深静脉血栓形成的预防干预

1、 吴吴 寅寅 芬芬深静脉血栓形成的预防干预深静脉血栓形成的预防干预深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT） 血液在深静脉腔内血液在深静脉腔内不正常不正常凝结凝结， 堵塞静脉管堵塞静脉管腔，腔，导致导致静脉回流障碍静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见又以左下肢最为多见。DVT的发病率的发病率发病率高发病率高:美国美国145/10万，每年万，每年60万，万， 仅次于冠心病和高血压居第三位。仅次于冠心病和高血压居第三位。 诊断率低：忽视，诊断率低：忽视，80%无症状无症状死亡率高：死亡率

2、高：5万，全美总死亡率第三位万，全美总死亡率第三位国内无准确统计，估计国内无准确统计，估计1/1000以上。以上。DVT的后果的后果 引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张。引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张。 血栓形成后综合征血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发是最常见最重要的并发症，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌症，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡溃疡 血栓脱落血栓脱落,引起肺栓塞引起肺栓塞,重者危及生命。重者危及生命。肺栓塞肺栓塞DVT的

3、发生病因的发生病因： 1、血管内膜损伤血管内膜损伤 2、血流异常、血流异常 3、血液、血液高高凝状态凝状态 解剖解剖因素也是下肢因素也是下肢DVT的重要原因，的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔血流受阻，还可形成静脉腔内粘连。内粘连。DVT的易患因素的易患因素 年龄（年龄（40岁）岁） ：血液浓缩，凝血因子活性增高，：血液浓缩，凝血因子活性增高，肌肉泵活性减少肌肉泵活性减少 制动：长时间卧床（如术后、偏瘫

4、、心衰、心梗制动：长时间卧床（如术后、偏瘫、心衰、心梗病人）病人） 恶性肿瘤：肿瘤释放促凝物质恶性肿瘤：肿瘤释放促凝物质 手术、创伤：血管壁损伤，活动减少手术、创伤：血管壁损伤，活动减少 术前禁食术前禁食 吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病 妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗易患因素易患因素手术、创伤手术、创伤 术中制动术中制动,术后长期卧床使静脉血流速度减慢术后长期卧床使静脉血流速度减慢 腹腔镜手术气腹增加腹腔内压，使腔静脉受压腹腔镜手术气腹增加腹腔内压，使腔静脉受压 麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中麻醉导致周围静脉扩张，

5、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，功能， 手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统统,出现高凝状态出现高凝状态 创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍易患因素易患因素手术手术 据据Borow报道手术持续时间与深静血栓的报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间发生有关，手术持续时间12小时小时20%发发病，病，23小时小时46.7%，3小时以上小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发（国外报道的发病率远较国内高），并发现现50

6、%在术后第在术后第1天发生，天发生，30%在术后第在术后第2天发生。天发生。 易患因素易患因素手术手术 止血药、输血止血药、输血 病人输入库存血（红细胞碎片多，粘稠度病人输入库存血（红细胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。高，利于血栓形成。易患因素易患因素恶性肿瘤恶性肿瘤 恶性肿瘤分泌癌性促凝活性物质恶性肿瘤分泌癌性促凝活性物质,导致肿瘤导致肿瘤患者血液系统异常激活患者血液系统异常激活,容易发生容易发生DVT。 恶性肿瘤还分泌纤溶活性抑制物恶性肿瘤还分泌纤溶活性抑制物,使血液中使血液中纤溶系统活性下降纤溶系统活性下降,不能及时有效溶解血栓不能及时有效溶解血栓中的纤维旦白中的纤维旦白,引起血液黏度

7、增高。引起血液黏度增高。 恶性肿瘤患者高代谢产物腺苷二磷酸增多恶性肿瘤患者高代谢产物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增强引起血小板聚集功能增强,是是DVT形成的另形成的另一个原因一个原因 易患因素易患因素孕产妇孕产妇 增大子宫压迫下腔、髂静脉，下肢静脉血增大子宫压迫下腔、髂静脉，下肢静脉血回流不畅。回流不畅。 妊娠中晚期血量增加，使静脉壁变薄妊娠中晚期血量增加，使静脉壁变薄 凝血因子增加，血液粘稠度增加。凝血因子增加，血液粘稠度增加。 产后产后1-2个月，使用止血药，产后个月，使用止血药，产后“坐月子坐月子”激素与激素与DVT 雌激素：升高血粘度，提高纤维蛋白原，雌激素：升高血粘度，提高纤维

8、蛋白原， 凝血因子凝血因子和和浓度，增加血小板的粘附浓度，增加血小板的粘附性和聚集作用性和聚集作用 孕激素：导致血管弹性、张力减弱孕激素：导致血管弹性、张力减弱DVT的诊断的诊断 D-二聚体二聚体-阴性预测值达阴性预测值达98% 彩色多普勒超声：管腔内无血流信号及频彩色多普勒超声：管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷谱信号，静脉加压后管腔无塌陷 下肢静脉造影下肢静脉造影DVT诊断的金标准诊断的金标准 MIR:检测无症状的检测无症状的DVT及小的非闭塞性血及小的非闭塞性血栓栓DVT临床表现临床表现 不典型，仅约不典型，仅约30%有症状有症状 发生时间：手术第一天即可出现，麻醉时发生时

9、间：手术第一天即可出现，麻醉时即开始，即开始，3天达高峰。天达高峰。 患者红肿、热、痛、痉挛及全身症状患者红肿、热、痛、痉挛及全身症状 不明原因的低氧血症、呼吸困难等不明原因的低氧血症、呼吸困难等DVT的治疗的治疗-不理想不理想 一般治疗：绝对卧床休息一般治疗：绝对卧床休息2W，抬高患肢，抬高患肢30，禁止按摩和挤压患肢。，禁止按摩和挤压患肢。 抗凝治疗：普遍认可的金标准抗凝治疗：普遍认可的金标准-肝素肝素 融栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成融栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成3d内或并发肺栓塞时内或并发肺栓塞时链、尿激酶链、尿激酶 介入方法：置入下腔静脉网防止肺栓塞介入方法：置入下腔静脉网防止

10、肺栓塞 手术取栓手术取栓重在预防重在预防 涉及人员涉及人员广泛广泛 发病率发病率高高 治疗效果治疗效果差差 治疗风险治疗风险大大 后果后果严重（生活质量差、死亡）严重（生活质量差、死亡） 病人及家属难以接受病人及家属难以接受DVT预防策略预防策略促进下肢血液循环促进下肢血液循环1、抬高下肢抬高下肢20-30度，尽量避免膝下垫枕，度，尽量避免膝下垫枕，不宜曲髋、曲膝过度或时间过长不宜曲髋、曲膝过度或时间过长2、被动运动：按摩下肢比目鱼肌、腓肠肌、被动运动：按摩下肢比目鱼肌、腓肠肌 3、主动运动：间歇性做下肢伸展运动、翻身、主动运动：间歇性做下肢伸展运动、翻身做足、趾活动（跖屈、背屈、内外翻）做足

11、、趾活动（跖屈、背屈、内外翻） 尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵作用尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵作用 DVT预防策略预防策略 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背屈活动，可力、缓慢、全范围的跖屈、背屈活动，可促进血液循环，消除肿胀。每促进血液循环，消除肿胀。每2小时小时1次，次，每次每次12组，每组组，每组20个。个。 背屈：正常背屈：正常20-30跖屈：约跖屈：约40-50 DVT预防策略预防策略促进下肢血液循环促进下肢血液循环 抗血栓压力袜（抗血栓压力袜（GCS） 借压力梯度促进下肢静脉血液回流，保护借压力梯度促进下肢静脉血

12、液回流，保护血管壁血管壁 手术后穿弹力袜的病人下肢深静脉血栓形成手术后穿弹力袜的病人下肢深静脉血栓形成的发病率仅的发病率仅5.6%，不穿的病人发病率可高，不穿的病人发病率可高达达24% 西方发达国家已经成为常规西方发达国家已经成为常规DVT预防策略预防策略DVT预防策略预防策略 弹力袜穿着方法弹力袜穿着方法 1. 一手伸进袜筒一手伸进袜筒,捏住袜跟的部位捏住袜跟的部位,另一手把袜筒另一手把袜筒翻至袜跟。翻至袜跟。 2. 把绝大部分袜筒翻过来、展顺把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地以便脚能轻松地伸进袜头。伸进袜头。 3. 两手拇指撑在袜内侧两手拇指撑在袜内侧,四指抓住袜身四指抓住袜身,把

13、脚伸入把脚伸入袜内袜内,两手拇指向外撑紧袜子两手拇指向外撑紧袜子,四指与拇指协调把四指与拇指协调把袜子拉向踝部袜子拉向踝部,并把袜跟置于正确的位置。并把袜跟置于正确的位置。 4. 把袜子腿部循序往回翻并向上拉把袜子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后将袜子穿好后将袜子贴身佛平。贴身佛平。DVT预防策略预防策略DVT预防策略预防策略弹力袜穿着注意事项弹力袜穿着注意事项 选择适合的尺寸（必要时重新测量）选择适合的尺寸（必要时重新测量） 正确穿着（前后上下之分，平整，短袜在腘窝下正确穿着（前后上下之分，平整，短袜在腘窝下3cm） 适时穿脱（术前、约适时穿脱（术前、约15h/d，直到正常活动），直到正常活动

14、） 保持局部干燥、清洁保持局部干燥、清洁 护士每班评估、记录护士每班评估、记录 -脚趾水肿、皮肤完整性等（露趾袜便于观察）脚趾水肿、皮肤完整性等（露趾袜便于观察）DVT预防策略预防策略促进下肢血液循环促进下肢血液循环 -间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵(IPC) DVT预防策略预防策略IPC使用注意事项使用注意事项 一般压力不超过一般压力不超过40mmHg 松紧适度（动脉缺血）松紧适度（动脉缺血） 经常评估核实情况及肢体情况经常评估核实情况及肢体情况 可持续至术后可持续至术后2天天DVT预防策略预防策略机械性装置使用禁忌症机械性装置使用禁忌症 严重的外周血管病严重的外周血管病 严重的外周神经病变严

15、重的外周神经病变 严重的下肢水肿严重的下肢水肿 近期下肢皮肤移植近期下肢皮肤移植 严重的下肢缺血性病变严重的下肢缺血性病变 腿部畸形腿部畸形DVT预防策略预防策略改变血液粘稠度改变血液粘稠度 避免或减少使用止血剂、避免输血避免或减少使用止血剂、避免输血 使用稀释血液的药物：低右使用稀释血液的药物：低右 适当补液适当补液 饮食：低脂、丰富维生素、饮水饮食：低脂、丰富维生素、饮水 避免禁食、禁水过度避免禁食、禁水过度DVT预防策略预防策略 预防性使用抗凝剂：术前预防性使用抗凝剂：术前12h停用停用 术后术后6-12h开始开始 风险风险-出血出血 肝素：皮下注射肝素：皮下注射 东菱迪芙：降解纤维蛋白

16、原东菱迪芙：降解纤维蛋白原DVT预防策略预防策略减少血管壁受损减少血管壁受损 避免下肢静脉穿刺：避免下肢静脉穿刺： 采血、输液、留置针采血、输液、留置针 提高手术技术：提高手术技术： 减少不必要的血管结扎、减少不必要的血管结扎、 暴露及机械性刺激暴露及机械性刺激 缩短手术和麻醉时间缩短手术和麻醉时间DVT预防策略减少血管壁受损减少血管壁受损 偏瘫患者避免患侧输液偏瘫患者避免患侧输液 对血管有刺激性的药物尽量选用深静脉对血管有刺激性的药物尽量选用深静脉 避免在同一静脉进行多次穿刺避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道静脉通道 尽量减少扎止血带的时间尽量减少扎止血带的时间 推广普及留置针推广普及留置针 DVT预防策略预防策略密切观察病情密切观察病情 下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。缺乏特异性，诊断困难的三大主要表现。缺乏特异性，诊断困难 术后观察体温、腓肠肌压痛、左下肢