感染性休克急诊

1、急诊室的感染性休克急诊室的感染性休克南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院 急诊中心急诊中心张劲松张劲松病例病例2011年年7 7月月4 4日：日：10:0010:00起病，腹泻起病，腹泻7 7次，黄色稀水便，伴里急后重、次，黄色稀水便，伴里急后重、 恶心、呕吐恶心、呕吐7 7月月5 5日：日：1212：0000 B BP P 92/54mmHg 92/54mmHg ECG: ECG:室上速，完全性右束支传导阻滞室上速，完全性右束支传导阻滞 血血RtRt：WBC 9.7WBC 9.710109 9/L/L， PLT 18PLT 1810109 9/L /L

2、 血血NaNa+ + ： 126.2mmol/l126.2mmol/l7 7月月5 5日：日：1818：5555 转我院急诊抢救室转我院急诊抢救室, ,外院治疗不详外院治疗不详男性，男性，4747岁，因岁，因“腹泻伴意识障碍腹泻伴意识障碍1 1天天 ” ”入院。入院。体格检查体格检查T 39.4 P 133T 39.4 P 133次次/ /分分 R 36 R 36次次/ /分分 Bp 80/50mmHg SpO Bp 80/50mmHg SpO2 2 97% 97%烦躁烦躁皮肤湿冷，口唇紫绀皮肤湿冷，口唇紫绀双肺未闻及明显罗音，心律齐，未闻及杂音双肺未闻及明显罗音，心律齐，未闻及杂音腹平、质软

3、，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性腹平、质软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性急诊实验室检查急诊实验室检查检查检查值检查检查值WBCWBC10.110.110109 9/L /L CrCr261.6umol/L261.6umol/LN N91%91%BUNBUN19.88mmol19.88mmolL L HctHct41%41%cTnTcTnT0.7ng/ml0.7ng/mlPLTPLT282810109 9/L/LCK-MBCK-MB30U/L30U/LK K5.4mmol/L5.4mmol/LPTPT 27.4 s27.4 sNaNa125.3mmol/L125.3mmol/LAPTTAPTT

4、50.0 s50.0 sClCl90.2 mmol/L90.2 mmol/LTTTT25.0s25.0sCaCa2 21.48 mmol/L1.48 mmol/LFIBFIB0.6g/L0.6g/LALTALT3237U/L3237U/LD-D-二聚体二聚体1.87 g/ml1.87 g/mlASTAST7624U/L7624U/L血血AMYAMY155U/L155U/L即刻血气即刻血气 FiO2 4L/minpHpH：7.3387.338PaOPaO2 2：92 mmHg92 mmHgPaCOPaCO2 2：26.9 mmHg26.9 mmHgSpOSpO2 2 ：97% 97% BEBE：

5、-11 mmol/L-11 mmol/LLacLac：4.39mmol/l 4.39mmol/l 思路思路诊断诊断1.1.肠道感染肠道感染2.2.感染性休克感染性休克 3.3.MODSMODS： 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全 DIC DIC 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭4.4.电解质紊乱：低钠血症电解质紊乱：低钠血症 APACHEAPACHE：1919分分MEDSMEDS： 1414分分6h内急诊抢救室处理内急诊抢救室处理v 血培养：双侧双瓶血培养：双侧双瓶v 抗休克：抗休克： 补液（补液（1小时小时1200ml） 血管活性药（多巴胺血管活性药（多巴胺 7.5u

6、g/Kgmin,阿拉明阿拉明3ug/Kgmin)v 抗感染：泰能抗感染：泰能(0.5 q6h)+万古万古(0.5 q6h)v 支持治疗：冷沉淀支持治疗：冷沉淀10U、血小板、血小板10U、血浆、血浆200mlv 对症治疗对症治疗病原学病原学血培养：大肠埃细菌血培养：大肠埃细菌 （07-11）敏感药物：亚胺培南敏感药物：亚胺培南+西司他丁西司他丁 头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦 达标？达标？已达标：已达标：诊断诊断血培养血培养液体复苏液体复苏缩血管药缩血管药血乳酸血乳酸抗感染抗感染未达标：未达标：中心静脉置管中心静脉置管CVPHctScvO2急诊能否简急诊能否简化集束化治化集束化治疗疗？未达标，

7、未达标，急诊值班医生已经尽力了！急诊值班医生已经尽力了！做的还不够！做的还不够！急诊是个好地方急诊是个好地方-都不缺都不缺急诊滞留：急诊滞留：6h6h vs vs 1h1h，患者，患者7 7天病死率和天病死率和住院率增加接近住院率增加接近倍；倍；每缩短每缩短1h1h的滞留，高危和低危患者的死亡数的滞留，高危和低危患者的死亡数分别可以减少分别可以减少6.5%6.5%和和12.7%12.7%。BMJ .2011,342：2983 加拿大加拿大62万例急诊资料万例急诊资料2003-2007年年急诊拥挤综合症急诊拥挤综合症 急诊过道、廊厅挤满了患者和加床；急诊过道、廊厅挤满了患者和加床； 患者急诊等候

8、和滞留时间明显延长；患者急诊等候和滞留时间明显延长；重症患者到来，没有开放的床位；重症患者到来，没有开放的床位； 需要住院时，须在急诊长时间等候。需要住院时，须在急诊长时间等候。急诊系统急诊系统 “ 高效，超载运行高效，超载运行”问题问题就诊患者利益受损：救护车被迫转向、患者未就诊患者利益受损：救护车被迫转向、患者未看病自行离开的可能增加。看病自行离开的可能增加。医疗质量下降：医疗质量下降：止痛药、抗生素止痛药、抗生素等被延迟用药，等被延迟用药，用药差错增加，用药差错增加，ACSACS等时间窗疾病被延误；等时间窗疾病被延误；不良事件增加：某些疾病的死亡风险增加；不良事件增加：某些疾病的死亡风险

9、增加；内容内容急诊感染的流行病学急诊感染的流行病学20082008年复苏指南年复苏指南-我们做的怎么样？我们做的怎么样？及时筛选出高危人群及时筛选出高危人群更早更合理的使用抗生素更早更合理的使用抗生素有效的执行早期复苏有效的执行早期复苏普及教育和科室合作普及教育和科室合作急诊室主要疾病急诊室主要疾病背景：背景：2006-2008年，美国年，美国4,907所医院急诊室就诊所医院急诊室就诊 的的 500万例患者病例资料。万例患者病例资料。2006-2008年年脓毒症的脓毒症的死亡率是死亡率是心脏病的心脏病的2倍倍2007-2009年年脓毒症的脓毒症的死亡率是死亡率是心脏病的心脏病的2倍倍严重全身性

10、感染与感染性休克严重全身性感染与感染性休克2条条Sepsis 伴有器官功能障碍和低灌注伴有器官功能障碍和低灌注低灌注的指标：低灌注的指标：-胆红素（急诊生化胆红素（急诊生化7项）项）（1）SBP90mmHg（2）正常）正常SBP下降下降40mmHg （3）乳酸酸中毒）乳酸酸中毒（4）少尿）少尿25ml/h（5）急性神志改变）急性神志改变 严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症检测严重脓毒症检测三大常规三大常规血生化血生化乳酸乳酸PCT心肌标记物心肌标记物脑钠肽脑钠肽血气分析血气分析标本培养标本培养影像影像超声超声血糖血糖心电图心电图肾上腺皮质肾上腺皮质功能功能血流动力血流动力学（学（ 有创有创、无创）

11、、无创）其他其他感染性休克感染性休克-血流动力学监测血流动力学监测项目项目平均平均最低最低最高最高心率（次心率（次/分）分）12147142MAP（mmHg）604866PCWP（mmHg）14820CI（L/minm2）4.23.05.6SVR（dynes.cm5/secm2）8686751110O2delivery(ml/minm2)498344573O2consumption(ml/minm2)141101183急诊怎么做？急诊怎么做？CVPCVP：8 812 mmHg 12 mmHg 12-15 mmHg 12-15 mmHg（机械通气者）（机械通气者）MAP: 65 mmHgMAP:

12、 65 mmHg尿量尿量: 0.5 ml/kg/h: 0.5 ml/kg/hScvO2 70 70或者或者SvO2 6565液体复苏后液体复苏后CVPCVP达标，达标，SvOSvO2 2未达标：未达标： 输浓缩红细胞输浓缩红细胞 -HCT 30-HCT 30 和（或）多巴酚丁胺（最大剂量和（或）多巴酚丁胺（最大剂量2020g/kg/ming/kg/min）早期复苏：最初早期复苏：最初6 小时内小时内达标达标诊断 抗生素前留取标本抗生素前留取标本至少两处血液标本：至少两处血液标本：经皮穿刺经皮穿刺经经48 h血管血管 内置管处血液标本。内置管处血液标本。其它培养（条件许可尽可能留取）其它培养（条

13、件许可尽可能留取）:尿液尿液，脑脊脑脊 液液，伤口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。，伤口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。早期早期 影像学检查潜在感染灶。立即获取标本，病影像学检查潜在感染灶。立即获取标本，病情不稳定不能行情不稳定不能行有创操作有创操作或或无法转运无法转运者，行者，行床旁床旁超声超声。抗生素治疗抗生素治疗 感染性休克或严重脓毒症：感染性休克或严重脓毒症：1 小时内尽快静脉抗生小时内尽快静脉抗生素。素。先留标本，不能为留标本延误抗感染。先留标本，不能为留标本延误抗感染。 经验性抗感染：一种或多种药物经验性抗感染：一种或多种药物对抗所有可能的病对抗所有可能的病原微生物原微生物（细菌和

14、（细菌和/ 或真菌），且或真菌），且有足够药物浓度有足够药物浓度渗透渗透到可能的感染灶中。到可能的感染灶中。抗生素：抗生素：每天评价是否达到理想的临床疗效，每天评价是否达到理想的临床疗效，防止防止耐药的产生，减少毒性以及降低费用耐药的产生，减少毒性以及降低费用抗生素治疗抗生素治疗已知或怀疑假单胞菌属感染已知或怀疑假单胞菌属感染严重脓毒症，联合治严重脓毒症，联合治疗；疗；白细胞减少症，经验性联合治疗白细胞减少症，经验性联合治疗！。经验性治疗，联合治疗不经验性治疗，联合治疗不3 35d5d。病原确定单药。病原确定单药治疗，疗程一般治疗，疗程一般7 710 10 天；天；治疗反应慢，病灶未治疗反应慢

15、，病灶未清除，免疫缺陷，恰当延长疗程。清除，免疫缺陷，恰当延长疗程。如临床症状被确定为如临床症状被确定为非感染性因素引起非感染性因素引起，迅速停，迅速停用用流行病学资料流行病学资料2005年巴西年巴西急诊室病人严重脓毒症急诊室病人严重脓毒症的发病率的发病率6.4% ，约，约31为感染性休克病人。为感染性休克病人。病死率：病死率：64。CLINICS 2008;64:457-64流行病学严重脓毒症急诊首诊比例流行病学严重脓毒症急诊首诊比例 ED：38.1%2009年年6月在亚洲月在亚洲Crit Care Med 2010; 38（2）:367374死亡率：44.5BMJ 2011,342：324

16、556120例发热待查例发热待查感染感染 60例例细菌细菌 47例（例（78.4%） 结核结核12例，例， 败血症败血症 6例，肺部感染例，肺部感染 9例例病毒病毒10例（例（16.7%）真菌真菌4例（例（6.7%）原虫原虫1例（例（1.7）血源性感染起源血源性感染起源泌尿生殖道为泌尿生殖道为25%，呼吸道呼吸道为为20%，脓肿为脓肿为10%，外科伤口为外科伤口为5%，胆道胆道感染为感染为5%，其他已知部位的感染为其他已知部位的感染为10%，未知部位的感染为未知部位的感染为25%。 急诊脓毒症风险评估急诊脓毒症风险评估APACHE IAPACHE I评分评分AUCAUC为为0.7150.715

17、，SAPS ISAPS I评分为评分为0.7740.774，MEDSMEDS评分为评分为0.9650.965。MEDSMEDS评分敏感性和特异性评分敏感性和特异性( (分别为分别为94.694.6和和90.290.2) )最佳。最佳。MEDS11MEDS11分的分的SIRSSIRS患者患者28d28d病死率为病死率为84.384.3。所以所以拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSC）2008年年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南A A 早期复苏早期复苏B B 诊断感染部位诊断感染部位C C 抗生素治疗抗生素治疗D D 感染源控制感染源控制E E 液体疗法液体疗法

18、F F 血管加压类药物血管加压类药物G G 正性肌力药物正性肌力药物H H 糖皮质激素糖皮质激素I IJ J 血液制品使用血液制品使用Resuscitation bundleED bundleCrit Care Med 2008; 36:297327rhAPC-已退市已退市ADD TEXTTEXTADD TEXTTEXTADD TEXTTEXTA wide range of subjectsPresenterTemplates provides the themes that surrounds you every day. We cover a wide range of subjects

19、including business, IT, lifestyle, nature, travel, technology, school, culture and much more for you to choose from and about 200 are added every month.20122012指南即将公布指南即将公布早期、积极治早期、积极治疗疗生理学参数达生理学参数达标标a limited window of opportunity2012-液体复苏液体复苏首选首选晶体晶体，NSNS（1A1A），最初），最初4-6h4-6h 1L1L或或30ml/kg30ml/kg加

20、快补液，确保加快补液，确保BPBP或或MAPMAP达标（达标（1C1C）可同时应用白蛋白（可同时应用白蛋白（2B2B）（补充：国外白蛋白）（补充：国外白蛋白5%5%）禁用禁用“贺斯贺斯”( (分子量分子量 200 kDa ) )（1B1B） 重要更新重要更新疑问：疑问：积极液体复苏积极液体复苏限制液体复苏限制液体复苏when分子量分子量 200 kDa的的淀粉或明胶：淀粉或明胶：中立中立 EDED2012缩血管药物缩血管药物 首选首选NE（1B） 亦或亦或血管加压素血管加压素0.03U/min，可单独或联合，可单独或联合NE（2A） 无效，无效，肾上腺素肾上腺素（联合或替代）（联合或替代）（2

21、B）。）。 心律失常风险低、低心输出量和心律失常风险低、低心输出量和/或慢心率者，多巴胺或慢心率者，多巴胺（2C）。）。 心肌功能障碍出现以下征象：高心脏充盈压合并低心心肌功能障碍出现以下征象：高心脏充盈压合并低心输出量，或血容量充分和输出量，或血容量充分和MAP达标仍有低灌注，多巴达标仍有低灌注，多巴酚丁胺（酚丁胺（1C）重要更新重要更新地位：地位：NE上升，多巴胺下降上升，多巴胺下降 多巴胺的适应症多巴胺的适应症EDED2012激素激素充分液体复苏和缩血管治疗后：充分液体复苏和缩血管治疗后： 血流动力学稳定者，不用皮质醇激素血流动力学稳定者，不用皮质醇激素 不稳定者，不稳定者，氢化可的松氢

22、化可的松200mg/d200mg/d（2C2C）重要更新重要更新激素：地位再次下降激素：地位再次下降EDED2012ARDS机械通气机械通气较高水平的较高水平的PEEPPEEP（2C2C）PEEPPEEP和和FiOFiO2 2 无法纠正者无法纠正者 ，肺复张策略（，肺复张策略（2C2C） 肺复张后肺复张后PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100mmHg100mmHg者者, , 俯卧位通气俯卧位通气（2C2C） 更新：更新：ARDSARDS柏林标准柏林标准EDED2012-其他推荐其他推荐无无ScvOScvO2 2时，时，乳酸乳酸为早期治疗是否达标的指标（为早期治疗是否达标的指标（2C2C

23、）疑似真菌者，疑似真菌者，1,3-D1,3-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露 聚糖抗体等，任选一种（聚糖抗体等，任选一种（2B/C2B/C）低浓度降鈣素原，经验性抗生素治疗过程中停药的低浓度降鈣素原，经验性抗生素治疗过程中停药的 依据（依据（2C2C）ScvO2可操作性差，可操作性差，乳酸乳酸操作性强操作性强不赞成不赞成“预防预防” 抗真菌，强调诊抗真菌，强调诊断断不赞成降钙素原诊断不赞成降钙素原诊断sepsisEDED脓毒症集束化方案脓毒症集束化方案血乳酸血乳酸细菌标本细菌标本抗感染抗感染液体复苏液体复苏测定血乳酸测定血乳酸抗感染前采集培养标本抗感染前采集培养标本1h1h内

24、静脉使用广谱抗生素内静脉使用广谱抗生素低血压和低血压和/ /或血乳酸或血乳酸4mmol/L4mmol/L时，时，1h1h内液体复内液体复苏，初始晶体液苏，初始晶体液1000ml1000ml或至少或至少30ml/Kg30ml/Kg脓毒症集束化方案脓毒症集束化方案测定血乳酸测定血乳酸抗感染前采集培养标本抗感染前采集培养标本1h1h内静脉使用广谱抗生素内静脉使用广谱抗生素低血压和低血压和/ /或血乳酸或血乳酸4mmol/L4mmol/L时，时，1h1h内液体复苏，初内液体复苏，初始晶体液始晶体液1000ml1000ml或至少或至少30ml/Kg30ml/Kg液体复苏后低血压者，应用血管活性药物维持液

25、体复苏后低血压者，应用血管活性药物维持MAPMAP65 65 mmHgmmHg持续低血压和或初始血乳酸持续低血压和或初始血乳酸4mmol/L4mmol/L者，需者，需CVP CVP 8 mmHg 8 mmHg，ScvOScvO2 270%70%初始血乳酸增高者，复测血乳酸，需初始血乳酸增高者，复测血乳酸，需 2 2mmol/Lmmol/L依从性依从性繁繁 vs 简简依从性差依从性差-加拿大急诊加拿大急诊不同急诊室：城乡、社区与三级医院的差别不同急诊室：城乡、社区与三级医院的差别中国急救医学中国急救医学 2011，31（2）：）：139143依从性差依从性差-中国中国你知道你知道resuscit

26、ation bundle吗？吗？中国急救医学中国急救医学 2011，31（2）：）：139143知道了知道了-可以用多少？可以用多少？-急诊的复苏培训急诊的复苏培训2626个省市、个省市、5656家家医院的急诊医生医院的急诊医生中国急救医学中国急救医学 2011，31（2）：）：139143执行情况执行情况中国急救医学中国急救医学 2011，31（2）：）：139143你执行了你执行了resuscitation bundle吗？吗？上海瑞金医院上海瑞金医院，20092009年年5 56 6月，月，120120转运的转运的917917名患者，严重脓名患者，严重脓毒症及脓毒症性休克的患者毒症及脓毒

27、症性休克的患者9797名，发病率名，发病率10.710.7。中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2011，23（3）：）：1381412009年亚洲各国对于复苏指南的依从性年亚洲各国对于复苏指南的依从性该研究的对象主要是该研究的对象主要是ICU，但窥一斑见全豹，但窥一斑见全豹在亚洲复苏指南的依从性：7.6BMJ 2011,342：324556各国各国resuscitation bundle的依从性比的依从性比较较依从性依从性 vs 死亡率死亡率Intensive Care Med.2010Intensive Care Med.2010，36(2):222-231 36(2):222-231

28、 复苏复苏管理管理10.9%31.3%18.4%18.4%36.1%36.1%美国、欧洲、南美美国、欧洲、南美2005-2008年，年，165个个地区，地区，15,022例患者例患者37%30.8%依从性提高，病死率下降依从性提高，病死率下降及时筛选出高危人群及时筛选出高危人群SEPTIC SHOCK皮肤花斑皮肤花斑四肢冰冷四肢冰冷毛细血管再充盈时毛细血管再充盈时间延长间延长尿量减少尿量减少意识障碍意识障碍代谢性酸中毒代谢性酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 10%作为早期复作为早期复苏的指标与苏的指标与ScvO2 70%比较在比较在28d死亡率上无死亡率上无差异。差异。JAMA. 2010

29、 February 24; 303(8): 739746因此在急诊室的特定环境下，可以使用乳酸因此在急诊室的特定环境下，可以使用乳酸清除率及尿量、参考清除率及尿量、参考MAP作为早期复苏指标作为早期复苏指标普及教育和科室协作普及教育和科室协作普及普及2008年年CCS指南：指南：加强科室间的合作加强科室间的合作中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2010，20（3）：）：244248强制性实施严重脓毒症治疗指南的意义强制性实施严重脓毒症治疗指南的意义中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2010，20（3）：）：244248强制性实施脓毒症治疗流程提高了严重脓强制性实施脓毒症治疗流程提高了严重脓毒症毒症