培训用糖皮质激素的临床应用

1、氢化泼尼松的系统认识 主要内容u激素是什么？有哪些？有什么用？u糖皮质激素是什么？有哪些？有什么用？（副作用？）u糖皮质激素怎么用（合理使用、避免副作用）u糖皮质激素的临床适应症u氢化泼尼松与其它GCs的对比激素(hormone)是什么u激素是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。u现在凡是通过血液循环或组织液起传递信息作用的化学物质都可称为激素。激素有哪些p按化学性质分类：含氮类、 类固醇类p按来源分类：下丘脑、垂体、 内分泌靶腺p按部位分类：正位、异位p按功能分类：水盐、物质、生长、 生殖p按作用分类：促激素、靶腺激素主要来源激素英

2、文缩写化学性质下丘脑促甲状腺激素释放激素TRH三肽促性腺激素释放激素GnRH十肽生长素释放抑制激素（生长抑素）GHRIH十四肽生长素释放激素GHRH四十四肽促肾上腺皮质激素释放激素CRH四十一肽促黑（素细胞）激素释放因子MRF肽促黑（素细胞）激素释放抑制因子MIF肽催乳素释放因子PRF肽催乳素释放抑制因子PIF多巴肽（？）升压素（抗利尿激素）VP(ADH)九肽催产素OXT九肽腺垂体促肾上腺皮质激素ACTH三十九肽促甲状素皮质激素TSH糖蛋白促卵泡激素FSH糖蛋白黄体生长素（间接细胞刺激素）LH(ICSH)糖蛋白促黑（素细胞）激素MSH十三肽生长素GH蛋白质催乳素PRL蛋白质甲状腺甲状腺素（四碘

3、甲腺原氨酸）T4胺类三碘甲腺原氨酸T3胺类甲状腺C细胞降钙素CT三十二肽甲状旁腺甲状旁腺激素PTH蛋白质胰岛胰岛素RHI蛋白质胰高血糖素二十九肽胰多肽三十六肽肾上腺皮质糖皮质激素（如皮质醇）GCs类固醇盐皮激素（如醛固酮）MC类固醇肾上腺髓质肾上腺素E胺类去甲肾上腺素NE胺类睾丸间质细胞睾酮T类固醇支持细胞抑制素糖蛋白卵巢、胎盘雌二醇E2类固醇雌三醇E3类固醇孕酮P类固醇胎盘绒毛膜促性腺激素CG糖蛋白消化道、脑胃泌素十七肽胆囊收缩素-促胰酶素CCK-PZ三十三肽促胰液素二十七肽心房心房利尿钠肽ANP二十一、二十三肽松果体褪黑素胺类胸腺胸腺激素肽类激素有什么用u传递信息u激素不参加具体的代谢过程

4、，只对特定的代谢和生理过程起调节作用。肾上腺皮质激素u又叫类固醇激素（甾体激素）u肾上腺皮质束状带-糖皮质激素-调节糖、蛋白质、脂肪的代谢u肾上腺皮质球状带-盐皮质激素-调节水及电解质的代谢u肾上腺皮质网状带-性激素-作用于性器官（分泌量小）u临床上一般提肾上腺皮质激素既是指糖皮质激素，糖皮质激素也是临床上使用最多的激素球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮AB DC肾上腺皮质激素的基本结构基本结构为甾核 1）C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键是保持生理功能所必需； 2）C17上有-OH；C11上有=O或-

5、OH； 3）C12为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱； 4）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱。糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3GCs有哪些-按来源分l 人体自身合成的（内源性） 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成。l 人工合成的（外源性）两类 与机体天然结构类似的药物 对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物可的松可的松C11C11位羟化位羟化 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 内源性内源性糖皮质激素糖皮质激素外源性糖皮质激素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4 4盐皮质

6、激素活性盐皮质激素活性 0.8 0.8C1=C2C1=C2双键结构双键结构无需肝脏活化无需肝脏活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性2020盐皮质活性盐皮质活性0 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性糖皮质活性糖皮质活性 5 5盐皮质活性盐皮质活性 0.50.5GCsGCs有哪些- -按给药途径分u全身给药 口服给药 静脉给药 肌内给药p局部给药n吸入给药p经口吸入p鼻腔喷雾n关节内给药n眼内局部给药p滴眼剂p眼部注射n滴耳给药n皮肤外用给药n皮损内注射给药n硬膜外给药n直肠给药GCs有哪些-按作用时间分u短效：的松类，氢化可的松（0.5小时左右）u中效：尼松类，氢化泼尼松（3小时

7、左右）u长效：米松类，地塞米松（6小时左右）u氢化泼尼松属于外源性的静脉滴注的全身给药的中效糖皮质激素有什么用？（以及副作用）生理效应：升糖、解蛋分脂、保钠药理作用：抗炎、抗过敏抗毒、抗休克GCsGCs升糖糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一p刺激肝脏葡萄糖异生p抑制多种外周组织的葡萄糖利用p刺激肝糖原合成来促进糖原异生p增加肝糖原、肌糖原含量p减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程p减少机体组织对葡萄糖的利用生理作用糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。 p糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋

8、白质的合成，导致负氮平衡 长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育解蛋 p糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；p因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，又促进脂 肪合成，使身体内脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。 分脂p糖皮质激素在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用， 可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、 钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；糖皮质激素过多时，致水钠潴留、钾离子丢失，钙离子丢失（骨质酥松）保钠（丢钾、丢钙）药理作用（超生理剂量使用）p抗炎p抗过敏（免疫抑制）p抗毒p抗休

9、克p其他抗炎（炎症解释）u什么是炎症：是指具有血管系统的活体组织对致炎因子所发生的防御为主的反应。u致炎因子 活体组织 血管反应u本质：防御为主的血管反应。 生物性因子：细菌、病毒、寄生虫（抗菌素的作用） 物理性因子：高温、低温、放射线等。 化学性因子：强酸、强碱等。致炎因子 超敏反应 免疫反应 自身免疫抗炎u抑制感染性和非感染性炎症反应u对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应u减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润u减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成抗过敏（免疫抑制）p过敏的学名叫做变态反应是指人体的免疫超出了正常的范围对自身组织进行攻击，形成了一些列的反应以及炎症p抑制

10、巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用p调节淋巴细胞数量和分布的变化p干扰和阻断淋巴细胞的识别p阻碍补体成分附于细胞表面p抑制炎症因子的生成p抑制抗体反应抗毒u稳定溶酶体膜减少内源性致热源的释放，降低体温调节中枢对致热源的敏感性u与内毒素的主要成分脂多糖结合。u主要就是增加了机体对内毒素的耐受力，并不能中和内毒素，对外毒素无作用。u在重症感染中使用的依据（激素没有对抗致病原的作用，只是增加了机体对致病原的耐受力，而且由于GCs还有抑制免疫的作用还可加重感染的程度）抗休克扩张血管，增强心肌收缩力u降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环u稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力广泛应用于各种严重

11、休克，特别是感染性休克的治疗其他 刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加，使外周血粒细胞数增多u大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及，嗜酸性粒细胞；u大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间u提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥u使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡副作用：功能亢进（药源性） 超生理剂量使用使得生理作用亢进，物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖乏力、低血钾、水肿、高血压、高血

12、糖副作用：撤药综合征p原发疾病复发pHPAHPA轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热p乏力、关节痛、肌痛 对糖皮质激素副作用的合理认识p糖皮质激素的认识过程p50年代对照试验表明糖皮质激素疗效肯定,副作用巨大p60-70年代 糖皮质激素应用谨慎,能不用则不用p80-90年代 新的用药方法(早期迅速减量,长期小剂量维持)p近来新认识对糖皮质激素副作用的合理认识p糖皮质激素副作用夸大的原因p大多数分析研究都是糖皮质激素用量较大30mg/d 疗程超过三个月,相比之下近20年使用5mg/d 以下，未见明显的副作用p低估了炎症性风湿病的危害，相对于疾病

13、的危害，糖皮质激素的副作用被夸大了 前些年人们过分强调了NSAIDs、DMARDs 的作用 严重疾病本身的并发症被误认为是糖皮质 激素的副作用小结u糖皮质激素u作用广泛u适应症广泛u副作用广泛 (双刃剑）u但同时GCs也是临床使用做广泛u必不可少的药物合理使用u不合理使用的后果（严重）u在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛 1.无指征广泛治疗 2.品种和剂量的错误选择 3.用法，给药途径及疗程的不合理安排为发生副作用的主要原因，同时也给给患者的健康乃至生命造成重大影响。 因此GCs应合理给药方案，避免或减少副作用 合理使用品种（选用何种糖皮质激素）p短效( (的松类):):对HPAHPA影响小

14、, ,但作用弱, ,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗p中效( (尼松类):):适合自身免疫性疾病的长期治疗p长效( (米松类):):作用强, ,对HPAHPA影响大, ,适合短期应用品种品种 平衡有效性和安全性 中效糖皮质激素盐皮质激素活性高血压低血钾水肿YES肾上腺功能减退生理替代治疗其他激素无效短期治疗 短效糖皮质激素 长效糖皮质激素长期大量用药HPA 轴抑制肾上腺功能抑制生长抑制品种品种u中效糖皮质激素 用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱 泼尼松(龙)：糖/盐作用比好，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。 甲泼尼龙：脂溶性好，注射剂可用于静脉，做冲击治疗。u长

15、效糖皮质激素 生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用 抗炎治疗指数高，用药剂量小 适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合 合理使用用法（口服）p短期给药(疗程短于2周):可以3次/日p长期给药:大剂量 2周内3次/日,以后改顿服（每天早8时）p小剂量不应3次/日给药p隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响更小,但疗效差,不适合初期治疗合理使用用法（注射）溶解性溶解性 剂型剂型给药途径给药途径疗效特点疗效特点备注备注IV静脉IM肌肉可溶于可溶于水水无色澄清无色澄清 溶液溶液YY起效迅速起效迅速药效强大药效强大作用持续时间短作用持续时间短暂暂常做急救常做急救无菌

16、粉末无菌粉末YY不溶于不溶于水水混悬液混悬液NY吸收缓慢吸收缓慢起效缓慢起效缓慢 作用持续时间延作用持续时间延长长临时替代口服治临时替代口服治疗疗有缓释和长效作有缓释和长效作用用合理使用用法（注射）高效速效长效给药途径治疗效果溶液型静脉给药肌内给药关节内给药药物剂型混悬型合理使用用法（注射） 其它问题：溶媒其它问题：溶媒溶媒-乙醇乙醇浓度10%时肌注有疼痛感静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。乙醇浓度60%时（体外试验表明）红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀，乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%浓度不易过高，使用前应充分稀释。不能用于静脉和肌肉注射只能用于静脉点滴，滴注速度要慢，临用前

17、必须充分稀释用前加25倍氯化钠注射液或5葡萄糖注射液500毫升稀释后静脉滴注（说明书）给药速度慢，注意溶血，乙醇刺激性合理使用用法（局部）u优点 治疗范围局限在目标器官内，局部抗炎作用强 将药物直接输送到患病部位，直接作用于呼吸道 病变部位药物浓度高 药物起效迅速 全身不良反应减少或减轻 局部用药较全身用药，药物剂量显著降低 HPAHPA轴抑制作用显著降低 通过消化道和呼吸道进入血液药物量小，大部分被肝脏灭活u缺点 给药装置种类繁多给药装置种类繁多 对操作技能及患者培训对操作技能及患者培训要求较高，患者通常缺要求较高，患者通常缺乏装置使用的知识乏装置使用的知识合理使用用法（局部）u吸入型糖皮质

18、激素筛选和研制方向u局部抗炎活性越强越好 亲脂性要高 与皮质激素受体亲和力要高 到达靶细胞药物要多，停留时间要长u全身作用越少越好 药物代谢动力学性质 首过代谢要强，吸收要少，生物利用度低，胃肠道吸收后具有很快的全身清除率 代谢物活性要小，在肝脏快速广泛代谢成无活性代谢产物 半衰期要短合理使用用法（局部）u吸入性糖皮质激素类药物使用注意事项u吸入品种的选择不能随意用全身用糖皮质激素替代 地塞米松雾化吸入疗法：全身吸收广泛，HPAHPA轴强抑制 泼尼松龙雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱 氢化可的松雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱不同类激素在使用中不能随意替换合理使用用量u从足量开始u长期用药

19、后应逐渐减量u长期用药应寻找最小有效剂量p大剂量冲击治疗（甲泼尼龙）u出现反跳现象应及时处理合理使用用量- -减量原则p疗程 10天者可突然停药p冲击治疗后可恢复原口服剂量p早期快减,晚期慢减p病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服p3次/日 顿服 隔日顿服 停药p尽早加用其他免疫抑制剂合理使用小结1、严格掌握适应症和禁忌症2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦发生副作用，及时减、撤药7、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食

20、合理使用小结8、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。 使用糖皮质激素治疗，超过72小时HPA轴必定受到干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。糖皮质激素的临床适应症（一）过敏性疾病（变态反应疾病）(抗过敏）u1. 皮肤过敏 包括：u（1）型变态反应：荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、过敏性休克、速发型免疫性接触性反应、季节性再发性面部皮炎u（2）型变态反应：荨麻疹性血管炎、皮肤

21、血管炎、血清病样综合征u（3）型变态反应：变应性接触性皮炎、系统性接触性皮炎、过敏性皮肤肉芽肿u（4）混合型变态反应：药物变态反应、真菌过敏症、微生物变态反应、昆虫过敏糖皮质激素的临床适应症u2.其他各科：u（1）型变态反应：过敏性结膜炎、鼻炎、哮喘、支气管肺曲霉病、胃肠炎、过敏症u（2）型变态反应：药物性肝肾损害、药物性血液系统损害u（3）型变态反应：血清病、Arthurs反应、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性肺炎、肾小球肾炎u（4） 型变态反应：过敏性肺炎、药物变态反应糖皮质激素的临床适应症u（二）自身免疫性疾病（抗炎)u1.SLE、亚急性皮肤型SLE 2.皮肌炎u3.结节性多动脉炎 4.系统

22、性硬皮病u5.干燥综合征 6.白塞病u7.混合结缔组织病 8.类风湿性关节炎u9.风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎u10.风湿性多肌痛 11.大疱性皮肤病u12.严重斑秃、全秃、普秃13.泛发性白癜风糖皮质激素的临床适应症u（三）器官移植(抗过敏，或叫做免疫抑制）u1.器官移植反应u2.移植物抗宿主反应u（四）防止炎症粘连及抑制瘢痕（抗炎)u1.在脑膜炎、胸膜炎、心包炎、虹膜炎、角膜炎等急性炎症防止粘连u2.预防瘢痕形成u（五）严重感染中毒及各种休克（抗毒，抗休克）u 如中毒性痢疾、各种休克糖皮质激素的临床适应症u（六）血液系统疾病(抗过敏，或叫做免疫抑制）u1.溶血性贫血u2.幼红细胞减少

23、症u3.再生障碍性贫血u4.特发性血小板减少性紫癜u5.白细胞减少症u6.血小板减少症u7.白血病u8.淋巴瘤糖皮质激素的临床适应症u（七）呼吸系统疾病（抗炎)u1.呼吸窘迫综合征u2.结节病u3.中毒性肺炎u4.过敏性疾病u5.慢性阻塞性肺部疾病u6.哮喘糖皮质激素的临床适应症u（八）消化系统疾病（抗炎)u1.亚急性肝坏死u2.自身免疫性慢性活动性肝炎（抗原阴性）u3.酒精性肝炎u4.溃疡性结肠炎u5.克罗恩病u6.结节病u7.药物性肝炎u8.过敏性胃肠病糖皮质激素的临床适应症u（九）肾脏病（抗炎)u1.各型肾炎u2.肾病综合征u（十）肌肉关节疾病（抗炎)u肌肉关节病变、如关节炎、骨关节病u

24、（十一）肾上腺皮质机能减退u1.爱迪生病u2.肾上腺危象糖皮质激素的临床适应症u（十二）心力衰竭u（十三）内分泌系统疾患u如甲状腺机能危象、低血糖昏迷等。小剂量用于抑制雄激素分泌u（十四）晚期肿瘤u（十五）应急状态u如手术前、外伤后u（十六）其他u神经保护、消水肿等u简而言之就是中效GCs与长效GCs的对比u长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药，且在其它GCs无效的情况下才用。u中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射泼尼松龙