无创通气的模式及参数20131026

1、无创正压通气的模式和参数无创正压通气的模式和参数首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所朱朱 剑剑正压机械通气的概念正压机械通气的概念n呼吸机辅助和呼吸机辅助和/或控制下的或控制下的呼吸呼吸n对患者呼吸对患者呼吸动力动力的延展的延展n有创有创通气及通气及无创无创通气通气均为正压均为正压通气通气肺内压肺内压吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气正正 0 负负n触发（触发（TriggerTrigger）p呼吸机触发：时间触发呼吸机触发：时间触发p病人触发：压力、流速病人触发：压

2、力、流速 触发触发n切换（切换（CycleCycle）p时间切换时间切换p流速切换流速切换triggercyclecontrol呼呼呼呼呼呼呼呼吸吸吸吸吸吸正压机械通气的模式正压机械通气的模式n控制（控制（ControlControl）p容量控制（定容）容量控制（定容） 吸气相递送恒定的吸气相递送恒定的 预设潮气量预设潮气量p压力控制（定压）压力控制（定压） 吸气相维持恒定的吸气相维持恒定的 预设压力预设压力无创正压通气的特点无创正压通气的特点n病情轻中度病情轻中度n非人工气道的人机交互方式非人工气道的人机交互方式p“漏气漏气”不可避免不可避免无创通气模式的共性无创通气模式的共性n非有创人工气

3、道非有创人工气道p“漏气漏气”状态下的正压通气状态下的正压通气 为了在漏气状态下为了在漏气状态下获得需要的潮气量获得需要的潮气量压力控制压力控制n病情轻中度病情轻中度p存在自主呼吸的正压通气存在自主呼吸的正压通气人机同步尤为重要人机同步尤为重要辅助呼吸辅助呼吸无创通气模式的无创通气模式的两个基本要素两个基本要素无创通气的模式无创通气的模式经典无创呼吸机的无创通气模式经典无创呼吸机的无创通气模式nCPAP（持续气道正压通气）（持续气道正压通气）nS （自主）（自主）nT（时间）（时间）nS/T（自主（自主/时间）时间）CPAP CPAP （持续气道正压通气）（持续气道正压通气）n无触发、切换无触

4、发、切换自由呼吸自由呼吸n压力控制（定压）压力控制（定压）吸气相和呼气相压力相等吸气相和呼气相压力相等n生理学效应相当于生理学效应相当于PEEP（呼气末正压）（呼气末正压）p增加功能残气量，改善顺应性增加功能残气量，改善顺应性p抵消内源性抵消内源性PEEP，降低吸气功耗，降低吸气功耗p维持上气道开放状态维持上气道开放状态Pt辅助呼吸辅助呼吸(压力支持为压力支持为0)+压力控压力控制制常用的无创模式常用的无创模式S（自主）模式（自主）模式Ptn自主呼吸触发自主呼吸触发p 呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步 若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作若病人自主呼吸停止

5、，则呼吸机也停止工作n压力控制（定压）压力控制（定压）p在吸气相呼吸机保持预先设定的在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力压力 在呼气相呼吸机保持预先设定的在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力压力n流速切换流速切换辅助呼吸辅助呼吸+压力控制压力控制常用的无创模式常用的无创模式Ptn时间触发时间触发p呼吸机按照预设频率工作，不与患者自主呼吸同步呼吸机按照预设频率工作，不与患者自主呼吸同步n压力控制（定压）压力控制（定压）p在吸气相呼吸机保持预先设定的在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，压力， 在呼气相呼吸机保持预先设定的在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力压力n时间切换时间切换T

6、（时间）模式（时间）模式+压力控制压力控制控制呼吸控制呼吸极少用的无创模式极少用的无创模式S/T （自主（自主/时间）模式时间）模式Ptn自主呼吸频率呼吸机预设频率时自主呼吸频率呼吸机预设频率时p自主呼吸触发，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步自主呼吸触发，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步p压力控制压力控制p流速切换流速切换n自主呼吸频率呼吸机预设频率时自主呼吸频率呼吸机预设频率时p时间触发，呼吸机按照提前预设的频率工作时间触发，呼吸机按照提前预设的频率工作p压力控制压力控制p时间切换时间切换+压力控制压力控制辅助辅助/控制呼吸控制呼吸常用的无创模式常用的无创模式经典有创呼吸机的无创通气模式经典

7、有创呼吸机的无创通气模式n加装无创模块加装无创模块n符合符合“辅助呼吸辅助呼吸+压力控制压力控制”两个要素两个要素pCPAP pPSVpA/CMV-PCVpSIMV-PCV有创无创一体呼吸机的无创通气模式有创无创一体呼吸机的无创通气模式符合符合“辅助呼吸辅助呼吸+压力控制压力控制”两个要素两个要素NPPVNPPV新模式新模式PS.VSPS.VS（目标潮气量通气）（目标潮气量通气）n对对“控制控制”部分的改进部分的改进p双重控制双重控制 设定目标潮气量设定目标潮气量 设定压力范围设定压力范围本质为本质为“定压定压”通过定压的方式实现定容通过定压的方式实现定容模式的选择模式的选择n通气功能障碍通气

8、功能障碍p慢性阻塞性肺疾病为代表慢性阻塞性肺疾病为代表 动力不足、气道阻力增加动力不足、气道阻力增加n换气功能障碍换气功能障碍p急性心源性肺水肿为代表急性心源性肺水肿为代表 动力正常、肺泡顺应性下降动力正常、肺泡顺应性下降增加功能残气量增加功能残气量改善肺泡顺应性改善肺泡顺应性CPAPCPAP增加动力增加动力降低阻力降低阻力S(PSV)S(PSV)无创通气的参数无创通气的参数NPPVNPPV参数参数n与与“压力控制压力控制”相关的参数相关的参数p吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP） p呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）n与与“人机同步人机同步”相关的参数相关的参数

9、p吸气触发（吸气触发（I-triggerI-trigger）p呼气触发（呼气触发（E-triggerE-trigger）p压力上升速度压力上升速度n其他参数其他参数p氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）n吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP）n呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）与与“压力控制压力控制”相关的参数相关的参数呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）n初始值初始值4cmH2On型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至8-12cmH2On出现内源性呼气末正压时可适当上调出现内源性呼气末正压时可适当上调n上气道开放不良时可适当上调上气道开放不良时可适

10、当上调吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP）n大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力n为了获得更好的舒适性和依从性，初始值为了获得更好的舒适性和依从性，初始值4-8cmH2On经过经过5-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平n最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气力而引起胃肠胀气p吸气触发（吸气触发（I-trigger）p呼气触发（呼气触发（E-trigger）p压力上升速度压力上升速度与与“人机同步人机同步”相关的参数相关的参数吸气触发吸气触发n自

11、主触发自主触发p流速触发：流速触发：35l/min p压力触发：压力触发：0.52cmH2On时间触发时间触发p T模式：模式：1220 次次/分分 pS/T模式模式 患者呼吸频率？患者呼吸频率？ttn流速切换流速切换p吸气流速下降到峰流速的吸气流速下降到峰流速的 某一百分比作为切换信号某一百分比作为切换信号 25% n时间切换时间切换p吸气时间：吸气时间：0.8-1.2sp吸呼比：吸呼比：1:21:1.5 tt呼气触发（切换）呼气触发（切换）压力上升速度压力上升速度n触发送气后压力达到目标压力的速度触发送气后压力达到目标压力的速度 p压力上升的时间（压力上升的时间（Rise time），通常

12、为），通常为0.050.1sp压力上升的斜率压力上升的斜率 （Slope），档位对应相应的压力上升时间），档位对应相应的压力上升时间tRise TimeSlope吸气触发和呼气触发对人机协调的影响吸气触发和呼气触发对人机协调的影响ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION.TOBIN .N Engl J Med,2001,344,1986-96.压力上升时间对人机协调的影响压力上升时间对人机协调的影响Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess

13、 PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8压力上升时间逐渐缩短压力上升时间逐渐缩短流流 速速气道压力气道压力食道内压食道内压潮潮 气气 量量吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiO2 2）n有空氧混合器的呼吸机有空氧混合器的呼吸机p吸氧浓度可精确调控吸氧浓度可精确调控p能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度的最低氧浓度p一般应低于一般应低于50%，以防氧中毒，以防氧中毒n无空氧混合器的呼吸机无空氧混合器的呼吸机p吸氧浓度无法精确计算吸氧浓度无法精确计算p能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%的最低氧流量的最低氧流量无创通气的参数调节无创通气的参数调节初始设置初始设置评估评估通气效果通气效果漏气漏气 人机协调性人机协调性 并发症并发症参数调节参数调节评估通气效果评估通气效果n客观指标客观指标p呼吸机监测数据呼吸机监测数据 潮气量不可信潮气量不可信 力学指标不可信力学指标不可信p患者的相关数据患者的相关数据 呼吸频率及心率减慢呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善及血气指标改善n主观判断主观判断p医生医生 辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少 可见较明显的胸廓起伏、可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸音清晰p患者患者 气流大小气流大小 呼吸困难症状是否缓解呼吸困难症状是否缓解评估漏气及人机协