精品课 结核总论(七年制)

1、结 核 病 tubterculosis,TB吉林大学第一医院儿科 张波结核总论原发综合征结核性脑膜炎内 容 简 介结核病总论概 念结核病Tuberculosis，TB是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，肺结核最常见。儿童结核病以原发综合症最多见，结核感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危害最重。全球发病趋势全世界每年新发现结核病人数约为1020万。近5新发病例是耐多药结核病，发病率创历史新高。非洲结核病发病率最高，中国位居世界第二。按照目前的趋势，2001年到2021年的二十年间，全球将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，3500万病人将死于结核。结核病防治现状19

2、93年全世界宣布全球结核紧急状态。1995年WHO首次提出“WHO结核病控制战略，即“控制传染源和“直接督导治疗+短程化疗(directly observed therapy short course，DOTS)1997年将每年的3月24日定为世界结核病防治日。减少结核病已成为联合国千年开展目标内容，预计2021年将结核病患病率减少一半。March 24 World TB Day 结核病防治成为全球关注的焦点消灭结核病刻不容缓！2004 减少肺结核病的目标进展喜忧参半 到2021 年将肺结核患病率减半的目标不太可能实现 与疾病作斗争-联合国千年开展目标6中国结核病发病和疫情特点35传染性肺结核

3、病疫情居高不下2现患肺结核病人多4农村结核病人多结核病死亡人数多1结核菌感染人数多病 因结核杆菌，属分枝杆菌。革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。流 行 病 学传染源：开放性肺结核病人传播途径：呼吸道、消化道、皮肤等易感人群：新生儿对结核菌非常易感。生活困难、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等造成结核病高发。结核病是怎样传染的？流 行 病 学结核菌的毒力及数量机体抵抗力强弱遗传因素：HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。儿童感染结核菌后一定发病吗？发 病 机 制结核菌是细胞内寄生菌 结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的数

4、量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是T淋巴细胞，T辅助细胞的数量和功能。1.细胞介导的免疫反响2.迟发型变态反响 同一细胞免疫过程两种不同表现结核杆菌引起的免疫反响和变态反响抗酸杆菌进入体内胞内寄生致敏T淋巴细胞细胞免疫，48周释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌诊断病史结核中毒病症结核接触史：接触开放性结核病人？卡介苗接种史，检查卡痕急性传染病史结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎等诊 断结核菌素试验结核菌素试验：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，发生炎症反响，血管通透性增高，注射局部形成硬结所致。属于迟发

5、型变态反响。 试验方法 观察时间：48 72小时 结果判定 临床意义：很重要结核菌素试验结果判定5mm 为阴性 5 9mm 为阳性+ 10mm 19m为中度阳性+ 20mm 为强阳性+局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反响等，为极强阳性反响+结核菌素阳性意义接种卡介苗后年长儿无临床病症仅呈一般阳性，表示曾感染过结核菌婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反响多表示体内有新的结核病灶强阳性和极强阳性反响者，表示体内有活动性结核病由阴性转为阳性反响，或反响强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示有新近感染。结核菌素阴性意义未感染过结核菌结核迟发性变态反响前期初次感

6、染后48周内假阴性反响免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病技术误差或结核菌素失效自然感染与BCG接种反响鉴别 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 多为59mm 多为1015mm 硬结颜色 浅红 深红 硬结质地 较软、边缘不清 较硬、 边缘清楚阳性反应 较短， 较长， 持续时间 23天即消失 达710天以上阳性反应 明显逐年减弱倾向, 短时间内无减弱倾向, 变 化 35年内逐渐消失 持续若干年，甚至终生诊断实验室检查结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法免疫学和分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验 酶联免疫电泳技术 DNA探针 PCR 线

7、条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病血沉诊断影像学X线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。CT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、4mm的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。MRI：结核病与非结核病鉴别诊断。诊断其他辅助检查纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊。治 疗一般治疗抗结核药物治疗怎么才能治好结核病？抗结核药物目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散原那么：早期 足量 联合 早期 适量 联合 规律 全程 早期 适量 联合 规律 全程 分段抗结核药物分类杀菌药物全

8、效杀菌药物：异烟肼INH、利福平RFP半效杀菌药物：链霉素SM 、吡嗪酰胺PZA。 抑菌药物：乙胺丁醇EMB、乙硫异烟胺ETH针对耐药菌株的新型抗结核药老药复合型：利福霉素 INH 和RFP 、利福定老药衍生物：利福喷丁长效 新的化学制剂：力排肺疾耐受性好常用抗结核药物INH:剂量10mg/kgd 300mg/d。主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。RFP:与INH有协同作用，为短期化疗的最正确联合。儿童剂量为10mg/kgd450mg/d，晨起空腹顿服。副反响为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。PZA:在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能渗入脑脊液。剂量为2030mg/kgd。不良反响为肝脏

9、毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。常用抗结核药物EMB：口服抑菌剂，剂量1525mg/kgd。主要不良反响为球后视神经炎。SM：剂量2030mg/kgd 0.75g/d，肌肉注射。不良反响为听神经损害，肾毒性。乙硫异烟胺ETH：口服抑菌剂，剂量为1520mg/kgd 0.75g/d 。不良反响包括口腔炎、胃肠道病症、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经炎等。化疗方案标准疗法： INH、RFP 和/或EMB，912月两阶段疗法：强化34种杀菌药， 34 月/短程 2月,稳固2种抗结核药， 1218 月/短程4月短程疗法:直接督导下服药与短程化疗是WHO治 愈结核病人的重要策略。6个月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 假设无PZA疗程延长至9个月。预 防控制传染源普及卡介苗接种以下情况禁止接种：先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；结核菌素试验阳性。预防性化疗预防性化疗预防儿童活动性肺结核预防肺外结核病发生预防青春期结核病复燃目的预防性化疗密切接触家庭内开放性肺结核者3岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验阳性伴结核中