妇科普查培训讲课

1、阴道分泌物检查上海市第一妇婴保健院万雄萍阴道分泌物检查阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体，其中主要是阴道分泌的液体。白带是阴道分泌物的统称。在正常情况下，阴道内存在少量白色稀糊状液体，主要是阴道壁的渗出物，其次是分泌腺体（如外阴的前庭大腺、尿道旁腺、子宫颈腺体）。白带检查的临床价值正常情况下,白带呈酸性，无气味或者仅有少量腥味，量多少不一等，这常常与雌激素水平的高低及生殖器官充血情况有关。在青春期卵巢逐渐发育并分泌雌激素时，开始有阴道分泌物排出，排卵期及妊娠期可因雌激素水平的升高而使子宫颈腺体分泌物增加。在行经前后可因盆腔充血使阴道壁渗出液增加。在病理情况时，不但量发生改变，而且质也发生改变，

2、还伴有各种症状。因此，检查白带性状、量或找到病原菌,各有一定的临床价值:白带检查的临床价值1、帮助疾病诊断。找到霉菌、滴虫、淋球菌、阿 巴滋养体可诊断由此而引起的疾病。2、反映阴道炎症的程度。如阴道涂片清洁度检查。3、可以协助临床诊断和观察治疗的效果。白带常规检查有如下6个检测项目：白带的外观检查 观察白带性状：正常情况下，白带为白色稀糊状的液体。在病理时，可出现如下几种情况： 1、无色透明粘性白带：外观与正常相似，只是量多，常见于雌激素药物之后，中医认为体虚者。 2、乳白色豆腐渣样：是霉菌性阴道炎所特有的。对于 ，糖尿病的病人或长期使用抗 素诱发 引起霉菌性阴道炎。 3、脓性白带：大多是滴虫

3、及化脓性细菌感染所引起。常见于滴虫性阴道炎， 性子宫颈炎，宫颈积脓、子宫内膜炎及阴道异物，并伴有臭味，若为泡沫状且外阴瘙痒者应考虑滴虫性阴道炎。 4、血性白带：可见重度 性子宫颈炎，子宫颈息肉，老年性阴道炎，粘膜下子宫颈癌，宫体癌及宫内节育 所引起的副反应。 5、黄色水样白带：往往由于病变组织坏死或变形引起， 子宫 膜下肌瘤，子宫颈癌，子宫体癌及输卵管癌。白带清洁度检查取分泌物，用生理盐水涂片，显微镜下高倍镜下检查，根据所含白细胞（或脓细胞）、上皮细胞、杆菌、球菌的多少，分成-度，判定结果：白带清洁度检查结果判定： 根据全国临床检验操作规程 清洁度（度） 杆菌 球菌 上皮细胞 脓细胞（/高倍镜

4、） 多 满视野 05 少 少 1/2视野 515 少 多 少 1530 大量 30白带清洁度检查 正常阴道分泌物清洁度为一至二度，妊娠期时清洁度较非妊娠期高，月经后期PH值下降，排卵之后开始上升，月经前为最高。阴道清洁度低时，如有病原体侵袭，容易发生感染。清洁度越高，说明炎症程度越严重。PH值青春期后由于卵巢性激素的刺激，使粘膜上皮细胞内含有丰富的动物淀粉，经阴道杆菌分解作用后变成乳酸，以致阴道内分泌物呈弱酸性，可防止致病菌在阴道内繁殖，这是阴道的自净作用。化验时常用pH值来表示酸碱度，正常时pH为4.5，患有滴虫性或细菌性阴道炎时白带的pH值上升，可大于56。霉菌与滴虫白带经过处理后在显微镜

5、下可以根据其形态发现有无滴虫或霉菌，如存在滴虫或霉菌不论其数量多寡均用“”来表示，“”这一符号只说明该妇女感染了滴虫或霉菌，并不说明其感染的严重程度。阴道毛滴虫检查阴道毛滴虫主要寄生于女性阴道及尿道，以及男性的尿道和前例腺等泌尿器官，引起人滴虫性阴道炎及尿道炎。阴道毛滴虫是一种原虫，属鞭毛虫纲。主要是滋养体，少见包囊期。阴道毛滴虫呈梨形，比白细胞大2倍，顶端有鞭毛，在25-42度的温度下活动活跃；因此，在寒冷天气，检查标本要注意保温；它的最适生存PH为5.5-6.0。由于在月经前后阴道PH发生变化，故隐藏在腺体及阴道皱褶中的滴虫于月经前后常得以繁殖，引起炎症的发作。阴道毛滴虫检查滴虫病的发病率

6、很高，可达5-20%，是较普遍的性传播疾病。被感染的妇女患者50%有明显的临床症状，其中有6.5%为隐性感染。目前常用的检查方法是显微镜检查、涂片染色法、培养法、快速法。阴道毛滴虫检查方法生理盐水悬滴法：用采样棉棒涂布于固玻片上，以低倍镜观察滴虫的形态和活动力，可见无色透明梨形，前端有四根鞭毛运动活泼的滴虫（多见于原位活动），但是，采样时间过久或在较冷的环境下，活动力减退，有时仅见鞭毛的活动，依靠周围的细胞流动状态而推测滴虫的存在，有时活动力完全停止，较难鉴别 。疑有滴虫性阴道炎而多次悬滴法未能发现滴虫时，可取引导分泌物做滴虫培养。阴道毛滴虫检查方法染色法：可用姬姆萨氏、苏木素染色法，使细胞不

7、易变形，可见滴虫呈梨形，长约7-23cm，宽约6-20CM，前端有四根鞭毛，后鞭毛一根，后鞭毛较短，无游离部分 ，有波动膜，较短，仅及虫体1/6，轴索细长，单个细胞核，位于虫体前段，无细胞口。阴道毛滴虫检查方法培养法：快速检测法：采用胶体金原理。报告方法：找到（或未找到）阴道滴虫。霉菌检查 念珠菌阴道炎是一种常见的阴道炎，引起念珠菌阴道炎的病原体80-90%是白色念珠菌。白色念珠菌是真菌，属于条件致病菌，广泛存在于自然界，也可存在人体的皮肤、粘膜、口腔、 及其他脏器中。约10%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但在临床上并不引起症状。找到阴道霉菌是念珠菌阴道炎的诊断依据。霉菌检查在念珠菌感

8、染的阴道PH在4.0-4.7，通常小于4.5。当阴道内糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降时，适合念珠菌的繁殖而引起炎症，故本病多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。长期应用抗生素，改变了阴道内微生物之间的相互制约关系；应用糖皮质激素或患免疫缺陷综合征，使机体的抵抗力降低；穿紧身化纤内裤、肥胖而使会阴局部的温度及湿度增加，也使白色念珠菌得以繁殖而引起感染。霉菌检查方法生理盐水悬滴法：用 采样棉棒涂布于固玻片上，以高倍镜检查，可见卵圆形或短长型、壁薄性、生芽的酵母样菌，折光性较强，有时不生芽成单个菌。 如在分泌物涂片中加入10%NaOH一滴，加盖玻片，微微加温后，高倍镜下可见 假菌丝

9、及出芽细胞相连成链状或分支状。霉菌检查方法染色法：涂片革兰氏染色， 油镜下可见革兰氏阳性、着色不均匀的圆形或卵圆形孢子、假菌丝和菌丝。报告方式：找到（或未找到）真菌菌丝或孢子。培养法：念珠菌显色培养基取阴道分泌物接种于念珠菌显色培养基上，25-37培养48-72小时，观察结果。霉菌检查方法结果报告方式：生长白色（或）念珠菌菌落色彩初筛念珠菌绿色蓝灰色粉红色（边缘模糊、有微毛）白色至粉色白色念珠菌热带念珠菌克柔氏假丝酵母菌其它念珠菌白带标本的采集 可用消毒棉棒在阴道后穹隆处刮取，置于无菌 生理盐水中或者培养基中，不要采取阴道口的白带。采集后应立即送检。 注意事项: 1、样本要新鲜，特别在冬天注意

10、保温，采样后，应立即送检，以免滴虫死亡. 2、 生理盐水悬滴法涂片时，棉花签要转动涂片，以提高阳性检出率。 3、生理盐水悬滴法涂片时，不宜涂片太厚或太薄。太薄易干，阳性率低，太厚易遮盖，不易找到阳性结果。镜检时要多看些视野，不要只看几个视野，以免漏诊。白带标本的采集4、生理盐水必须经高压 或煮沸后适用，放置时间不宜太久，以免霉菌污染。5、要注意活动力弱或死亡的滴虫与脓细胞的区别：脓细胞边缘不整齐，多数呈圆形，中心细胞核分解呈颗粒状。滴虫呈梨形，有时位置改变时也似圆形，但是，有时活动弱，鞭毛还在活动。可以吹动后让其改变位置观察。细菌性阴道病细菌性阴道病： bacterial vaginosis

11、简称BV由于阴道内有大量不同的需氧菌和厌氧菌，称“细菌性”，而临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎，故称“阴道病。BV在细菌学上表现为生殖道正常菌群（产H2O2乳酸杆菌）数量减少，代之以一组厌养菌群大量繁殖及人型支原体引起的混合感染。阴道粘膜充血不明显，病理特征无炎症变化。BV的历史一个世纪前：Doderlein报道乳酸杆菌1913年：Curtis证实阴道菌群偏离的危害1920年：Schroder报道阴性3种菌群1955年：Gardner和Dukees发现Clue cell1977年：确立多细菌混合感染的观点1984年：瑞典专题国际学术会议正式命名为“细菌性阴道病”BV的流行病学国内报道在健康

12、妇女中，BV患病率为18.9%在妇科门诊有异常阴道分泌物的患者中为43.3%在孕妇中患病率为12.5%在性乱人群中为36.7%BV的发病机制-生理状态急速上升 阴道上皮细胞增生 表层细胞含有丰富的糖原 有利兼性厌氧乳酸杆菌生长 乳酸杆菌占阴道细菌的90%以上 抑制致病性杂菌的生长 阴道内生态平衡BV发病机制-病理状态雌激素水平下降 阴道上皮萎缩 细胞糖原减少 乳酸杆菌生长不利 局部抵抗力减弱 BV发生BV的因素过度使用抗生素肥皂等碱性液体冲洗阴道性乱，性交频繁阴道洁净度BV临床表现及诊断（见下表）滴虫性阴道滴虫性阴道炎炎霉菌性阴霉菌性阴道炎道炎幼女性阴道炎幼女性阴道炎老年性阴道老年性阴道炎炎细

13、细菌性阴菌性阴道炎道炎白白带带增多。呈灰黄色泡沫状，稀薄伴腥臭味增多。呈白色绸厚，豆渣样增多。呈脓性增多。呈黄水状，严重时为脓性带血色，臭味增多。呈灰白色均匀状伴鱼腥恶臭味瘙痒瘙痒外阴瘙痒如虫爬感奇痒难忍孕妇更剧瘙痒，伴外阴红肿，破溃瘙痒，伴外阴灼热感轻度瘙痒阴道阴道分泌分泌物涂物涂片片阴道毛滴虫（+） 白色念珠菌（+）滴虫（-）霉菌（-）淋菌（+）/（-）滴虫（-）霉菌（-）防癌涂片（-）线索细胞（+）临床意义产科妊娠合并细菌性阴道病能导致胎膜早破（PROM）、早产（PTD）、宫内感染、产褥感染绒毛膜羊膜炎，羊水感染，剖腹产术后子宫内膜炎等，是导致妊娠不良和妊娠并发症的危险因素；BV阳性的妊

14、娠妇女中有50%的人易早产或分娩低体重儿，比正常妇女高出3-4倍。她们的孩子也因此可能受到直接感染，患新生儿肺炎、脑膜炎，并可能带有各种后遗症。临床意义妇科BV会导致输卵管炎、宫外孕、不孕症、泌尿系统感染；术后感染，宫颈、子宫体感染；增加盆腔炎症性疾病（PID）的危险；BV与妇科肿瘤有关。是导致霉菌性阴道炎的主要原因。与滴虫感染密切相关。80%的滴虫患者同时伴有BV感染。临床意义STDBV在性病高危人群更为多见，而且可增加艾滋病、淋病、非淋病性尿道炎等性病的易感性。BV的传播性研究揭示，就青春期后女性而言，反映无性经验的女子，BV患病率比有性经验者明显为低。Amsel对女大学生的调查表明：18

15、名处女中，无一有BV，而293名有性经验的女生中，69人（24%）有BV（p0.03）对女子同性恋配偶所作的研究，为BV的性传播提供了进一步的证据。来妇科就医的101名女子同性恋者中，29%有BV，而同性恋双方有无BV是高度一致的。一方有BV，对方有BV的几率约增长20倍。这种高度的一致性反映了BV的性传播性。BV诊断标准BV感染时阴道分泌物具有以下特征：呈均质状均匀覆盖在阴道壁上形成薄薄的一层；阴道pH值升高，4.5，多为5.0-6.0；胺反应试验 阳性。即将少许阴道分泌物与盐水混匀后滴加10%KOH1-2滴，因产胺而释放出鱼腥样臭味；线索细胞检查 阳性。取少许阴道分泌物与玻片上，加一滴生理

16、盐水混匀后置于高倍镜下检查，可见到线索细胞20%。BV诊断标准线索细胞：阴道脱落的上皮细胞，表面有很多细菌，其细胞边缘黏附大量颗粒状物（主要为加德纳菌），使其呈颗粒状外观，细胞边缘呈锯齿状而模糊不清，形成所谓线索细胞。如用0.1%美兰盐水湿片染色，细菌染成深蓝色，易于乳酸杆菌区别。以上以上4 4项具备其中项具备其中3 3项即可诊断项即可诊断BVBV，但第，但第4 4项线索项线索细胞必须存在。细胞必须存在。BV检测方法改良多胺法胺快速法：敏感性：90%；特异性：100%；改良多胺法：6-8min出结果适合临床常规检查操作简便，快速，结果准确成本低廉BV检测方法BV蓝法：以唾液酸酶微生物标记，直接测定了引发BV的四种