《法医临床学笔记》word版参考模板

1、第一章绪论法医临床学：是现代法医学的一门分支学科，以活体为主要研究对象。运用现代临床医学、法医学的理论和技术研究并解决与法律有关病理和生理状况的医学证据问题。任务（意义）（1） 为刑事侦查提供医学证据（2） 为正确处理民事纠纷提供科学证据（3） 为行政案件处理提供医学证据（4） 为人身保险理赔提供科学证据（5） 研究并制定法医临床学鉴定的有关法规和标准法医临床学司法鉴定特点结合临床诊疗资料对活体进行检查 1）医学文书审查（常规） 2）活体动态再现损伤变化过程，相对原始损伤是可变与 不稳定的，确定鉴定时机； 3）鉴定对像是活体，因主诉和功能障碍都可能有夸大和伪装，应尽可能采用无创的客观检查技术手

2、段进行检查 4）鉴定思路通常是逆向思维；诊断标准是确诊诊断。法医临床学鉴定的主要内容1.确定损伤存在与否2.损伤程度重伤：是指使人肢体残废、容貌毁损、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。轻伤：是指不论在受伤当时或伤后其程度均不危及生命的损伤，可伴有一定程度的结构损伤或功能障碍。如四肢长骨骨折、伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能等。轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损害，经一般处理后恢复而不遗留功能障碍。如小面积软组织挫伤、躯干皮肤小的锐器创等。3.伤残程度及等级4.护理依赖程度（即生活自理能力）5.损伤类型与致伤物推定6.推断人身伤害性质及形成机制7.估算损

3、伤时间 8.损伤与疾病关系无因果关系：如外伤与肺癌，外伤与肝炎等。有因果关系：直接因果关系：如开放性骨折合并骨髓炎；股骨干骨折并发脂肪栓塞等。间接因果关系：诱因：如损伤与癔症；轻微外力引起高度近视患者视网膜脱离。辅因：外伤引起脑梗塞或脑出血等。9.生理状态鉴定10.活体皮肤瘢痕检验11.劳动能力丧失程度鉴定12.判定医疗终结与否鉴定时机医疗未终结或临床体征不稳定，鉴定时机未到进行鉴定，是造成多家鉴定结论不一致的原因之一。医疗终结、临床体征消失或稳定后进行鉴定。法医界遵循的潜规则是：原发性损伤在3月内进行鉴定，人体功能障碍、容貌毁损至少应在伤后3-6个月鉴定，神经功能障碍在伤后6-12个月进行鉴

4、定。13、诈伤（诈病）与造作伤（造作病）的鉴定14.医疗侵权损害司法鉴定15.人身损害赔偿相关鉴定16、虐待的法医学问题法医临床学的鉴定原则1.确诊（确证）原发性损伤的存在与否，是否有继发性病变。损伤病变新鲜与陈旧、或真伪鉴别2、全面完整收集与审查鉴定材料3.正确把握鉴定时机4.客观公正评估伤病关系/介入因素（参与度）5.准确掌握损伤程度/残疾等级鉴定的依据6.正确理解其标准条文的原义鉴定依据的原则1致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症全面完整收集与审查鉴定材料，是鉴定意见准确的基本前提2由损伤引起的后遗症（后遗功能障碍）为依据1) 分析功能障碍的损伤病理学基础；2）应用客观

5、检测方法；3）评估功能障碍程度，排除夸大及伪装；4）比照相关条款确定损伤程度。法医临床学鉴定程序1鉴定委托2案件受理3案件了解和鉴定材料审查法医临床学鉴定资料：包括验伤记录、病史记录（包括特殊检查）、经司法机关质证确认的证人证言、影像资料等。4法医临床学检验5现场勘验6鉴定文书制作7鉴定发放后的答疑及鉴定人出庭质证第2章 活体损伤总论损伤程度鉴定原则：1遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。2对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。3对于以容貌损害或者组织器官

6、功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。鉴定时机1以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。2以容貌损害或者组织器官功能障碍为主要鉴定依据的，在损伤90日后进行鉴定；在特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症加以说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。3疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定。伤病关系处理原则1损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。2损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本

7、标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。3既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。牙折包括冠折、根折和根冠折，冠折须暴露髓腔。伤病关系1直接因果关系 是指作为原因的行为(如外伤、医疗行为)之后，没有介入其他原因界入或诉界入因素未起作用，该行为自身单一的作用引起损害后果的一种因果关系。 只有一个因果环节 通常直观、简单，相对容易确定 性质上，为必然的因果关系2间接因果关系 是指作为原因的行为之后，介入了其他的原因(可能隐匿或未被认识)（通常

8、介入医疗、伤前疾病、特殊体质等），是由其他原因直接引起了损害后果的发生；或者是由行为直接造成的损害后果，又造成其他损害后果的情况下，前行为与后结果之间形成的引起的或被引起的关系。 间接因果关系：出现某种原因与其他原因结合共同导致后果的发生，或某一原因发动一组相关联的事件，而这些事件引起最终的后果。 是一复杂因果链条 不具备直观、简单特点 性质上，为必然、或然、偶然因果关系损害参与度：即特定损害因素在损害后果中的原因力（或作用力）大小的量化表现形式。损害因素和参与因素共存，诸因素共同作用导致被侵害人机体组织正常结构破坏、功能障碍或者死亡，损害因素在其中所起作用的作用大小（或定量分割）。瘢痕组织的

9、定义 瘢痕组织是创伤愈合的一种结局各种因素造成皮肤的损伤达到一定程度时，损伤灶纤维增生，填补缺损组织，瘢痕形成；表皮细胞增生、移行，覆盖创面。 瘢痕形成是皮肤不完全再生的结果。单纯表皮层的损伤不会形成瘢痕，损伤累及真皮层以下时候，才会形成瘢痕。 瘢痕组织的转归 (1)软化： 多数瘢痕后期表现，个体差别，时间长短不一，总趋势是稳定、变薄和软化； 瘢痕组织充血消退，色泽变淡或呈淡褐色，外形渐趋平整，质地变软，基底日渐松动，痒痛感觉也随之减轻或消失。 (2)挛缩： 主要见于0烧伤、毒蛇咬伤、严重创伤所致的瘢痕，或是发生在关节部位的瘢痕增生，使正常组织变形的瘢痕；瘢痕收缩性大，邻近组织受牵拉可造成功能

10、障碍，也可影响到肌肉、血管、神经等组织的修复功能。 常见畸形：睑外翻、唇外翻、颏胸粘连，爪形手、足部瘢痕挛缩畸形等，宜行手术矫治。 (3) 恶变： 皮肤瘢痕在法医学中的意义 评价瘢痕组织对机体功能状况的影响（损伤程度、伤残等级） 瘢痕有时能提供有限的创口形态学信息，帮助推测致伤方式 瘢痕的形态学特征可以帮助推断损伤时间 瘢痕外伤 瘢痕创口形态 瘢痕组织对机体的影响： 1、容貌损伤 2、关节活动障碍 3、皮下组织粘连、功能障碍 4、瘢痕区域表皮较薄，易于再次损伤及并发感染 5、影响深部或邻近脏器的功能，腔道的变形、狭窄 创口及瘢痕鉴定注意事项（1） 创口长度明显超过鉴定标准下限时，测量一般不会有

11、问题，可以就创口长度直接作出鉴定；但对于刚达到鉴定标准下限的创口，则应注意剔除仅有表皮划伤、未达真皮层的“似创”长度，故不宜在创口缝合或刚拆线时测量，合理的鉴定时间是瘢痕完全形成时，建议在1个月后比较稳妥。 （2）创口或疤痕会因测量体位致其长度发生变化时，宜采用自然体位。 （3）创口形成瘢痕后往往会缩短，所以可以利用瘢痕长度来推断创口长度，反之不然；如果重新鉴定时疤痕只比原鉴定疤痕或者创口略短，而原鉴定疤痕或者创口照片足以作为反映出疤痕或者创口长度的鉴定客观依据时，不宜轻易改变原鉴定结论。 （4）注意甄别创口人为造作延长：看创口（或疤痕）走向是否连贯，看创缘是否整齐，看创口（或疤痕）缝合针数痕

12、迹，看疤痕愈合程度是否一致，看创面（或疤痕）弧度是否符合一次形成、看致伤工具着力边（刀刃、钝物棱边、棍棒等）长度，看原始门诊病历记载数据。 （5）跨部位或多部位创口、疤痕的鉴定第3章 劳动能力与伤残残疾：由于各种疾病、损伤、发育缺陷或者精神因素所造成人的机体、精神不同程度的永久性功能障碍，从而使患者不能正常生活、学习和工作的一种状态。护理依赖：躯体伤残或精神障碍者在治疗终结后，仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。医疗过失：指医务人员因为疏忽大意没有预见或者虽然已经预见但轻信能够避免而导致的医疗损害。具体来说，医疗过失是指医师在实施具体的诊疗计划行为时没有履行医师应尽的注意义务。医疗事故：是

13、指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故适用于医疗事故处理条例。医疗终结：指经过必要的治疗后，伤者的机体或者器官功能已经恢复到最大可能程度，即按临床医学一般原则所确认的临床稳定状况。第4章 颅脑损伤开放性颅脑损伤；开放性颅脑损伤是指钝器、锐器或火器造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。头皮损伤鉴定的注意事项1头皮缺损是外伤造成帽状腱膜以外头皮全层缺损，须手术治疗或头皮永久性缺损；2头皮撕脱的面积是指损伤当时头皮撕脱的面积；3头皮挫伤、擦伤、头皮下血肿或帽状腱膜下血肿须肉

14、眼可以看到或影像学可以证实；4头皮严重挫裂伤并发感染、缺血坏死等造成头皮未能存活的，因治疗所需被修剪的残存组织都是损伤程度鉴定的依据；5头皮创口和头皮瘢痕要求是完全相同的，因此鉴定时应根据检验所见直接测量创口或瘢痕的长度，援引相应条款鉴定损伤程度即可。外伤性气颅的原因1开放性颅脑损伤或开放性颅骨骨折，外界气体与颅内相通；2颅底骨折伴脑脊液漏；3含气的颅骨发生骨折。脑受压的症状和体征：是指有意识障碍，头痛，呕吐等；瞳孔变化，对光反应迟钝或消失；单瘫或双侧瘫，腱反射亢进，病理征阳性或脑膜刺激征，四肢肌张力改变等；慢性硬脑膜下血肿：指头外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，常具有包

15、膜，从受伤到发病一般约13个月。好发于老年人；蛛网膜下腔出血：脑底或脑表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的一种临床综合征。急性或亚急性外伤性脑内血肿多系脑外伤时撕破的脑内血管出血所致，血肿区常伴脑组织挫裂伤。高血压动脉粥样硬化出血是自发性脑内血肿的最常见原因，最常见于基底神经节及内囊；其次为大脑白质，15%发生于脑干，多为单发，边界光滑，不伴有脑挫裂伤；外伤性脑内出血与高血压脑出血的影像学特点：1外伤性脑内血肿多伴有脑挫裂伤，且发生部位多与脑挫裂伤多发部位一致，常见于额颞叶，位于受力点或对冲点脑表面，或中间性脑挫裂伤的好发部位，多与脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血同时存在，血肿周围可有卫星形小出血

16、灶或血肿周围蓬松；2高血压脑出血最常见于基底节区和丘脑区，血肿多为单发，边界光滑，不伴有脑挫裂伤，出血量较大，常破入脑室。外伤性脑梗死概念：头部或颈部外伤引起脑血管堵塞或闭塞所致的脑组织缺血性坏死。损伤原因血管痉挛、血栓形成、栓塞起病急骤，1-2天内脑损害达到高峰，大多数病人在数周内可有不同程度的明显恢复；临床表现轻度头痛意识障碍：不常见脑损害的局灶性症状：偏瘫、感觉障碍、失语、共济失调等损伤认定：头部CT、MRI可明确诊断、显示梗死部位、梗死发生的时间；MRA可显示脑血管状态。伤病关系分析1血栓性和栓塞性脑梗死的发病原因最常见于病理性因素如动脉粥样硬化和心脏疾病2结合临床表现，确定梗死发生的

17、时间；3脑梗死发生后24小时内CT多不能清楚显示，24小时后的一段时间内头部CT表现可呈现规律性变化。外伤性癫痫诊断标准(1)外伤的严重程度足以引起脑损伤； (2)外伤前无抽搐史；(3)无其它脑及全身疾病；(4) 头部外伤后3个月以上，仍被证实有癫痫的症状；(5)癫痫类型和脑电图改变与脑损伤部位一致，创伤性癫痫属继发性癫痫，一般发作有定位表现，神经系统查体有定位体征 ；(6)排除其他继发性癫痫的可能。第5章 脊柱与脊髓损伤脊柱骨折机制1. 屈曲压缩型骨折 脊柱前柱在压力下崩溃，后柱受牵张，中柱为活动枢纽，因此椎体后缘高度可正常2. 爆裂型骨折 脊柱处于直立位，常致椎体碎裂，造成前、中柱崩溃，椎

18、体后壁塌陷伴椎板纵行骨折3. 屈曲牵张型骨折 系安全带乘车高速行驶，身体上部前移并前屈，以前柱为枢纽，前柱仅受轻度压缩，中、后柱因牵张力而破裂4. 屈曲旋转型骨折脱位 5. 剪力型脱位 又称平移性损伤高坠 1足、臀、背部着地，与地面的撞击可传导至脊柱胸腰段致椎体骨折2头部着地可因部位不同引起颈椎不同轴向的过度运动第6章 周围神经损伤正中神经损伤损伤在肘部上臂：前臂不能旋前，不能屈腕，拇、示、中三指不能屈，因而握拳无力，拇指不能对掌、外展活动，鱼际肌群萎缩，外形同猿手。损伤在腕部：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍，感觉障碍为手掌桡侧三个半手指感觉丧失。桡神经损伤 桡神经损伤多与肱骨骨折有关，特别是肱

19、骨中段骨折，少数见于切砍伤。尺神经损伤 损伤后屈腕力量减弱，环指小指末节不能屈，小指不能外展，小鱼际肌萎缩，骨间肌萎缩，各指不能并拢，典型的尺神经损伤呈爪形手坐骨神经损伤高位坐骨神经损伤是指臀区或大腿上段坐骨神经损伤；膝关节处伸直位，但不能屈曲，步态特别，呈跨越式；膝关节不能屈曲。低位坐骨神经损伤指大腿中下段坐骨神经损伤足下垂呈马蹄样畸形；膝关节可以屈曲，踝关节和足趾无任何功能活动；腓总神经损伤足不能背屈而呈足下垂，伸趾不能，并呈“马蹄”内翻足畸形。由于足下垂，足趾不能伸 ，行走呈“跨越步态”；第7章 眼损伤外伤性瞳孔扩大：眼球挫伤导致瞳孔括约肌、睫状肌破裂或支配神经麻痹而形成瞳孔散大。因瞳孔

20、括约肌受刺激的外伤性瞳孔散大，瞳孔中等度散大，瞳孔不圆，对光反射及调节均迟钝或消失，有畏光和阅读障碍等现象。头面部损伤牙齿折断：牙齿受到急剧的机械外力作用造成的牙齿折断。多见于上中切牙，常伴有牙髓和牙周组织的损伤。分类：冠折、根折、冠根联合牙折牙齿脱落：牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位，多发生于上前牙。5.2.2 重伤二级牙齿脱落或者牙折共7枚以上。5.2.3 轻伤一级m)牙齿脱落或者牙折共4枚以上。5.2.4 轻伤二级q)牙齿脱落或者牙折2枚以上。外伤性鼓膜穿孔与疾病（中耳炎）穿孔鉴别诊断听力测验：通过声音刺激得出的数据来显示听力病变的技术，以了解听觉功能状况，鉴别听力障碍的类型和程度。

21、主观测听：是指需受试者对听到的声信号进行主观判断，并作出行为反应，包括一切需要受检者主观配合反应其对测试声感受能力的测听方法。如耳语试验、表音试验、音叉试验及纯音听力计测听。客观测听：不需受试者作出是否听到声信号的主观示意，由声音刺激在机体所产生的某些客观现象，检测指标不以受检者主观意志或愿望为转移或支持，无需受试者的行为配合。听觉脑干反应测听ABR是利用声刺激诱发的脑干生物电反应客观地检测听觉系统与脑干功能的方法。临床应用：听力损伤的早期发现与鉴别诊断；听觉功能异常的定位；行为听觉测试结果的复核颞下颌关节强直：由于外力作用，有时损伤后颞下颌关节囊内出血难以吸收，破坏骨或软骨组织，最后关节钙化

22、，造成颞下颌关节纤维性强直，或进一步骨化致骨强直。第10章 四肢骨关节与骨盆损伤管状骨骨折愈合过程：血肿炎症机化期原始骨痂形成期硬骨痂形成期改建期新鲜骨折与陈旧性骨折新鲜骨折：骨折3周以内骨折线锐利，断端间清晰无骨膜下新生骨痂影软组织肿胀陈旧性骨折：3周以后，骨性愈合之前骨折线仍可见断端见骨质吸收骨膜下新骨形成，并可见骨痂影。骨关节损伤的晚期后遗症1. 创伤性骨化2 骨缺血性坏死3 骨折不愈合骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，并经再度延长治疗时间，仍未达到骨性愈合者。通常指骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接，修复过程完全停止者。延迟愈合：骨折经过治疗后，在公认的时间内（一般为3个月

23、）仍未愈合者。去除妨碍愈合的因素，增加促进愈合的因素，骨折仍可愈合。4 骨折畸形愈合 骨折后骨骼在非正常解剖位愈合，并伴功能障碍者。 种类 成角畸形 长骨干骨折后，两断端轴线不平行影响力的传导和肢体负重 旋转畸形 近端关节反向运动受限（150） 短缩畸形 侧方移位畸形 允许1/3以内向内（外）侧方移位5.创伤性关节炎6. 关节僵硬7. 关节强直关节纤维性强直：关节内广泛粘连纤维化，使关节活动度接近完全丧失。 骨性强直（Ankylosis）：构成关节的上、下骨端之间由骨组织连接，即骨性融合并完全丧失关节功能8. 关节不稳关节检查方法嵌入或压缩性骨折，X片仅表现骨小梁紊乱骨端嵌入、重叠时，X片表现

24、密度增加成条带状影骨的先天变异易被误认为骨折，表现为骨面硬化圆钝，动态观察无变化 上肢功能占人体功能的60 ,一手功能占该上肢的90 ,拇指占一手功能的36 ,示指、中指分别占一手功能的18,无名指（环指）、小指分别占一手功能的9；一手掌占一手功能的10%，第一掌骨占4%，第二、三掌骨各占2%，第四、五掌骨各占1%； 下肢功能占人体功能的40，一足（包括踝关节）占该下肢功能的70，脚第一趾占一足功能的17（18%），其余各趾分别占一足功能的3关节功能障碍：关节活动范围减少或运动无力而不能满足正常生理功能的需要类型：骨性关节活动障碍：仅关节处骨折畸形愈合、关节端骨骼变形 纤维性关节活动障碍：关节

25、韧带挛缩、关节囊挛缩 神经麻痹关节活动障碍：神经损伤肌肉瘫痪中立位0法：关节活动测量的起始位统一为中立位0第11章 胸部损伤肋骨骨折 x线胸部摄片检查是诊断肋骨骨折的重要方法。 阅读x线片时，不能判断有无肋软骨断离，第1、2肋的骨折也常被遗漏。 一般伤后36周的胸片上可查见肋骨骨折处有骨痂形成。有时，肋骨骨折的x线征象出现较晚。故伤后定期复查，有利于正确诊断。创伤性横膈破裂作用于胸腹部的钝性暴力，如塌方、车祸碰撞、挤压、人体高坠，甚至剧烈咳嗽等，均可造成闭合性横膈破裂。 枪弹和刺器可形成横膈贯通伤。 横膈破裂的好发部位在左膈，约占80。 原因为钝性暴力作用于右胸腹部时，肝脏首当其冲，缓解了对右

26、膈顶的冲击；刀刺伤，因人群中右利手者居多，故多刺伤左膈法医学鉴定 （1）损伤程度鉴定 横膈破裂，难以自愈，常合并膈疝，故应属重伤。 （2）伤残等级评定 交通事故 根据现行的GBl8667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定标准，膈肌破裂修补属十级伤残。 工伤 根据现行的GBT16180-2006劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准 膈肌修补术后属九级伤残。 第12章 腹部损伤腹部损伤的临床表现 依损伤部位和严重程度而各不相同。 最基本的特点是：实质脏器损伤以出血性休克为主，休克出现早，腹膜炎较轻；空腔脏器损伤以腹膜炎中毒性休克为主。 腹部损伤最常见的症状和体征 腹痛、腹部压痛、反跳痛、腹

27、肌紧张、肠鸣减弱或消失。 损伤所在部位体征最明显。 腹腔内大出血的患者面色苍白，脉细速，血压下降，脉压差变小。 肝、脾完全性破裂出血迅猛；被膜下或实质内破裂出血，肠系膜和腹后壁出血，可缓慢发展。 胃、肠道、胆管破裂漏出的内容物、胆汁具有强烈刺激性，能很快引起弥漫性腹膜炎。 上消化道内容物的化学性刺激较强。 下消化道内容物化学性刺激较弱，但含大量细菌易引起腹腔严重感染。 脾破裂类型 中央破裂 包膜下破裂 真性(完全性)破裂 延迟性脾破裂：包膜下脾组织破裂出血，形成包膜下血肿。如继续出血，张力过大，可致包膜破裂，血肿破入腹腔，伤者在受伤后数天或数周突然发生腹腔内出血症状及体征。延迟性脾破裂的原因 脾脏表面的裂口较小，并有大网膜嵌入，破裂处有血栓形成或为血凝块暂时堵塞，随着伤者血压恢复、血栓脱落、血凝块收缩或溶解，突发再次出血； 包膜下或中央型脾破裂经历一段时间后，血肿破入腹腔，引起迟发性出血。 第十三章尿道损伤预后1外伤性尿道狭窄2尿失禁3阴茎勃起功能障碍第十五章强奸：强奸（又叫性暴力、性侵犯或强制性交），是一种违背被害人的意愿，使用暴力虐袭、威胁或伤害等手段，强迫被害人进行性行为，让自己获得快感的一种行为。第十六章外伤性流产：因腹部遭到钝性暴力或全身创伤作用后，激惹子宫引起子宫收缩或外力直接