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文档简介

1、 据的统计,冠心病是世界上最常见的死亡原因之一。男性多于女性,男性多在40-60岁之间,女性多在绝经后发病。我国不如欧美多见,但是近30年正逐年升高,1984-1988年城市冠心病死亡率增长13、5%,农村增长22、8%,1996年城市增长53、8%,农村增长40、4%,而且现在逐年增长。 病因及发病机制 危险因素 分型 症状及体征 辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 危险分层 治疗 影响预后的因素 预防 由于冠脉内斑块破裂、糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧,甚至心肌顿抑、坏死 胆固醇损伤血管内皮,血管腔内单核细胞黏附在内皮细胞表面并迁移到内膜 进入内膜的单核细胞吞噬脂质形成泡

2、沫细胞 泡沫细胞聚集形成细胞外脂质池 脂核表面有明显的结缔组织沉着形成斑块的纤维帽 斑块破溃糜烂可使血小板聚集、血栓形成,富含血小板的血栓可释放血清素、缩血管物质等,使斑块部位及远端血管收缩,造成局部心肌组织缺血缺氧 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 遗传因素 体力活动少 年龄的增加 性别 男性发病率高于女性,但是绝经后女性发病率明显升高 其他 微量元素 初发劳力型心绞痛 病程在2个月内新发生的心绞痛 恶化劳力性心绞痛 病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,硝酸甘油缓解作用减弱,病程在2月内 静息型心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间较长,

3、含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内 梗死后心绞痛 指心梗发生24小时后至1月内发生的心绞痛 变异性心绞痛 休息或一般活动发生的心绞痛,发作时心电图表现为ST段暂时抬高 症状 胸骨后闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感,偶有频死感 ,恐惧感,个别患者表现为牙痛,咽痛,颈部痛通常程度较重,持续时间可达30min,可伴有出汗、心悸、恶心、呕吐、呼吸困难,可向左肩及左上肢尺侧放射 体征 可发现一过性第三心音或第四心音,由于二尖瓣缺血缺氧反流所致 心电图 应描记18导联心电图,观察发作前后的变化,发作时可表现为ST段的抬高、压低、延长,T波的低平、倒置双向,U波的倒置,症状缓解后心电图恢复原来,个别恢复较慢,若

4、12小时未恢复,则提示可能 NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD诊断明确,即使无心电图变化也可诊断,有的患者发作时可表现为伪正常化,即无症状时心电图有心肌缺血表现,发作时心电图正常,也可诊断 观察患者24小时心电图ST段、T波的变化与临床症状发作时间的对应关系,个别患者可出现心电图变化而无临床症状的占10% 必须在心绞痛稳定后再做,观察负荷后心电图变化及患者症状,敏感性可达到约70%,特异性可达到70%-90%,常用的方式有踏板和蹬车,运动中应持续检测心电图,运动前、运动中每当运动负荷增加一次均应描记心电图,运动终止后即可和此后每2min重复心电图记录,直至心率恢复到运动前水平,记录心电

5、图应同步测血压,常用的阳性标准为运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2min cTnT、cTnI可正常,也可异常,异常情况下不能超过正常3倍,若超过提示心肌梗死 最直观,金标准,不稳定型心绞痛多数有多支病变,其中三支病变占40%,两支病变占20%,左主干病变占20%,单支病变占10%,无明显血管狭窄占10%,是由于冠脉痉挛、血栓自溶、微循环灌注障碍或造影时遗漏所致 据患者典型的发作性胸骨后闷痛、紧缩感、压迫感,放射部位,症状持续时间,含服硝酸酯类药物可以缓解,心脏杂音,心电图动态改变、心肌酶学、负荷试验、TnTTnI、冠脉造影可明确诊断 主动脉夹层 患者表现为胸骨后剧痛如撕裂样

6、、刀割样,疼痛迅速达高峰,多数伴随血压降低或休克,可有心电图的非特异性改变,血管超声、CT、MRI可鉴别 X综合征 多见于绝经期女性,症状相似,劳力型心绞痛表现,心电图有改变,心得安试验阳性,但冠脉造影阴性 心脏神经官能症 患者表现为短暂刺痛或持续隐痛,深吸气或叹息样呼吸可减轻症状,体力活动不受限,心电图无改变 消化道疾病 反流心食管炎 食管裂孔疝、憇室等 低危组 初发型、恶化劳力型心绞痛,无静息痛,发作时ST段压低1mm时间1mm、时间20min、TnT、TnI正常或轻度升高 高危组 48小时内反复发作静息心绞痛,梗死后心绞痛,发作时ST段压低1mm、时间20min、TnT、TnI升高 目的

7、 即刻缓解症状、避免不良后果 一般治疗 急性期卧床休息1-3天,吸氧,心电监护,低危组住院期间未发作,心电图无缺血改变,无心衰,12-24小时后CK-MB无升高,TnTTnI正常,24-48小时后可出院 药物治疗 1 抗血小板治疗 首选阿司匹林150-300mg加氯吡格雷300mg口服,次日开始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷75mg,不能耐受阿司匹林的选择氯吡格雷 2 抗凝血酶治疗 可选肝素,首次5000单位静注,之后以每小时1000单位维持静点,据APTT值调整剂量,使APTT值达正常的1.5-2.3倍,治疗2-5天后可改为低分子肝素 也可直接选择低分子肝素 7500单位皮下注射每日2

8、次,注意体重,无需监测APTT值3 硝酸酯类 首选硝酸甘油0.5mg舌下含服,不能缓解的可3-5分钟后再含一片,仍不能缓解的,可给吗啡3mg入壶及静点硝酸甘油或硝酸酯类,硝酸甘油从小剂量5vg/min开始,逐渐加量,直至患者症状缓解,最大量80-100vg/min,注意收血压不能低于90mmHg,仍不缓解的提示冠脉堵塞4 B受体阻滞 该药具有负性频率、负性肌力作用,从而降低心肌耗氧量,禁忌症为:肺水肿、为稳定的左心衰、哮喘、低血压收缩压低于90mmHg、严重的窦性心动过速心率55次/分、2-3度房室传导阻滞,除此之外主张常规应用,应从小剂量开始逐渐加量,停药时要慢,否则易反弹,常用的有美托洛尔

9、、比索洛尔、氨酰心安 5 稳定斑块 他汀类 6 血管紧张素转换酶抑制剂 可抑制心 重塑血运重建 1 冠脉造影PCI 2 冠脉搭桥CGBA 心室功能 心室功能差预后就差 病变的部位和范围 左主干病变较重,面积大较重,3支病变重于双支及单支,前降支重于右冠及回旋支 年龄 年龄越大预后越差 合并其他疾病的预后差 肾功能不全、 慢支、糖尿病、高血压等 一级预防 指患者无冠心病情况下,对危险因素、生活方式进行干预 二级预防 指诊断为冠心病后的治疗,包括药物、生活方式、危险因素的控制 .一级预防措施 (1)健康教育:对整个人群进行健康知识教育,提高公民的自我保健意识,避免或改变不良生活习惯,如戒烟、注意合

10、理饮食、适当运动、保持心理平衡等,从而减少冠心病的发生。 (2)控制高危因素:针对冠心病的高危人群,如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况,给予积极处理。当然,在这些危险因素中有些是可以控制的,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些是无法改变的,如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。 2.二级预防 采用已经验证过有效的药物,预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有: (1)抗血小板药:阿司匹林已被证实可减少心绞痛的发生及发展为心肌梗死,如有阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷。 (2)受体阻滞药:只要无禁忌证,冠心病患者均应使用受体阻滞药,尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明,急性心肌梗死后患者应用受体阻滞药,可使病死率和再梗死率降低20%25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、比索洛尔等。 (3)他汀类降脂药:研究结果显示冠心病患者的长期调脂治疗,不但使总病死率降低,生存率提高,而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少。这得益于他汀类

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