通路(tngl)的损害或脊髓病变进行快速有效的筛查。第95页/共147页第九十五页，共147页。第96页/共147页第九十六页，共147页。第97页/共147页第九十

18、七页，共147页。第98页/共147页第九十八页，共147页。第99页/共147页第九十九页，共147页。第100页/共147页第一百页，共147页。感觉(gnju)系统第101页/共147页第一百零一页，共147页。感觉(gnju)功能 大纤维和脊髓后束的功能 振动觉 关节位置觉 Rombergs 试验 小纤维和脊髓丘脑束的功能 温度(wnd)觉 痛觉 轻触觉第102页/共147页第一百零二页，共147页。第103页/共147页第一百零三页，共147页。第104页/共147页第一百零四页，共147页。第105页/共147页第一百零五页，共147页。第106页/共147页第一百零六页，共147

19、页。第107页/共147页第一百零七页，共147页。第108页/共147页第一百零八页，共147页。第109页/共147页第一百零九页，共147页。第110页/共147页第一百一十页，共147页。第111页/共147页第一百一十一页，共147页。在皮质躯体(qt)感觉区损害时，关节位置觉缺失但振动觉依然存在。第112页/共147页第一百一十二页，共147页。第113页/共147页第一百一十三页，共147页。第114页/共147页第一百一十四页，共147页。第115页/共147页第一百一十五页，共147页。第116页/共147页第一百一十六页，共147页。第117页/共147页第一百一十七页，共

20、147页。第118页/共147页第一百一十八页，共147页。第119页/共147页第一百一十九页，共147页。第120页/共147页第一百二十页，共147页。第121页/共147页第一百二十一页，共147页。第122页/共147页第一百二十二页，共147页。 反射(fnsh)第123页/共147页第一百二十三页，共147页。反射(fnsh) 深部腱反射 肱二头肌反射(C5-6) 肱三头肌反射( C7-8) 股四头肌反射 ( 也叫髌或膝反射) ( L3-4) Achilles反射 ( 即踝反射) (S1-2) 病理反射 Babinski 征 额叶释放征 强握反射 吸吮反射 噘嘴(ju zu)反射 眉间反射第124页/共147页第一百二十四页，共147页。第125页/共147页第一百二十五页，共147页。第126页/共147页第一百二十六页，共147页。第127页/共147页第