腹腔镜手术的麻醉(1)讲课稿

1、腹腔镜手术的麻醉(1)腹腔镜手术的优点腹腔镜手术的优点v手术创伤小v术后恢复快v术后疼痛减轻v住院时间短v住院费用低v维持内环境较稳定腹腔镜手术的病理生理改变腹腔镜手术的病理生理改变 影响因素v气腹v体位变化主要改变v呼吸v循环呼吸影响通气改变v气腹气腹 横膈抬高横膈抬高 功能残气量减少功能残气量减少 气道压气道压力增加力增加 通气血流改变通气血流改变v气腹气腹 使胸肺顺应性减少使胸肺顺应性减少30%-50%vA气腹前vB气腹后30minvTV(潮气量）vPeak(气道峰压)50%vPplat（气道平台压）v 80%vC(肺总顺应性) 气腹前后压力气腹前后压力-容量环变化容量环变化呼吸影响 P

2、aCO2 升高v气腹建立后气腹建立后1530min PaCO2达峰并维持达峰并维持v此后若出现明显上升，警惕！此后若出现明显上升，警惕！v图-呼吸影响 PaCO2 升高vPaCO2升高的原因升高的原因v1.胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降 v2.二氧化碳通过腹膜快速吸收。二氧化碳通过腹膜快速吸收。v处理处理v应调整机械通气维持应调整机械通气维持PaCO2在正常范围在正常范围v（人（人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%25%即可消除）呼吸并发症CO2皮下气肿v形成原因形成原因腹膜外充气腹膜外充气 v如肾脏、肾上腺手术，腹股沟疝修补术，盆如肾

3、脏、肾上腺手术，腹股沟疝修补术，盆腔淋巴结切除术腔淋巴结切除术 ，食管裂孔疝修补术等，食管裂孔疝修补术等vPaCO2 与与PETCO2上升难以控制上升难以控制v处理：处理： 暂停手术操作，排出暂停手术操作，排出CO2后以较低气腹压手术。后以较低气腹压手术。 非术后拔管禁忌，机械通气至纠正高碳酸血症。非术后拔管禁忌，机械通气至纠正高碳酸血症。呼吸并发症呼吸并发症气胸，纵隔气肿，心包气肿气胸，纵隔气肿，心包气肿 v原因原因v腹腔内压增加，胚胎时期残留腔隙，如胸膜腹腔内压增加，胚胎时期残留腔隙，如胸膜腔，心包腔开放。腔，心包腔开放。v膈肌缺损，食道裂孔薄弱处，胸膜撕裂。膈肌缺损，食道裂孔薄弱处，胸膜

4、撕裂。v肺大泡患者，过度通气使肺大疱破裂，导致肺大泡患者，过度通气使肺大疱破裂，导致张力性气胸。张力性气胸。 呼吸并发症呼吸并发症气胸，纵隔气肿，心包气肿气胸，纵隔气肿，心包气肿 v症状症状v胸廓和肺的顺应性降低，气道压升高胸廓和肺的顺应性降低，气道压升高vCO2吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强，吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强， PaCO2 与与PETCO2升高。升高。v张力性气胸，心包气肿，张力性气胸，心包气肿， CO下降下降PETCO2下降下降 呼吸并发症呼吸并发症气胸，纵隔气肿，心包气肿气胸，纵隔气肿，心包气肿处理处理1 停止充气。停止充气。2 调整通气设置，纠正低氧血症。调整通气

5、设置，纠正低氧血症。3 给与给与PEEP。4 尽可能降低尽可能降低IAP。5 与外科医生保持沟通。与外科医生保持沟通。6 尽量避免胸穿，排气后尽量避免胸穿，排气后30-60min气胸大多自行缓解。气胸大多自行缓解。注意：肺大泡引发的注意：肺大泡引发的张力性气胸张力性气胸，禁止使用，禁止使用PEEP，必，必须进行胸腔引流术须进行胸腔引流术 呼吸并发症呼吸并发症支气管内插管支气管内插管v气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使气管隆气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使气管隆突也向头部移动，使原位于主气道的导管进突也向头部移动，使原位于主气道的导管进入支气管。入支气管。v气道压骤然升高，气道压骤然升高， SaO

6、2 下降，下降，PaCO2升高。升高。 呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓 v罕见，但最严重的并发症罕见，但最严重的并发症v可能原因可能原因v注入注入CO2过快，一开始即高流速。过快，一开始即高流速。v维持压力高。维持压力高。v损伤血管床过多或手术创面大。损伤血管床过多或手术创面大。（ CO2 经破裂的静脉或静脉窦，进经破裂的静脉或静脉窦，进入上下腔静脉至右心。）入上下腔静脉至右心。）v多中心研究显示：部分多中心研究显示：部分CO2发生原因未明。发生原因未明。呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓 v CO2进入静脉系统发生率高，但引起真正栓进入静脉系统发生率高，但引起真正栓塞较少。塞较少。v临床表现的程度与

7、其急慢性及栓塞的范围有临床表现的程度与其急慢性及栓塞的范围有一定关系。一定关系。v临床表现可出现于麻醉手术期间或手术后。临床表现可出现于麻醉手术期间或手术后。v临床表现缺乏特征性临床表现缺乏特征性呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓 v诊断诊断vSpO2和和PaCO2降低，低氧血症和高碳酸血降低，低氧血症和高碳酸血症症。（心输出量降低和呼吸生理死腔量增大）（心输出量降低和呼吸生理死腔量增大）v中心静脉内抽出气体或泡沫性血液（可靠、中心静脉内抽出气体或泡沫性血液（可靠、有创）。有创）。呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓CO2气栓的治疗气栓的治疗v立即停止立即停止CO2充气和终止气腹。充气和终止气腹。v左侧头低

8、卧位（减少从右心室进入肺循环）左侧头低卧位（减少从右心室进入肺循环）v纯氧通气纯氧通气v过度通气过度通气v可中心静脉或肺动脉导管抽气可中心静脉或肺动脉导管抽气v体外心脏按摩（形成小栓子，易被吸收）体外心脏按摩（形成小栓子，易被吸收）v体外循环（巨大气栓）体外循环（巨大气栓）v高压氧治疗（颅内气栓）高压氧治疗（颅内气栓）腹腔镜手术的血流动力学变化v气腹可使气腹可使CO（心排出量）降低（心排出量）降低10-30%。静。静脉回心容量减少，前负荷降低；动脉血管阻脉回心容量减少，前负荷降低；动脉血管阻力增加，后负荷升高。力增加，后负荷升高。v一般患者可耐受。一般患者可耐受。心脏高风险患者的血流动力学反应

9、v心脏高风险患者心脏高风险患者 严重得多严重得多vASA IIIIV级患者或合并心脏病的高危病人对级患者或合并心脏病的高危病人对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，和循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。严重下降，甚至引起心跳骤停。v术前应适当扩容，选用血管活性药物可减轻血术前应适当扩容，选用血管活性药物可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。流动力学波动，改善心脏低排。局部血流动力学的影响v下肢血液潴留下肢血液潴留vCO2对内脏血管有直接扩张作用，抵消部分对内脏血管

10、有直接扩张作用，抵消部分腹内压增加引起的内脏血流减少腹内压增加引起的内脏血流减少v气腹对内脏循环的影响没有重要临床意义气腹对内脏循环的影响没有重要临床意义腹腔镜手术中的心律失常vCO2 气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血管中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致及血管中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧量增加诱发心律失常。心肌耗氧量增加诱发心律失常。v术中牵拉腹膜及相关操作诱发迷走神经张力增术中牵拉腹膜及相关操作诱发迷走神经张力增高、麻醉过浅，术前应用高、麻醉过浅，术前应用-受体阻滞剂及气腹受体阻滞剂及气腹引起的气栓可引起心律失常。引起的气栓可引起心律

11、失常。v表现表现v心动过速或过缓，室性早搏，甚至室颤、心脏心动过速或过缓，室性早搏，甚至室颤、心脏停搏停搏 腹腔镜的体位v结肠系膜上的手术结肠系膜上的手术头高位头高位v结肠系膜下、盆腔手术结肠系膜下、盆腔手术头低位头低位v头高位呼吸影响小，循环影响大头高位呼吸影响小，循环影响大v头低位循环影响小，呼吸影响大头低位循环影响小，呼吸影响大v注意避免神经受压注意避免神经受压麻醉方法的选择v快速、短效、能解除人工气腹不适、避免快速、短效、能解除人工气腹不适、避免CO2气腹气腹的生理变化的生理变化 v全身麻醉：气管插管控制呼吸全身麻醉：气管插管控制呼吸 ，监测气道压、，监测气道压、PaCO2，最安全。，最安全。v硬膜外麻醉：阻滞平面广泛硬膜外麻醉：阻滞平面广泛4L5 ，可用于诊断，可用