非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识

1、会计学1非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识第1页/共83页上消化道出血上消化道出血 - - 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 - - 非食管静脉曲张出非食管静脉曲张出血血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血第2页/共83页急性非静脉曲张性上消化道出血：l 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血l 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血l 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义11.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4

2、第3页/共83页1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903 胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1第4页/共83页第5页/共83页第6页/共83页第7页/共83页非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗1.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34第8页/共83页中国医师协会急诊医师分会 2011.01第9页/共83页第10页/共83页第11页/共83页参加会议的专家对某项共识

3、的赞同情况；如果同意率低于80%，此条意见即被否决。从某些临床研究中得出结论的证据级别；根据不同临床研究类别（随机双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观察；临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；本研究的证据等级分为：高、中等、低、很低第12页/共83页共识意见内容同意率证据等级共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗86.60%中共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用 100%中-低共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI86.70%低共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治

4、疗可改善预后100%中共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用86.70%中-低共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共识意见7PPIPPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 第13页/共83页第14页/共83页第15页/共83页内镜前Blatchford评分可用于预测患

5、者是否需要行内镜治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白 (g/L) 男性 女性120129100119100100119100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 7

6、3-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克8060796时 活性完全丧失第41页/共83页李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34Green FW, Kaplan MM, Curtis LE, et al.Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology.1978;74(1):38-43第42页/共83页05

7、0100150200250234567pHGMBT（S）沙卫红,李瑜元，不同pH值对消化性溃疡并出血疗效的影响.胃肠病学和肝病学杂志,1998;7(3): 262265pH6，胃粘膜出血时间明显减少第43页/共83页第天平均第天平均pH时间百分比时间百分比注射后第小时平均pH 时间百分比JR Psegna, MB Sotek, JT Monyak Alim. Pharm. Ther. 2008; 27: 483-490静脉埃索美拉唑40mg与静脉兰索拉唑30mg相比对胃酸的控制更快更有效注射后24小时平均pH 时间百分比第44页/共83页p0.001p4的时间(小时)061218248.313

8、.95.39.01.70.6第1天04 小时第1天24 小时第5天24 小时*3.11.5第5天04小时*耐信 静脉给药40mg qd泮托拉唑静脉给药40 mg qd*Wilder-Smith CH, Rohss K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(10):1099-104第45页/共83页研究地点研究地点 成本效益比成本效益比高剂量高剂量PPIPPI组组 对照组对照组 香港香港HK$ 28,764 HK$ 28,764 HK$ 36,992HK$ 36,992 美国美国US$9112US$9112US$11 819US$11 819 加拿大加拿大

9、CAN$3293CAN$3293CAN$4284CAN$4284Leontiadis G, Gastroenterology 2009符合成本效益原则： Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004Lee KK. Gastrointest Endosc 2003第46页/共83页大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）第47页/共83页72小时再出血率比较7天及30天累积再出血率比较大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）埃索美拉唑治疗组再出血率均显著低于安慰剂组第48页/共83页Javid G.

10、 Am J Med 2001Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006ICON-UGIB ：标准口服剂量*的4倍 * * 标准口服剂量：标准口服剂量：20-40mg20-40mg，qd-bidqd-bid第49页/共83页第50页/共83页共识意见内容同意率证据等级共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择100%中-低共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDsNSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高9b.

11、选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用86.60% 中共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷100%中共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险81.25% 中第51页/共83页第52页/共83页n n再出血率再出血率再手术率再手术率死亡率死亡率TAETAE组组3131例例29%29%16.1%16.1%25.8%25.8%手术组手术组3939例例23.1% 23.1% 30.8% 30.8% 2

12、0.5%20.5%P P .05 .05 .05.05.05.05Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004回顾性研究回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异弹簧圈为最常用的栓塞材料弹簧圈为最常用的栓塞材料第53页/共83页第54页/共83页第55页/共83页Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.溃疡出血复发可能性溃疡出血复发可能性随访月数随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸双氯芬酸75mg BID+埃索美拉唑埃索美拉唑20mg BID塞

13、来昔布塞来昔布200mg BIDP=.60塞来昔布: 4.9% (95% CI, 3.1-6.7) 双氯芬酸+埃索美拉唑组: 6.4% (95% CI, 4.3-8.4) 6个月的前瞻性、随机双盲研究个月的前瞻性、随机双盲研究, N=287第56页/共83页 再出血率（再出血率（N=273N=273）塞来昔布塞来昔布 + +埃索美拉唑埃索美拉唑 : 0: 0塞来昔布塞来昔布 + +安慰剂安慰剂: 8.9%: 8.9%Chan FK. Lancet 2007第57页/共83页第58页/共83页需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物第59页/共83页第60页/共83页

14、Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林试验组：阿司匹林+PPI+PPI对照组：安慰剂对照组：安慰剂+PPI+PPI再出血率有变化，但无统计学差异再出血率有变化，但无统计学差异第61页/共83页第62页/共83页停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010第63页/共83页Sung JJ.Ann Intern Med 2010Patrono C. N Engl J Med. 2005共识建议：止血后共识建议：止血后3-53-5天恢复阿司匹林使用

15、天恢复阿司匹林使用第64页/共83页第65页/共83页第66页/共83页1 1Chan FK, et al. N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months (%)*P=0.001消化性溃疡出血消化性溃疡出血第67页/共83页第68页/共83页Mehta SR. Lancet 2001胃肠道出血风险由 0.7% 升高至 1.3% 第69页/共83页 Gaglia MA, Am J Cardiol 2010 Juurlink DN, CMAJ

16、 2009 Huang CC, Am J Cardiol 2010Ray WA. Ann Intern Med 2010原因：原因：回顾性研究回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素第70页/共83页 Bhatt DL. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 21st annual scientific symposium, 2009, USA.第71页/共83页第72页/共83页共识意见内容同意率证据等级共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗86.60%中共识

17、意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用 100%中-低共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI86.70%低共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后100%中共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用86.70%中-低共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共识意见7PPIPPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血

18、发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 第73页/共83页共识意见内容同意率证据等级共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择100%中-低共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDsNSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用86.60% 中共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI