急性腹痛的诊断

1、急性腹痛的诊断前言前言腹痛是急诊常见的病患主诉之一。腹痛是急诊常见的病患主诉之一。非特异性腹痛：为短暂性瞬间性腹痛，不药而愈。非特异性腹痛：为短暂性瞬间性腹痛，不药而愈。占一般医院所有腹痛病患之占一般医院所有腹痛病患之3542%。急腹症：急腹症：60%左右可以现代医学诊断工具或知识冠左右可以现代医学诊断工具或知识冠以病名，其中少数是须立即处理，否则恐有生命危以病名，其中少数是须立即处理，否则恐有生命危险者称为急腹症，很多须紧急手术治疗。险者称为急腹症，很多须紧急手术治疗。造成急性腹痛的原因很多，不只限于肠胃系统，而造成急性腹痛的原因很多，不只限于肠胃系统，而且病人的临床表现也不一而足，往往落入

2、陷阱，延且病人的临床表现也不一而足，往往落入陷阱，延误诊断和治疗。要成功处理急性腹痛病人，要做到误诊断和治疗。要成功处理急性腹痛病人，要做到三点：三点：诊断要快、诊断要快、 观察要细、观察要细、处理要准。处理要准。腹痛分类腹痛分类引起腹痛的疾病引起腹痛的疾病A、腹部。、腹部。 B、胸部。、胸部。C、心血管。、心血管。 D、神经疾病。、神经疾病。E、代谢、内分泌疾病。、代谢、内分泌疾病。 F、血液、造血系统。、血液、造血系统。G、胶原性疾病。、胶原性疾病。 H、寄生虫。、寄生虫。I、中毒、电解质平衡紊乱。、中毒、电解质平衡紊乱。诊断程序诊断程序A、问诊。、问诊。 B、检查要点。、检查要点。C、针

3、对性检查。、针对性检查。 D、外科急腹症的分类与诊断。、外科急腹症的分类与诊断。急腹症处理原则。急腹症处理原则。腹痛的分类腹痛的分类真性内脏痛真性内脏痛 突然扩张，膨大。突然扩张，膨大。 平滑肌痉挛或强烈收缩。平滑肌痉挛或强烈收缩。 强烈化学刺激强烈化学刺激I神经元神经元IIIII 病理充血或缺血。病理充血或缺血。特点：特点： 间歇性、钝痛、变换体位减轻间歇性、钝痛、变换体位减轻。 内脏体性痛腹 膜 牵拉肠系膜 扭转 脊髓 II神经元膈 肌 热电特点：持续刀割样、锐痛、痛点明确。牵涉痛（放射痛、关连痛）躯体性牵涉痛 L2、3、4节段内脏牵涉痛 疼痛部位与患病的器官之间有一定距离。肋间神经髋传入

4、髋传入N膝膝主要内脏患痛时所牵涉的脊髓节段主要内脏患痛时所牵涉的脊髓节段内脏器官内脏器官 牵涉脊髓节段牵涉脊髓节段心心 35颈节、颈节、18胸节、左侧明显胸节、左侧明显肺肺 17胸节，多见于胸节，多见于25胸节胸节胃胃 79胸节，经常在两侧胸节，经常在两侧肠肠 912胸节，两侧或只在左侧胸节，两侧或只在左侧肝肝 810胸节，在右侧胸节，在右侧胆囊胆囊 89胸节，或在胸节，或在57胸节胸节肾肾 10胸节，也可在胸节，也可在1112胸节和胸节和1腰节腰节输尿管输尿管 1112胸节和胸节和1腰节腰节膀胱膀胱 1112胸节和胸节和1腰节，也可在腰节，也可在34腰节腰节子宫体子宫体 10胸节至胸节至1腰

5、节腰节引起腹痛的疾病腹部脏器疾病引起腹痛腹痛部科腹痛部科主主 要要 疾疾 病病右季肋右季肋部痛部痛十二指肠溃疡；急慢性肝炎、肝脓肿、膈下脓肿、肝硬十二指肠溃疡；急慢性肝炎、肝脓肿、膈下脓肿、肝硬化、肝肿瘤、胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆管癌、胆管化、肝肿瘤、胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆管癌、胆管运动功能失调、胆囊摘除术后综合征；急慢性胰腺炎、运动功能失调、胆囊摘除术后综合征；急慢性胰腺炎、胰腺癌；右肾输尿管结石、肾盂炎、游走肾、肾肿瘤、胰腺癌；右肾输尿管结石、肾盂炎、游走肾、肾肿瘤、肾栓塞。肾栓塞。左季肋左季肋部痛部痛胃溃疡；结肠癌、结肠脾曲综合征、急慢性胰腺炎、胰胃溃疡；结肠癌、结肠脾曲综合征、急

6、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺肿瘤；脾肿瘤、脾梗塞、脾破裂；左肾、输腺癌、胰腺肿瘤；脾肿瘤、脾梗塞、脾破裂；左肾、输尿管结石、肾盂炎、肾肿瘤、肾栓塞。尿管结石、肾盂炎、肾肿瘤、肾栓塞。心窝部前心窝部前急慢性胃炎、消化性溃疡、吻合口溃疡、胃癌、幽门梗急慢性胃炎、消化性溃疡、吻合口溃疡、胃癌、幽门梗阻、急性胃扩张；急性阑尾炎初期、肠梗阻；急慢性肝阻、急性胃扩张；急性阑尾炎初期、肠梗阻；急慢性肝炎、胆石症、胆囊炎；急慢性胰腺炎、胰腺癌。炎、胆石症、胆囊炎；急慢性胰腺炎、胰腺癌。 脐周脐周围痛围痛阑尾炎初期、急性肠炎、小肠肿瘤、肠梗阻、肠套叠、阑尾炎初期、急性肠炎、小肠肿瘤、肠梗阻、肠套叠、Meckel憩室

7、炎、憩室炎、Crohn病初期。病初期。右下腹右下腹部痛部痛阑尾炎、肠结核、阑尾炎、肠结核、Crohn病、病、 Meckel憩室炎、溃疡性结肠憩室炎、溃疡性结肠炎、移动盲肠、回肠部，升结肠癌、肠系膜淋巴结炎、肠炎、移动盲肠、回肠部，升结肠癌、肠系膜淋巴结炎、肠道白塞氏病、腹股沟疝；右肾、输尿管结石；子宫附件炎、道白塞氏病、腹股沟疝；右肾、输尿管结石；子宫附件炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。左下腹左下腹部痛部痛急性结肠炎、溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、乙状结肠憩急性结肠炎、溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、乙状结肠憩室炎、结肠癌乙状结肠扭转、慢性便秘；左肾、输尿管结室炎、结肠癌

8、乙状结肠扭转、慢性便秘；左肾、输尿管结石；子宫附件炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。石；子宫附件炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。全腹全腹部痛部痛消化性溃疡穿孔；急性肠炎、缺血性结肠炎、肠梗阻、肠消化性溃疡穿孔；急性肠炎、缺血性结肠炎、肠梗阻、肠道白塞病；急慢性腹膜炎；肠系膜动脉栓塞症、夹层主动道白塞病；急慢性腹膜炎；肠系膜动脉栓塞症、夹层主动脉瘤。脉瘤。下腹下腹部痛部痛急性结肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠急性结肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、癌、 Meckel憩室炎、憩室炎、Crohn病、乙状结肠扭转、肠梗阻、病、乙状结肠扭转、肠梗阻、腹股沟疝；盆腔腹膜炎、腹股沟疝

9、；盆腔腹膜炎、Douglas窝脓肿（子宫直肠窝）；窝脓肿（子宫直肠窝）；急性膀胱炎、输尿管下段、膀胱结石和肿瘤；子宫附件炎、急性膀胱炎、输尿管下段、膀胱结石和肿瘤；子宫附件炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫癌。宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫癌。注：注：白塞病（白塞病（Behcets disease）：是一种以口腔溃疡、）：是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多个系统的慢性疾病，可分为血管型、神经型、胃肠个系统的慢性疾病，可分为血管型、神经型、胃肠型。型。白塞病的消化首病变：白塞病的消化首病变：1035%的中东地区国家、日的

10、中东地区国家、日本、中国的本、中国的BS患者，腹痛以右下腹为常见，局部患者，腹痛以右下腹为常见，局部压痛、反跳痛，多发性溃疡，肠麻痹、肠穿孔、腹压痛、反跳痛，多发性溃疡，肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎。膜炎。胸部疾病胸部疾病肺炎肺炎肺栓塞肺栓塞自发性气胸自发性气胸胸膜横膈膜炎胸膜横膈膜炎膈肌裂孔疝膈肌裂孔疝心血管疾病心血管疾病心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞心包炎心包炎胸主动脉血管栓塞胸主动脉血管栓塞 持续钝痛持续钝痛肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞门门V血栓形成血栓形成A急骤、持续放射至背部、中上腹，急骤、持续放射至背部、中上腹，肌紧张，肠鸣肌紧张，肠鸣V慢、持续或阵发，脐周慢、持续或阵发，脐周主动脉夹层主

11、动脉夹层l美国发病率：美国发病率：1020/百万人。好发百万人。好发5070岁男性。岁男性。l撕裂样痛，吗啡类强镇痛剂效果不佳，大汗、焦虑、撕裂样痛，吗啡类强镇痛剂效果不佳，大汗、焦虑、恶心、呕泻、虚弱。恶心、呕泻、虚弱。l疼痛缓解是扩展停止的指标之一。疼痛缓解是扩展停止的指标之一。l50%主主A返流杂音。返流杂音。l常用药物：常用药物：阻滞剂和血管扩张剂。阻滞剂和血管扩张剂。l硝普钠：硝普钠：50mg+5%G.S500ml，2550ug/min。l心得安：心得安：1030mg， 口服，口服，0.5mg/510min。l血压下降：用多巴胺、阿拉明。血压下降：用多巴胺、阿拉明。神经疾病神经疾病脊

12、髓危象（胃症状）脊髓危象（胃症状）神经根炎（带状疱疹）神经根炎（带状疱疹）腹型癫痫：腹型癫痫：CNS 意识意识抽搐，抽搐，突然、暂时、反复突然、暂时、反复 脐周，脐周，minh，伴恶心、腹泻。，伴恶心、腹泻。脊髓痨脊髓痨l脊髓梅毒，常在感染后脊髓梅毒，常在感染后330年，男年，男女。女。l脊髓后根与后索退性改变，以腰骶为主。脊髓后根与后索退性改变，以腰骶为主。l临床表现：闪电样疼痛临床表现：闪电样疼痛 躯体束带感躯体束带感 深部感觉深部感觉 90%病人瞳孔异常，中度扩大，边界不规整，阿病人瞳孔异常，中度扩大，边界不规整，阿-罗罗 氏瞳孔括约肌功能障碍，氏瞳孔括约肌功能障碍，S24后根病损，充盈

13、性尿后根病损，充盈性尿 失禁。失禁。l内脏危象（胃多见）内脏危象（胃多见）阵发性腹剧痛，伴呕吐。阵发性腹剧痛，伴呕吐。l膀胱危象膀胱危象下腹痛及尿频。下腹痛及尿频。l直肠危象直肠危象下腹痛，坠感。下腹痛，坠感。代射性疾病及内分泌疾病代射性疾病及内分泌疾病尿毒症尿毒症甲状腺机能亢进。甲状腺机能亢进。糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：l急骤腹痛（全腹或局限），阵发或持续，压痛不定位。急骤腹痛（全腹或局限），阵发或持续，压痛不定位。l重度脱水重度脱水lKussmaul氏呼吸（深而慢的酸中毒大呼吸），呼气丙酮氏呼吸（深而慢的酸中毒大呼吸），呼气丙酮味，口唇发红。味，口唇发红。l血糖升高，尿酮体阳性。

14、血糖升高，尿酮体阳性。肾上腺皮质机能亢进。肾上腺皮质机能亢进。泵中毒。泵中毒。紫质病（血卟啉病）紫质病（血卟啉病）l急性间歇性肝性血卟啉病急性间歇性肝性血卟啉病l皮肤、腹痛及神经三联症皮肤、腹痛及神经三联症l腹痛突发、剧裂、绞痛，固定，无肌紧张。腹痛突发、剧裂、绞痛，固定，无肌紧张。l年龄：年龄：2040岁，女性多见。岁，女性多见。l尿卟啉：阳性。尿卟啉：阳性。血液、造血器官疾病血液、造血器官疾病遗传性球形细胞症遗传性球形细胞症急性血红蛋白性贫血急性血红蛋白性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿l病因未明病因未明l后天获得性造血干细胞病后天获得性造血干细胞病l红细胞被补体破坏，引起

15、血管内溶血。红细胞被补体破坏，引起血管内溶血。镰状红细胞病（血红蛋白镰状红细胞病（血红蛋白S病）病）过敏性紫癜：过敏性紫癜：l皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛三联症皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛三联症l50%病人腹痛（脐周或下腹）病人腹痛（脐周或下腹）l诱因：感染、药物、食物（鱼虾、蟹、奶、蛋）诱因：感染、药物、食物（鱼虾、蟹、奶、蛋）l无肌紧张及压痛无肌紧张及压痛白血病（急、慢性）白血病（急、慢性）血友病恶性淋巴瘤。血友病恶性淋巴瘤。胶原性疾病胶原性疾病系统性红斑性狼疮系统性红斑性狼疮节结性动脉周围炎节结性动脉周围炎腹型风湿：腹痛程度不一，伴恶心、呕吐、腹泻。腹型风湿：腹痛程度不一，伴恶心、呕吐、腹泻。荨

16、麻诊荨麻诊痛风（继发性痛风）：尿酸产生过多。痛风（继发性痛风）：尿酸产生过多。寄生虫疾病旋毛虫病：旋毛线虫血吸虫病肝吸虫病（华枝睾吸虫病）：寄生于肝胆道内，上腹肝区痛。姜片虫病钩虫病：上腹隐痛、不适、恶心、腹泻，OB（+）肺吸虫病蛔虫症初期胃肠道症状初期胃肠道症状后期眼眶周围水肿，肌肉痛，后期眼眶周围水肿，肌肉痛，T急：感染2w3m腹痛、腹泻、肌紧慢：间歇腹痛、腹泻中毒、电解质异常中毒、电解质异常毒蜘蛛中毒毒蜘蛛中毒急性铅中毒：原浆毒，剧烈腹痛，无肌紧，无压急性铅中毒：原浆毒，剧烈腹痛，无肌紧，无压痛点痛点低钠血症：低钠血症：2.76mmol/L，尿路结石。，尿路结石。泵中毒泵中毒急腹症病史十

17、问歌急腹症病史十问歌一问腹痛二部吐一问腹痛二部吐 三问呃逆四问胀三问呃逆四问胀五问饮食六问便五问饮食六问便 七寒八热俱当辨七寒八热俱当辨九问旧病十问因九问旧病十问因 妇人尤要问月经妇人尤要问月经腹痛的诊断程序腹痛的诊断程序 腹痛腹痛 2、检查要点、检查要点 1、问诊要点、问诊要点 问诊问诊 （1）发生时间、性质）发生时间、性质 （1）生命指征：）生命指征：BP、P、R、T 体检所见体检所见 （2）生活习惯）生活习惯 （2）周身所见：体位、意识、）周身所见：体位、意识、 （3）既往史）既往史 营养、脱水、贫血、黄疸。营养、脱水、贫血、黄疸。 （4）职业史）职业史 （5）基础疾病）基础疾病 初步检

18、查初步检查（6）服药史）服药史 （3）周身检查：特别是心、肺、）周身检查：特别是心、肺、 （7）末次月经）末次月经 （4）腹部检查：视、触、听、）腹部检查：视、触、听、 （1）血、尿、粪检查）血、尿、粪检查 （5）直肠指诊）直肠指诊 （2）血生化检查）血生化检查 （3） ECG、胸腹、胸腹X线、线、B超超 根据主诉、体检所见，确定腹痛部位及应想到的疾病根据主诉、体检所见，确定腹痛部位及应想到的疾病 右季右季 左季左季 心窝心窝 脐周脐周 右下右下 左下左下 全腹全腹 针对性检查针对性检查针对性检查针对性检查上消化道疾病上消化道疾病l消化道钡餐消化道钡餐l内镜内镜lSPECT：单光子发射型计算机

19、断层显像仪，它具有静：单光子发射型计算机断层显像仪，它具有静态成象、动态研究、全身扫描、断层摄影及三维立体态成象、动态研究、全身扫描、断层摄影及三维立体图象等特点。图象等特点。l胃液分析胃液分析l胃胃B超。超。下消化道疾病下消化道疾病l肛门指诊肛门指诊l内镜内镜+活检活检l钡灌肠钡灌肠l大便大便+OB肝脏疾病肝脏疾病l肝功能、肝功能、AFP、肝炎病毒抗原、抗体、肝炎病毒抗原、抗体lB-USlCTl腹腔镜腹腔镜l血管造影血管造影胆道疾病胆道疾病l肝功能肝功能lB-USl胆道造影胆道造影lPTC（经皮肝穿刺胆管造影）（经皮肝穿刺胆管造影）lERCP（胰胆管逆行造影）（胰胆管逆行造影）l血管造影血管

20、造影l十二指肠液分析十二指肠液分析胰腺疾病胰腺疾病lAmslB-USlCTlERCPl血管造影血管造影lCEA心血管疾病心血管疾病l胸部胸部X线线l心电图心电图l心肌酶学，肌钙蛋白心肌酶学，肌钙蛋白I.T.Cl血管造影血管造影l彩色彩色B-US妇产科疾病妇产科疾病l妇科检查妇科检查lHCGlB-USl腹腔穿刺（后穹窿）腹腔穿刺（后穹窿）其他疾病其他疾病l血血Rl尿尿Rl粪粪R+OBl骨髓穿刺骨髓穿刺lENAl凝血因子凝血因子外科急腹症的分类与诊断外科急腹症的分类与诊断炎症性炎症性脏器穿孔性或破裂性脏器穿孔性或破裂性脏器梗阻或绞窄性脏器梗阻或绞窄性脏器扭转性脏器扭转性出血性出血性损伤性损伤性各类

21、急腹症的特征各类急腹症的特征炎症性急腹症炎症性急腹症l起病慢，轻起病慢，轻重重持续持续l病变部位：固定，压痛病变部位：固定，压痛加重，加重，T，WBC l早期应用抗生素，效果好。早期应用抗生素，效果好。穿孔性急腹症穿孔性急腹症l腹痛突然发生或突然加重，持续剧痛腹痛突然发生或突然加重，持续剧痛l腹膜刺激征腹膜刺激征 l常伴休克常伴休克l肠鸣音肠鸣音l气腹、腹腔渗出液气腹、腹腔渗出液小肠肿瘤小肠肿瘤l小肠长度占全消化道小肠长度占全消化道7075%，达，达56m，但其肿瘤仅，但其肿瘤仅占占15%，且多数为恶性，腺癌、平滑肌肉瘤多见。，且多数为恶性，腺癌、平滑肌肉瘤多见。l特征：腹痛，消化道出血、肠梗

22、组和腹块。特征：腹痛，消化道出血、肠梗组和腹块。梗阻性或绞窄性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症l腹痛急骤、剧烈，绞痛性腹痛急骤、剧烈，绞痛性l腹痛中间有间歇期隐痛腹痛中间有间歇期隐痛l常呈渐进性阵发性加重常呈渐进性阵发性加重l气过水音，金属音气过水音，金属音l伴有呕吐、腹胀伴有呕吐、腹胀l早期无腹膜刺激征早期无腹膜刺激征脏器扭转性急腹症脏器扭转性急腹症l起病急，腹痛剧烈，常伴有休克起病急，腹痛剧烈，常伴有休克l腹痛持续，阵发性加重腹痛持续，阵发性加重l可扪及痛性包块可扪及痛性包块l中毒症状和中毒性休克中毒症状和中毒性休克腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤l1908年由年由Miller首次报道首次报道l病因未阐明，多认为与石棉粉尘有关病因未阐明，多认为与石棉粉尘有关l常见的症状和体征：腹痛、腹胀、腹水征和腹部包块常见的症状和体征：腹痛、腹胀、腹水征和腹部包块出血性急腹症出血性急腹症l腹痛较炎症性轻，持续，腹膜刺激征轻腹痛较炎症性轻，持续，腹膜刺激征轻l冷汗，面色苍白，脉细数，休克冷汗，面色苍白，脉细数，休克l腹腔内有移动性浊音腹腔内有移动性浊音l腹穿：不凝固血液腹穿：不凝固血液lRBC，HCT腹部卒中腹部卒中l1909年年Breen首次报道首次报道l1931年年Breen和和Power将命名腹部