护士资格考试《内科护理学》预习

1、2016年护士资格考试内科护理学预习资料(1)血液病护理措施 休息与活动，对轻、中度贫血和缓解期病人可适当休息，在力所能及的范围内完成日常生活活动和进行适当的运动，活动量以不感到疲劳、不加重症状，脉搏不超过100次/分为度，待病情好转再逐渐增加活动量。 饮食护理，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化少渣饮食，应注意饮食搭配，根据贫血的不同原因，在饮食中增加相应的营养成分。 对症护理，可给予氧气吸入，遵医嘱输血或输红细胞制剂。 协助治疗，寻找病因并配合去除病因。缺铁性贫血病人的护理1. 病因和发病机制 需铁量增加而铁摄入不足，多见于婴幼儿、青少年、妊娠期和哺乳期妇女。 铁吸收障碍，常见于胃、十二

2、指肠疾病，如萎缩性胃炎、胃及十二指肠术后、慢性肠炎、长期不明原因腹泻等。 铁丢失过多，常以消化道疾病如消化性溃疡、消化道肿瘤、钩虫病、食管静脉曲张出血及痔出血等，是成人缺铁性贫血最常见、最重要的原因。女性月经过多如子宫肌瘤或功能性出血等也很常见。当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常，即贮铁指标(铁蛋白、含铁血黄素)减低、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力(指血浆中能与铁结合的转铁蛋白)和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁，进而造成血红素合成障碍及影响组织细胞代谢而发生小细胞低色素性贫血。2. 铁代谢 铁的来源，主要为食物，其次为衰老的红细胞。正常人维持体

3、内铁平衡需每日从食物中摄取铁11.5mg。 铁的吸收，主要部位在十二指肠及空肠上端。食物中结合的铁被胃酸游离化，再由维生素C等还原物质将高铁变成无机亚铁，肠粘膜才能吸收。 铁的转运，铁与血浆转铁蛋白结合成转铁蛋白复合体即血清铁，将铁运送到全身各组织供机体利用。 铁的储存，主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓及肠粘膜等组织中。 铁的排出，人体每日排出铁不超过1mg，主要通过肠粘膜脱落细胞排泄，少量通过尿、汗液排出。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(2)风湿性疾病常见症状(一) 简述风湿性疾病是指累及骨、关节及周围组织的一组疾病。根据病因不同，可分为免疫性(类风湿性关节炎)、代谢

4、性(痛风)、内分泌性(肢端肥大症)、退化性(骨关节炎)、地理环境性(大骨节病)等各种风湿性疾病。临床共同特点： 多为慢性起病，病程较长，甚至终身。 病程中发作与缓解交替。 同一疾病的临床表现个体差异较大。 有复杂的生物化学及免疫学变化。 对治疗的个体差异较大。护理特点： 心理护理和康复指导尤为重要。 发作期帮助病人减轻症状与缓解期指导病人预防复发同等重要。 密切观察病情变化，药物疗效、耐受性及副作用，注意个体差异。(二) 关节疼痛、肿胀及功能障碍关节疼痛是风湿性疾病的主要症状。临床表现： 痛风发作急骤，固定于少数关节，不对称分布，疼痛难忍;风湿性关节炎多呈游走性关节疼痛，无关节组织破坏;类风湿

5、关节炎影响腕及近端指关节，常对称分布，关节痛活动后减轻，有不同程度的关节畸形、僵直;骨关节炎累及远端指间关节;系统性红斑狼疮影响近端指间关节及腕、足、膝、踝关节，对称分布;强制性脊柱炎累及膝、髋、踝关节，多不对称。(三) 多器官系统损害症状风湿性疾病可累及皮肤、肺、胃肠、肾、心脏、神经、血液等各器官系统。如系统性红斑狼疮病人多数面部有对称性皮疹，有些病人有狼疮性肾炎，可累积消化道致吞咽困难、便秘、累及肺出现吞咽困难。内分泌代谢疾病的护理1. 消瘦护理措施： 指导病人建立正确的进食行为。 制定饮食计划，根据原发病来提供合理的膳食，如甲亢者给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，糖尿病者应低糖

6、、低脂、高蛋白质、高纤维素饮食。 对食欲不振者应注意食物的色香味调配以增进食欲保证进食，极度消瘦者可遵医嘱给予静脉营养; 注意皮肤护理，避免骨骼突出部位碰伤或引起压疮。 遵医嘱做好有关检查的护理配合和原发疾病的治疗及护理。2. 肥胖护理措施： 心理护理，根据不同年龄、性别、肥胖程度和情绪状态与病人进行个别交谈，给予恰当的分析、解释和指导，使病人正确对待存在的问题，积极配合检查和治疗。 饮食护理，指导病人自觉节制进食量，改变饮食习惯，饮食应低热量、低脂、低盐、粗纤维、富含维生素，使每周体重下降0.51.0kg。同时严密观察，防止因热量过低引起的衰弱、抑郁、脱发，甚至心律失常的发生。 运动护理，选

7、择适合病人情况的有氧运动方式，逐渐增加运动量，注意循序渐进、长期坚持。 经饮食调整、运动锻炼未能奏效时，遵医嘱指导病人短期应用减肥药。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(3)内分泌代谢疾病的常见症状1. 色素沉着色素沉着指皮肤或粘膜色素量增加或色素颜色增深。艾迪生病(慢性肾上腺皮质功能减退症)多见。临床表现： 全身皮肤呈弥漫性棕褐色，在暴露部位极易出现，也可出现在乳晕、外生殖器周围，特别在受压、受摩擦部位、皮肤褶皱、瘢痕及肢体的伸侧面明显。2. 身材矮小身高与常人相比，身材过矮。男性<145cm、女性<135cm时为过矮，异常矮小见于垂体性侏儒症及小儿甲状腺功能减退症时出现的

8、呆小症。临床表现： 侏儒症表现为最终身高<130cm，身体比例适当，骨龄落后，面容幼稚，皮肤细腻，性幼稚，第二性征缺如，常有不育，但智力无障碍。呆小症表现为下肢短，上部量>下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下，部分呈粘液性水肿;地方性呆小症常伴耳聋及神经病变。3. 消瘦消瘦是指摄入的营养低于机体需要量，由于热量和蛋白质缺乏使皮下脂肪减少，肌肉、骨骼逐渐萎缩，体重低于标准体重的10%以上。严重消瘦者呈恶病质状态。临床表现除体重减轻、皮肤弹性差、皮下静脉显露，皮下脂肪减少外，并可出现相应的临床症状。轻度消瘦者有体力、精力不足，精神委靡，食欲不振，贫血，记忆力下降，血压下降等;重度消瘦

9、者劳动能力丧失，皮下脂肪消失，皮肤干燥，内脏下垂，抵抗力下降易感染;女性病人月经紊乱、闭经不育，周围循环不良易发生冻疮，甚至低血糖昏迷。 神经性厌食病人多数体力、精力异常旺盛，少数表现为极度衰竭无力，神情淡漠。 单纯性消瘦病人，除消瘦以外无其他器官疾病的伴随症状。 病人反应迟钝、淡漠，记忆力下降，对周围事物不感兴趣，沉默寡言。神经性厌食病人多数是青年女性，性格内向，不能很好适应环境，往往家庭关系紧张，脱离社会。4. 肥胖肥胖是指体内脂肪堆积过多和/或分布异常，体重指数(BMI)>24或体重超过理想体重的20%。根据病因不同，可分单纯性肥胖和继发性肥胖。肥胖是遗传因素和环境因素共同作用的结

10、果。单纯性肥胖的主要病因是摄食过多或运动过少，并有一定的遗传倾向;继发性肥胖主要由内分泌疾病引起，如肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能低下等。此外，女性肥胖可能与雌激素有一定的关系。 单纯性肥胖者脂肪分布均匀。 继发性肥胖者脂肪分布有显著特征性，如肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，以面部、肩背部、腰部最显著;下丘脑病变所致的肥胖性生殖无能综合征，表现为大量脂肪积聚在面部、腹部、臀部及大腿，性器官及第二性征发育不全。 伴随症状有气急、关节痛、水肿、肌肉酸痛等;极度肥胖使肺泡换气不足、二氧化碳潴留，病人表现发绀、嗜睡，稍事活动即感剧烈气促等症状，称“肥胖性肺心综合征”。 肥胖可引起多方面代谢紊乱和多

11、脏器功能障碍，病人常有焦虑、自卑、抑郁等心理问题。由于外表臃肿、动作迟缓，参加社交活动的能力降低，与外界接触的范围缩小，常有压抑感，学习和工作能力受到影响而加重自卑心理。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(4)贫血分类1. 按血红蛋白浓度分类轻度(Hb>90g/L)、中度(6090g/L)、重度(3059g/L)和极重度(Hb<30g/L)。2. 按病因和(或)发病机制分类 红细胞生成减少性贫血，如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血等。 红细胞破坏过多性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、脾功能亢进症等。 失血性贫血，包括出凝血疾病在内的各种急慢性失血

12、。3. 按红细胞形态分类(即细胞学分类) 小细胞低色素性贫血，如缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。 正常细胞性贫血，如再生障碍性贫血、溶血性贫血。 大细胞性贫血，如巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征。甲状腺的临床表现1. 甲状腺素分泌过多症群 高代谢表现： 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖而湿润、体重锐减和低热等。 精神神经症状： 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不易集中、记忆力下降等。 心血管症状： 心悸(静息或睡眠时心率仍增快是甲亢的特征性表现)、气促、脉压增大等，重症者出现心律失常，以期前收缩和心房颤动多见，甚至导致甲亢性心脏病。 消化系统症状： 食欲亢进、多食消瘦为甲亢

13、的另一特征性表现;胃肠蠕动增快，消化吸收不良而使排便次数增多或腹泻。 其他： 可出现不同程度的肌无力、肌萎缩和周期性瘫痪，老年人常引起骨质疏松脱钙，女性月经减少、闭经不孕、男性可有阳痿。2. 甲状腺肿一般呈对称性、弥漫性甲状腺肿大，肿大的甲状腺随吞咽动作上下移动，表面光滑，质软，无压痛;上下极可触及震颤和听到连续性或收缩期为主的血管杂音，为甲亢的重要特征性体征。3. 眼征 单纯性突眼： 突眼为重要而较特异的体征之一。眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，瞬目减少;上眼睑挛缩，睑裂增宽;双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，向上看时前额皮肤不能皱起;两眼看近物时，眼球辐辏不良。 浸润性突眼： 除上

14、述眼征外，常有眼睑肿胀肥厚，结膜充血不肿。眼球明显突出，突眼度一般在22mm以上，活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。4. 特殊表现 甲状腺危象，甲亢的严重表现，常见于重症病人治疗不当或因感染、手术准备不充分、131碘治疗反应、精神创伤及其他情况而诱发，表现为高热(39以上)，脉率快(一般在120次/分以上，甚至200次/分左右)，常伴心房颤动、烦躁不安、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐、腹泻、大汗淋漓，继而嗜睡、谵妄或昏迷，甚至虚脱、休克，可伴有心力衰竭、肺水肿。 甲亢性心脏病，在排除器质性心脏病，且随甲亢症状控制时得以恢复者，才可诊断本病。 淡漠型甲亢

15、，多见于老年病人，发病隐匿，主要表现为神志淡漠、乏力、厌食、腹泻、嗜睡、反应迟钝，全身症状重，易发生甲状腺危象;有时仅有腹泻、厌食等消化系症状，或仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房颤动。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(5)再生障碍性贫血病人的病因及表现再生障碍性贫血(简称再障，AA)是由多种原因导致的一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床分为重型再障(SAA)和非重型再障(NSAA)。1. 病因和发病机制多数病人原因不明，可能与病毒感染、理化因素等有关。发病机制不清，有三种学说： 原发性和继发性造血干祖细胞缺陷(“种子”学说)。 造血微环境异常(“土壤”学说)。 免疫异常(“虫子”学说

16、)。2. 临床表现主要表现为贫血、出血、反复感染，而肝、脾淋巴结多无肿大。 重型再障，往往起病急，进展迅速。贫血进行性加重;出血部位广泛，不易控制，除皮肤粘膜外，常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命;呼吸道感染最常见，其次为消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染，严重者可发生败血症。 非重型再障，起病缓，病程长，少数可演变为重型再障。贫血呈慢性过程;出血较轻，易控制，以皮肤粘膜为主，除妇女易有子宫出血外，很少有内脏出血;上呼吸道感染常见，其次为牙龈炎、支气管炎、扁桃体炎，而肺炎、败血症等严重感染者少。3. 有关检查 血象，全血细胞减少，属正细胞正色素性贫血。网织红细胞绝对值低于正

17、常。 骨髓检查，重型再障多部位穿刺示骨髓增生低下，粒、幼红细胞减少，巨核细胞减少或缺如，淋巴细胞占优势，骨髓非造血细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞增多。非重型再障骨髓增生好坏不一。缺铁性贫血的护理措施(1) 饮食护理： 进食含铁较多、营养丰富的食品，如肉类、豆类、蛋类、海带、海蜇、紫菜、黑木耳、银耳等，适当搭配富含维生素C的蔬菜和水果，以利于铁的吸收。(2) 用药护理： 口服铁剂常用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等，不良反应主要为恶心、呕吐及胃部不适等胃肠道反应。应在饭后或用餐之间服药，避免空腹服药，遵医嘱从小剂量开始逐渐加至全量，以减少胃肠道反应。口服液体铁剂时，尽量用吸管将药液吸至舌根部咽下，

18、再喝温开水并用其漱口，以避免牙齿及舌质染黑。茶、咖啡、牛奶、蛋类、植物纤维可引起铁沉淀，不利于铁吸收，故应避免与铁剂同服。告知病人服用铁剂期间可使粪便呈黑色。口服铁剂后，症状可很快好转，血红蛋白完全正常后仍需继续治疗36个月。 注射铁剂时药液溢出可致皮肤染色，故注射时应避开皮肤暴露部位，抽取药液后，应更换针头，采用“Z”形注射法或空气注射法注射。注射部位宜深且经常更换，必要时局部热敷，避免硬结形成，防止疼痛和组织坏死。注射铁剂后可有面部潮红、荨麻疹、发热等过敏反应，严重者可有呼吸困难、心动过速、大汗淋漓，甚至过敏性休克，故注射时应备好肾上腺素，以备严重反应时紧急抢救。7. 健康教育 积极防治病

19、因，给予含铁丰富的食物。 坚持规则用药，在贫血纠正后仍须按医嘱完成整个疗程，防止复发。若口服铁剂为硫酸亚铁糖衣片，一定要放在安全的地方，防止小儿当作糖果误食而导致急性中毒。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(6)缺铁性贫血的表现及治疗要点临床表现(1) 一般表现： 有疲乏、困倦、软弱无力、头晕、眼花、心悸、气短等。体检见皮肤粘膜苍白、心率快等。(2) 组织缺铁表现： 神经精神症状，有烦躁、易怒、兴奋或淡漠、注意力不集中、儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低，少数有异食癖和吞咽困难。 粘膜损害，有口腔炎、口角皲裂、舌炎、舌乳头萎缩，严重时有吞咽困难。 营养缺乏，表现皮肤干燥、角化、皱缩;

20、指(趾)甲扁平、缺乏光泽、脆薄易碎裂，重者呈勺状(匙状甲)。(3) 原发病表现。4. 有关检查 血象，呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞大多正常或有轻度增多，白细胞计数正常或轻度减少。 骨髓象，呈增生活跃。铁粒幼细胞极少或消失(小于15%)，细胞外铁(骨髓小粒中含铁血黄素颗粒)亦缺少，其中细胞外铁是诊断缺铁性贫血和指导治疗的可靠方法。 铁代谢指标检查，血清铁低于8.95mol/L，血清铁蛋白低于12g/L(是估计贮存铁一种敏感指标)，转铁蛋白饱和度降低<15%，总铁结合力增高，大于64.44mol/L。5. 治疗要点 补充铁剂，以口服制剂为首选。分为有机铁和无机铁，无机铁以硫酸亚铁为代表，

21、有机铁可用右旋糖酐铁、琥珀酸亚铁和富马酸亚铁。无机铁的不良反应较有机铁明显，目前常用硫酸亚铁，其不良反应明显。如果病人对口服铁剂不能耐受，可改用右旋糖酐铁或山梨醇铁肌内注射。 病因治疗，能根治缺铁性贫血。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(7)再生障碍性贫血病人治疗要点及护理措施治疗要点 免疫抑制剂治疗，抗淋巴/胸腺细胞球蛋白，主要用于重型再障，可以与环孢素组成强化免疫抑制方案。环孢素适合全部的再障。还可使用环磷酰胺、甲泼尼龙等。 促进造血治疗，雄激素如司坦唑醇(康力龙)、十一酸睾酮(安雄)、达那唑口服及丙酸睾酮肌注，适用于全部再生障碍性贫血。造血生长因子一般在免疫抑制治疗后使用。 造血

22、干细胞移植。 对症及支持治疗，包括纠正贫血、控制出血和感染及护肝治疗。护理措施(1) 一般护理： 做好贫血、出血、感染的护理及心理护理。(2) 用药护理： 主要目的是及时发现并防护药物副作用。 雄激素，常见不良反应有男性化作用。丙酸睾酮为油剂，注射局部不易吸收，可形成硬块而继发感染。口服蛋白同化激素如司坦唑醇(康力龙)、去氢甲基睾丸酮(大力补)等易引起肝脏损害和药物性肝内淤胆。 免疫抑制剂，应用抗淋巴/胸腺细胞球蛋白治疗应注意超敏反应、血小板减少和血清病(猩红热样皮疹、关节痛、发热)等。使用环孢菌素应定期检查肝、肾功能。应用环磷酰胺应观察有无血尿，指导病人多饮水，每日饮水量3000ml以上，防

23、止出血性膀胱炎。应用糖皮质激素应密切观察有无诱发或加重感染，有无血压上升、上腹痛及黑便等不良反应。健康教育 避免与周围环境中可能导致骨髓损害的物理、化学因素接触。定期体检，注意血象变化，提高自我保护能力，慎用对造血系统有损害的药物，禁用氯霉素、氨基比林、保泰松等药。 介绍骨髓穿刺和末梢血检查的目的、意义，争取病人配合。 指导病人坚持规则用药，完成疗程，定期复查。强调预防感染和出血的重要性和措施，一旦发生或怀疑出血、感染时应及时就医，争取早期诊断和治疗。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(8)急性白血病病人的表现及治疗要点1. 临床表现 发热与感染，多数病人以发热起病。感染部位以口腔、牙龈

24、、咽和咽峡部最常见，其次以上呼吸道、肺部、肛周感染为常见，严重时可致菌血症或败血症。 出血，可遍及全身，颅内出血最为严重。 贫血，病人均有贫血，且随病情发展呈进行性加重。 器官和组织浸润的表现，有胸骨压痛、淋巴结和肝脾大、皮肤粘膜浸润、中枢神经系统白血病、眼眶肿块、睾丸无痛性肿大等。2. 辅助检查 血象，白细胞总数常明显增高，最高可超过100×109/L，主要为原始和幼稚细胞，部分病人白细胞计数可正常或减少。 骨髓象，骨髓检查对白血病有确诊价值。骨髓有核细胞增生明显活跃至极度活跃，主要是白血病的原始细胞或早幼粒细胞大量增生，正常幼红细胞和巨核细胞减少。 脑脊液检查，中枢神经系统白血病

25、时，可发现大量白血病细胞。3. 治疗要点(1) 联合化疗： 是白血病治疗的主要方法。治疗分成两个阶段，即诱导缓解和缓解后治疗。常用化疗方案有： VP方案(长春新碱和泼尼松)，首选于儿童ALL。 DVLP方案(在VP基础上加用左旋门冬酰胺酶和柔红霉素或阿霉素)，是成人ALL的标准诱导缓解方案。 DA(3+7)方案(柔红霉素45mg/m2，第13日，加阿糖胞苷100mg/m2，第17日，持续静滴)，是目前AML的标准诱导缓解方案。 全反式维甲酸(ATRA)，是急性早幼粒细胞白血病(APL)诱导缓解的首选药物，三氧化二砷是治疗复发APL的有效药物，对于高白细胞的APL，也可将砷剂作为一线药物。(2)

26、 其他治疗： 针对感染、出血、贫血给予相应处理。 预防尿酸肾病。 维持营养平衡。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(9)特发性血小板减少性紫癜病人的护理特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血综合征，是由于外周血液血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短，造成血小板减少。临床分为急性型和慢性型。(一) 病因和发病机制ITP病因未明，可能与病毒、细菌感染、免疫因素、肝脾的作用和雌激素有关。发病机制与免疫因素密切相关。(二) 临床表现1. 急性型多见于儿童，80%以上的病人在发病前有感染史。起病急，常有畏寒、发热，广泛而严重的皮肤、鼻、牙龈及口腔粘膜出血，皮肤可有大片淤斑、血肿，常先出现于四肢，尤

27、以下肢为多。血小板<20×109/L时可有内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血是致死的主要原因。病程多为自限性，常在数周内恢复，少数病人病程超过6个月转为慢性。2. 慢性型青年女性多见。起病缓慢隐袭，出血症状相对较轻，多为反复发生的皮肤粘膜淤点、淤斑，女性病人月经过多较常见，长期月经过多可出现继发性贫血。部分病人可因感染等致病情突然加重，出现广泛而严重的内脏出血。反复发作者常有轻度脾大。(三) 辅助检查 血象，急性型血小板明显减少，多在20×109/L以下，慢性者，血小板多在(3080)×109/L。失血多时，可出现贫血。 骨髓象，急性型

28、，巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型;慢性型，巨核细胞数一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，无论急性或慢性型，均有巨核细胞成熟障碍，有血小板形成的巨核细胞显著减少，急性者尤为突出。 其他，束臂试验阳性、出血时间延长、血块收缩不良、血小板相关免疫蛋白PAIg(多为PAIgG)和血小板相关补体(PAC3)增高，缓解期可降至正常值，血小板寿命明显缩短。(四) 治疗要点 一般治疗，急性型及重症者应住院治疗，限制活动，避免外伤，以免加重出血。 糖皮质激素，出血较重者应首选糖皮质激素，对升高血小板及防治出血有明显效果。 脾切除。 免疫抑制剂，不宜作为首选，主要用于对糖皮质激素或脾切除疗效不佳者，有使用糖皮质激

29、素或脾切除禁忌证者，与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素。 急症处理，凡血小板计数低于20×109/L;出血严重、广泛者，疑有或已发生颅内出血者，近期分娩或要手术者均应进行急症处理。具体措施包括输注血小板、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换术、大剂量甲强龙等。(五) 护理措施 一般护理，鼓励病人增强治病信心，给予精神、物质上的支持。依据病情选用流质、半流质或普食，给予富含高蛋白、高维生素，少渣饮食。 预防或避免加重出血，避免一切可能造成身体受损的因素;不要使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物;减少活动，血小板低于20×10

30、9/L时要绝对卧床休息;便秘、剧烈咳嗽有可能导致颅内出血，要及时处理。 病情观察，注意出血部位和出血量，观察病人有无生命征异常及神志变化，监测血小板计数、出血时间等，以及早发现病情变化，及时对症处理。 用药护理，向病人说明药物的不良反应并注意观察。(六) 健康教育() 给病人讲述本病的有关知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观态度，积极配合治疗。 指导病人注意休息和营养，适当活动，注意预防各种外伤，注意保暖，做好个人卫生，防止感染，低盐饮食，防止水钠潴留。 注意观察药物不良反应，长期服用糖皮质激素者应按医嘱服药，不可自行减量或突然停药。 定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就

31、医。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(10)护理体检(一)护理体检的准备工作和基本方法 检查前的准备工作：物品、环境、病人 基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊(二)一般状态检查 全身一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容表情、发育和体型、营养状态、体位、四肢脊柱和步态的检查内容、方法及临床意义 皮肤黏膜检查：弹性、湿度、颜色、水肿、皮疹、紫癜、蜘蛛痣、破损和溃疡的检查内容、方法及临床意义 淋巴结检查：检查的方法、顺序和内容、主要临床意义(三)胸部检查 胸部体表标志及其意义 胸廓与胸壁 气管、肺和胸膜：呼吸运动、三凹征、气管触诊、触觉语颤、肺部叩诊音、正常呼吸音、异常呼吸音

32、、啰音、胸膜摩擦音(常见病变体征表) 心脏和血管：心前区隆起、心尖搏动、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征、颈动脉搏动、毛细血管搏动征、心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感、心浊音界的大小、形状和位置、心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容(四)腹部检查 腹部分区 腹部检查：腹部外形、腹壁静脉曲张、胃肠蠕动波和肠型、腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、膀胱触诊、正常腹部叩诊音、移动性浊音、肝浊音区、叩击痛、肠鸣音、胃振水音(五)神经系统检查 瞳孔：大小、对光反射 生理反射：角膜反射、腹壁反射、膝腱反射 病理反射：巴宾斯基征的临床意义 脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征、布鲁金斯基征的临床

33、意义2016年护士资格考试内科护理学预习资料(11)尿液一般检查一、标本采集法：清洁容器随时留取新鲜尿液l00200ml，肾脏疾患或作早期妊娠诊断试验时，以晨尿为好。成人女性留取标本时，应避免月经与白带混入尿内。二、检查内容、参考值及临床意义(1)一般检查1)颜色：新鲜正常尿液为淡黄色透明液体，多尿者(2500ml/d)，尿色较淡;服用维生素B、痢特灵、呋喃类药物或多吃胡萝卜者尿色增深。病理情况下，尿色可有下列变化：1.胆红素尿：尿内含有大量的胆红素，尿色呈深黄色，振荡后泡沫亦星黄色。多见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。2.血尿：尿内含有一定量的红细胞称血尿。颜色为淡红色或红色。3.血红蛋白尿：尿

34、液呈酱油色，见于急性溶血、恶性疟疾和血型不合的输血反应等。4.乳糜尿：为白色乳样尿液，见于晚期血丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴管受阻时。2)透明度：正常新鲜尿液均为透明，放置后可出现微量絮状沉淀，是由少量上皮细胞和黏蛋白组成。常见于尿内含有大量白细胞、脓细胞及细菌等炎性渗出物时，如系盐类结晶则在加热或加醋酸后可溶解。3)气味：尿液放置较久，因尿素分解可出现氨臭味，如刚排出的尿液即有氨味。为慢性膀胱炎及尿潴留的表现。糖尿病酮症患者，尿液呈烂苹果样气味。膀胱直肠瘘患者尿液带粪臭味。4)酸碱度：尿液一般为弱酸性，进素食者尿液呈中性或弱碱性，进食肉类食物时尿液呈酸性。在酸中毒、发热或服用氯化铵等药物

35、时，尿液可呈较强的酸性，服用碳酸氢钠类药物或碱中毒时，尿液呈碱性。5)比重：正常成人在摄普通饮食情况下，尿比重大多波动在1.0101.025.(2)化学检查1)蛋白质定性检查：如果检验尿液发现有蛋白质，称蛋白尿，多为病理情况。应进一步查清原因。2)尿糖定性试验：尿糖定性的方法有班氏法和试纸法两种，前者较准确，后者则较方便。班氏尿糖定性结果。(3)显微镜检查：尿液显微镜检查包括有机沉淀物(红细胞、白细胞、脓细胞、上皮细胞、精子、管型等)和无机物(结晶性沉淀)。1)红细胞：正常人尿内无或偶见红细胞，如离心沉淀后的尿沉渣在每高倍视野中平均见到3个以上红细胞，称镜下血尿。常见于急、慢性肾炎。肾结核。泌

36、尿道结石。肿瘤及出血性疾病。2)白细胞及脓细胞：如每高倍视野中超过5个即为增多，称镜下脓尿。如果尿中出现大量白细胞和脓细胞，则表示泌尿系统有化脓性炎症。对成年妇女应注意与生殖系统炎症相鉴别。3)上皮细胞：正常人尿内不易见或偶见上皮细胞，出现大量上皮细胞。常表示泌尿系统有炎症。4)管型：是蛋白质在肾小管内凝集而成的圆柱物，可含有细胞。正常人尿内不应出现，当尿内出现多量管型时，表示肾实质有病变。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(12)血液一般检查一、血红蛋白和红细胞数测定血红蛋白和红细胞参考值(见表2-1-2)。其临床意义如下：(1)红细胞及血红蛋白减少：生理性减少见于妊娠中、后期孕妇，部

37、分老年人。病理性减少可由造血原料不足、造血功能障碍或红细胞丢失、破坏过多等原因引起。(2)红细胞及血红蛋白增多：相对性红细胞增多见于连续呕吐、频繁腹泻、多汗多尿、大面积烧伤等。绝对性红细胞增多主要见于各种生理、病理原因引起的缺氧，如胎儿、新生儿、高原生活、剧烈的体力活动、严重的肺气肿、肺源性心脏病和某些先天性心脏病等。二、白细胞计数及白细胞分类计数参考值为：白细胞分类计数：(1)中性粒细胞，杆状核0.0l0.05，分叶核0.50.7(2)嗜酸性粒细胞0.0050.05(3)嗜碱性粒细胞00.0l(4)淋巴细胞0.30.4(5)单核细胞0.030.08临床意义如下：(1)中性粒细胞：中性粒细胞具

38、有医 学教育网原创活跃的变形运动和吞噬能力。中性粒细胞增多：生理性增多见于新生儿、妊娠5个月以上的孕妇、剧烈运动或劳动后。病理性增多见于急性感染，尤其是化脓菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症等，也见于粒细胞性白血病及某些恶性肿瘤、严重的组织损伤、急性大出血和急性中毒等。中性粒细胞减少：常见于某些革兰阴性杆菌感染如伤寒、某些病毒感染如麻疹，应用某些药物如氯霉素、抗肿瘤药物、放射线损害以及某些血液病如再生障碍性贫血、自身免疫性疾病、脾功能亢进等。中性粒细胞的核变化：核左移常见于急性化脓性感染或急性中毒及急性溶血反应;核右移常见于造血物质不足或骨髓造血功能减退所致等。(2)嗜酸性粒细胞：1)嗜酸性粒细

39、胞增多见于变态反应性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹;寄生虫病，如血吸虫病、蛔虫病和钩虫病;皮肤病，如湿疹、银屑病等;也可出现在淋巴系统恶性肿瘤、慢性粒细胞性白血病、器官移植排异反应前期。2)嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒及长期应用糖皮质激素病例。(3)嗜碱性粒细胞：嗜碱性粒细胞增多较少见，主要见于慢性粒细胞性白血病。(4)淋巴细胞：淋巴细胞增多见于某些病毒或细菌感染，如病毒性肝炎、百日咳、结核病等。慢性淋巴细胞性白血病则淋巴细胞明显增多。(5)单核细胞：单核细胞增多见于某些感染，如活动性结核、疟疾、急性感染恢复期、结缔组织疾病、单核细胞性白血病等。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(13)

40、常用肝功能检查(一)血清蛋白总量及白蛋白与球蛋白比值(A/G)测定1.参考值：正常人血清蛋白总量为6080g/L，其中自蛋白为4055g/L，球蛋白为2030g/L;A/G之比约为l.52.5：1.2.临床意义(1)白蛋白显著降低，表示肝细胞有严重损伤，预后欠佳。见于严重肝炎及晚期肝硬化。(2)白蛋白显著降低的肝外疾患有营养不良及消耗性疾病、肾炎、肾病综合征、慢性胃肠道疾病。(3)球蛋白增高见于慢性肝炎、肝硬化。(4)A/G比值减低或倒置最常见于严重肝损害，如慢性肝炎，肝硬化，原发性肝癌等。(二)血清蛋白电泳1.参考值：白蛋白61%71%，a1球蛋白3%4%，a2球蛋白6%l0%，球蛋白7%l

41、l%和r球蛋白9%l8%(醋酸膜法)。2.临床意义(1)肝炎：轻症急性肝炎时电泳结果几乎无变化，病情加重后即有白蛋白、a2及球蛋白减少，r球蛋白增加。r球蛋白增加和肝炎的严重程度相平行，常随肝炎的慢性化而显著增加。(2)肝硬化：自蛋白中度或高度减少。a1、a2和球蛋白也有降低倾向，r球蛋白明显增加。(三)血清总胆红素和血清直接胆红素(1min胆红素)测定此项试验可准确测定血清中总胆红素含量和直接胆红素含量。1.参考值：血清总胆红素测定l.717.1mol/L(0.11.0mg/dl);血清直接胆红素测定04mol/L(00.2mg/dl)。2.临床意义(1)判断黄疸程度：总胆红素在1734mo

42、l/L.为隐性黄疸;34170mol/L为轻度黄疸;l70340mol/L为中度黄疸;>350mol/L为重度黄疸。(2)根据总胆红素与直接胆红素的比率判断黄疸类型，其中阻塞性黄疽的直接胆红素最高，肝细胞性黄疸次之。(四)血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT)曾称血清谷一丙转氨酶(GPT)，此酶广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中，以肝细胞中含量最高，比血清中高2000倍。参考值80U/L以上有诊断价值。ALT显著增高见于急性肝炎;中度增高见于肝硬化、肝癌、慢性肝炎;轻度增高见于胆道疾病、心肌炎、脑血管病等。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(14)循环系统疾病常见症状及护理一、心

43、源性呼吸困难：是由于各种原因的心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态。病人常出现发绀、坐位呼吸，同时可有呼吸频率、节律和深度的异常。(一)程度1.劳力性呼吸困难2.阵发性夜间呼吸困难3.端坐呼吸(二)护理问题1.气体交换受损与肺淤血有关。2.活动无耐力与缺氧有关。(三)护理措施1.调整体位安置患者坐位或半卧位。2.稳定情绪了解患者心态，予以安慰和疏导。3.休息减轻体力活动，加强生活护理。4.供给氧气5.密切观察病情变化，观察呼吸困难的特点、程度、发生的时间及伴随症状，及时发现心功能变化情况，加强夜间巡视及护理。二、心前区疼痛：是因各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋

44、间神经的传入纤维，引起的心前区或胸骨后疼痛。(一)护理问题疼痛冠状动脉供血不足或炎症累及心包或胸膜壁层有关。(二)护理措施1.心理护理观察病人的情绪状态，与病人共同分析疼痛的发展过程，消除对疼痛的恐惧感。2.减轻疼痛，预防复发三、心悸：是患者自觉心跳或心慌，或伴有心前区不适的主观感受，自述心搏强而有力、心脏停跳感或心前区震动感。(一)护理问题心悸自觉心跳或心慌，伴心前区不适。(二)护理措施1.心理护理：根据发病原因向患者说明一般心悸并不影响心功能，以免因焦虑而导致交感神经兴奋，产生心率增快、心搏增强和心律的变化，加重心悸。2.注意心律、心率的变化：对心律失常引起心悸的患者，应测量心率、心律、血

45、压，必要时予心电图和血压的监护。3.严密观察病情：对严重心律失常引起心悸的患者，应卧床休息，进行心电监护。四、心源性水肿：是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因，使组织间隙积聚过多液体所致。(一)护理问题1.体液过多与右心功能不全所致体循环静脉淤血有关。2.有皮肤完整性受损的危险与水肿、卧床过久、营养不良有关。(二)护理措施1.调整饮食：根据心功能不全程度和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄入量。向患者和家属说明限制钠盐的重要性。2.维持体液平衡，纠正电解质紊乱3.皮肤护理严重水肿局部血液循环障碍，营养不良，皮肤抵抗力低，感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和患者内衣的清洁、干燥;

46、保持会阴部皮肤清洁、干燥;进行有创操作时，要严格执行无菌原则，水肿液外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染;注意观察有无褥疮发生。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(15)血清电解质及血清脂类测定(一)血清电解质测定1.血钠、血氯化物、血钾血钠、血氯化物、血钾为临床上常用的血液生化检验项目。通过对以上物质的检验可了解人体内电解质的含量，为补充电解质维持体内渗压及酸碱平衡提供依据。是临床治疗严重失水、心力衰竭等所必不可少的检验。(1)参考值：血清钠测定l35147mmol/L(135147mEq/L)血清氯化物测定95105mmol/L(95105mEq/L)血清钾测定3.55.1 mmol/

47、L(3.55mEq/L)(2)临床意义：血钠：血钠增高见于肾上腺皮质功能亢进等;血钠降低见于严重呕吐、大量出汗及长期腹泻。血氯化物增高和降低的临床意义与血钠相同。血钾：血钾增高见于尿少、尿闭、肾上腺皮质功能减退、心力衰竭，补钾过多及输入库存血;血钾降低见于呕吐、腹泻、大量利尿及应用胰岛素时。2.缸钙、血磷(1)参考值：血清钙测定2.252.75mmol/L(911mg/dl)血清磷测定0.801.60mmol/L(2.55mg/dl)(2)临床意义：血钙：血钙增高见于甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、骨转移癌等;血钙降低见于甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏、佝偻病、婴儿手足搐搦症、急性出血性胰腺炎

48、、低蛋白血症等。血磷：血磷增高见于甲状旁腺功能减退、严重肾功能衰竭;血磷降低见于甲状旁腺功能亢进及血钙增高时。(二) 血清脂类测定血脂是血清脂类的总称，它主要包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸。临床上血脂测定常用的有以下几种。1.血清总胆固醇(1)参考值：2.865.98mmol/L(110230mg/dl)。(2)临床意义：总胆固醇增高见于长期大量进食含胆固醇食物、冠状动脉粥样硬化、高血压、重症糖尿病、肾病综合征;总胆固醇下降见于肝细胞严重受损，使合成胆固醇的能力下降，以及严重营养不良、严重贫血等。2.血清甘油三酯测定(1)参考值：0.221.21mmol/L(20ll0mg/dl)(随

49、年龄而升高)。(2)临床意义：血清甘油三酯增高是冠状动脉粥样硬化的重要因素，80%心肌梗死病人有血清甘油三酯升高;原发性高脂血症、肥胖病、胆道阻塞、甲状腺功能减退，均可引起增高。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(16)再生障碍性贫血的护理(一)定义：(简称再障)是由各种原因引起骨髓造血功能衰竭的一类贫血。(二)病因1.药物及化学物质2.物理因素3.生物因素(三)发病机制1.造血干细胞缺陷("种子"学说)2.造血微环境受损("土壤"学说)3.免疫机制(免疫学说)(四)临床表现：主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。1.重型再

50、障起病急，进展迅速，贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。出血部位广泛，除皮肤黏膜外，还常有深部出血;皮肤感染。2.慢性再障此型较多见，起病及进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤黏膜为主;感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。(五)有关检查1.血象全血细胞减少，重型较明显，贫血为正常细胞正常色素型。网织红细胞绝对值低于正常。白细胞计数多减少，以中性粒细胞减少为主。血小板减少，出血时间延长。2.骨髓象(图1 再生障碍性贫血骨髓象)(1)重型再障骨髓显示增生低下或极度低下，粒、红二系明显减少，无巨核细胞。(2)慢性型由于造血组织有灶性增生，因此不同部位骨髓象不一致，受损部位造

51、血细胞明显减少，增生部位粒红两系减少不显著。但共同点是巨核细胞都减少。(六)诊断要点：依据全血细胞减少，网织红细胞低于正常，骨髓增生尚好或低下，均伴巨核细胞减少，一般无肝、脾、淋巴结肿大，即可诊断。(七)治疗要点1.对症治疗包括纠正贫血、止血及控制感染。2.慢性再障治疗雄激素为治疗慢性再障首选药物。3.重型再障治疗(1)免疫抑制剂：适用于发病与免疫机制有关的患者。使用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白有时能取得满意疗效。(2)骨髓移植：40岁以下患者，有供髓者可考虑。(八)护理问题1.活动无耐力与贫血有关。2.组织完整性受损与血小板减少有关。3.自我形象紊乱与丙酸睾丸酮引起的不良反应有关。4.

52、焦虑与再障久治不愈有关。5.有感染的危险与白细胞减少有关。6.潜在并发症脑出血：与血小板过低有关。(九)护理措施1.贫血的护理2.脑出血的护理(十)健康教育1.对长期接触有害骨髓造血物质的工作者，加强卫生宣教，提高对工作环境危害的认识，增强自我保健意识，自觉遵守规章制度及劳动防护。定期检查血象，有异常者按规定给予妥善安排。2.患者不可随便用药，滥用药物常是引起再障的重要原因，如氯霉素、磺胺药、保泰松、阿司匹林、安乃近等，需要时要在医生指导下使用。3.患者出院后要坚持治疗，预防出血、感染，定期门诊复查。2016年护士资格考试内科护理学预习资料(17)血液病常见症状和护理一、常见症状1.贫血2.发

53、热3.出血倾向二、护理出血倾向1.护理问题组织完整性受损，与止血、凝血功能障碍导致皮肤黏膜出血有关。2.护理措施(1)病情观察：定时测血压、心率，注意意识状态。观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。(2)保持身心休息：限制活动，多卧床休息以防再次出血，被血液沾污的衣物、地面应迅速处理，避免患者受惊吓。并嘱患者静心养病、积极配合治疗。(3)饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食，以避免口腔黏膜擦伤。餐前后可用冷的苏打漱口水含漱。(4)皮肤出血的护理：肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血，深部组织血肿也可应用局部压迫方法，促进止血。避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少

54、用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。(5)鼻出血的护理：少量出血可用干棉球或1：1000肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，促血管收缩达到止血。若出血不止，用油纱条作后鼻孔填塞，压迫出血部位促进凝血。嘱患者不要用手挖鼻痂，可用液体石蜡油滴鼻。，防止黏膜干裂出血。(6)口腔、牙龈出血的护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海棉片贴敷齿龈。牙龈出血时易引起口臭，使患者食欲或心情受影响，可用1%过氧化氢液体漱口。(7)用药的护理：护理人员对常用止血药作用、副作用应该熟悉。(8)输血及血液制品：遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输注前要认真核对血型、姓名，输入后注意输血反应、过敏反应。(9)出院指导：向患者说明以上处理的必要，指导患者学会自我护理。发热1.护理问题体温过高，与感染有关。2.护理措施(1)病情观察：注意体温变化规律、呼吸、脉率、血压、意识状态及进食情况，记录出入量，了解有关检查结果。(2)保持心情平静及舒适体位：环境保持安静，嘱患者静心养病。取舒适体位。(3)保持病室清洁：室内空气要新鲜，每天用紫外线消毒，限制探视人员，以防交叉感染。(4)保持皮肤、口腔卫生：定期擦澡换衣;饭前饭后定时用漱口液漱口，有真