冠心病二级预防他汀治疗的理想与现实—血脂回顾和展望

1、会计学1冠心病二级预防他汀治疗的理想与现实冠心病二级预防他汀治疗的理想与现实血脂回顾和展望血脂回顾和展望第1页/共39页n针对特定的高危患者群，使他针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高，老年人，糖尿病，高血压血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002

2、HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，者， 证实了更积极的他汀治疗能进一步获证实了更积极的他汀治疗能进一步获益益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用第1页/共39页第2页/共39页2009他汀抗他汀抗AS探索再次证实，探索再次证实，我们走在正确的道路上我们走在正确的道路上第2页/共39页第3页/共39页2009他汀荟萃分析涵括他汀荟萃分析涵括25个他汀研究，个他汀研究，

3、155,613名患者。此次分析的名患者。此次分析的25个他汀研究个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照研既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照研究（究（2005年年CTT荟萃分析的荟萃分析的14个他汀研究个他汀研究均为安慰剂对照研究）均为安慰剂对照研究）第3页/共39页第4页/共39页Clin Ther. 2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低：，则心血管风险降低： 主要血管事件风险降低主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低主要冠脉事件风险降低23%第4页/共39页第5页/共39页2009加拿大成人血脂异常及心血管疾加拿大成

4、人血脂异常及心血管疾 高危高危患者的血脂管理患者的血脂管理不设起始值不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的的降低幅度应降低幅度应50% 心血管风险水平心血管风险水平启动治疗启动治疗首要目标首要目标LDL-C 其他其他高危高危冠心病；外周血管病；有动脉粥样硬化证据(所有动脉，包括颈动脉)；糖尿病；Framingham评分20%；Reynolds评分20%一经诊断立即一经诊断立即启动启动2mmol/L或或在基线水平上在基线水平上降低幅度降低幅度50%（级证据，级证据，A类推荐）类推荐）ApoB30天天)他汀治他汀治疗的择疗的择期期PCI的的稳定型稳定型心绞痛心绞痛

5、 或或 NSTE-ACS 患患者者(n=457)阿托伐他阿托伐他汀汀40mg/dJ Am Coll Cardiol 2009;54:55865PCI阿托伐他汀阿托伐他汀 （n= 192例例） PCI安慰剂安慰剂 （ n=191例例）74人人因选择因选择药物或药物或旁路移旁路移植术被植术被剔除剔除第11页/共39页第12页/共39页30天主要终点和联合主要天主要终点和联合主要终点终点8.99.4P=0.037 %联合主要终点联合主要终点3.7036912心脏死亡心脏死亡MITVRMACE阿托伐他汀阿托伐他汀 安慰剂安慰剂J Am Coll Cardiol 2009;54:558

6、65第12页/共39页第13页/共39页012LVEF 3X ULN (围手术期心梗围手术期心梗)J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第16页/共39页第17页/共39页0246810121416阿托伐他汀组阿托伐他汀组 (n= 338)对照组对照组 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分患者的百分比比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第17页/共39页第18页/共39页051015202530354026.639.1阿托伐他汀组阿托

7、伐他汀组 (n= 338)对照组对照组 (n = 330)p 3UNL患者的百患者的百分比分比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第18页/共39页第19页/共39页阿托伐他汀组阿托伐他汀组(N=338)对照组对照组(N=330)P值值死亡死亡1 (0.3%)0NSMI33 (9.8%)52 (15.8%)0.014Q-波波 MI1 (0.3%)0NS非非 Q-波波 MI32 (9.5%)52 (15.8%)0.014计划外的血管重建计划外的血管重建00-支架内血栓形成支架内血栓形成2 (0.58%)1 (0.30%)0.57联合终点联合终点34 (10%)52 (

8、15.7%)0.029J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第19页/共39页第20页/共39页J Am Coll Cardiol 2009;54;2164-2166第20页/共39页第21页/共39页2009他汀抗他汀抗AS探索再次证实，探索再次证实，我们走在正确的道路上我们走在正确的道路上第21页/共39页第22页/共39页心血管心血管病病北京北京1994-2002年因年因ACS入院治疗的患入院治疗的患者中，者中，58%既往有心绞痛既往有心绞痛或或ACS病史。病史。赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告第22页/共39页第23页/共39页(%)赵冬等BRIG项目：项目

9、：ACS患者住院前危险因素的治疗率患者住院前危险因素的治疗率极低极低第23页/共39页第24页/共39页(%)赵冬等BRIG项目：项目：复发性复发性ACS患者住院前二级预防用患者住院前二级预防用药情况堪忧药情况堪忧第24页/共39页第25页/共39页慢慢性性CHDACS门门诊诊病病房房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术后术后第25页/共39页第26页/共39页AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破斑块破裂裂ACS猝死猝死破裂斑块破裂斑块修复修复ACS后后PCI/CABG术后术后 Peter Libby, Circulati

10、on 2001;104;365-372斑块形成斑块形成高血压合并促高血压合并促AS因子因子门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预门诊长期预防管理防管理ACS病房病房围手围手术期术期第26页/共39页第27页/共39页研究研究入选患者入选患者治疗干预治疗干预时时间间事件降低事件降低TNTIDEALGREACEALLINCEPROVE ITHPSCHDCHDCHDCHDACS二级二级/一级一级预防预防阿托伐阿托伐80mg vs. 10mg阿托伐阿托伐80mg vs. 辛伐辛伐20-40mg阿托伐平均阿托伐平均24mg vs. 常规常规阿托伐平均阿托伐平均40mg vs. 常规常规阿托伐阿托伐8

11、0mg vs 普伐普伐40m辛伐辛伐40mg vs 安慰剂安慰剂4.9年年4.9年年3年年4.5年年2年年5年年22% p0.00111% P=0.0751% P0.000117% p=0.02616% p=0.00513% P=0.00031.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 2.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3.Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-2284.J Am Coll Cardiol 2

12、004;44:177295.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-15046.Lancet 2002; 360: 722剂剂量量时间时间第27页/共39页第28页/共39页European Heart Journal (2006) 27, 13411381 在在稳定型心绞痛患者稳定型心绞痛患者中，有证据表明与安中，有证据表明与安慰剂比较，慰剂比较，PCI术前术前7天的阿托伐他汀天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。伤。 大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可可

13、能与他汀类药物的降脂外作用有关。能与他汀类药物的降脂外作用有关。 在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到到长期他汀治疗也有类似的获益，即使是长期他汀治疗也有类似的获益，即使是胆固醇水平胆固醇水平“正常正常”的患者。的患者。 ESC稳定型心绞痛防治稳定型心绞痛防治European Heart Journal 2006;27:1341-1381第28页/共39页第29页/共39页European Heart Journal 2006;27:1341-1381ESC稳定型心绞痛防治指南：稳定型心绞痛防治指南：强调强调CHD患者应使用大剂量他汀患者应使用大剂量他汀治

14、疗治疗第29页/共39页第30页/共39页“http:/www.whocc.no/atcddd/n 09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一均一致增加致增加10mg20mgn 立普妥立普妥“规定日剂量规定日剂量”由由10mg/日增加至日增加至20mg/日日n 适当大剂量（适当大剂量（20mg以上以上/日）为患者提供更多日）为患者提供更多心血管保护心血管保护之前的之前的规定日剂量规定日剂量新的新的规定日剂量规定日剂量阿托伐他汀阿托伐他汀第30页/共39页第31页/共39页纵观学术潮流，门诊积极预防是纵观学术潮流，门诊积极预防是新的焦点新的焦点仅挽救急性缺血性仅挽救急性缺

15、血性心肌，而不追究潜心肌，而不追究潜在致病原因于事无在致病原因于事无补，须探索预防干补，须探索预防干预！预！ -Lancet 2009 第31页/共39页第32页/共39页他汀用于他汀用于PCIPCI围术期的系列证围术期的系列证据，提示阿托伐他汀早期获据，提示阿托伐他汀早期获益可出现在导管室益可出现在导管室强化他汀治疗是抗强化他汀治疗是抗AS不变不变的方向的方向阿托伐他汀强化治疗使老年阿托伐他汀强化治疗使老年CHDCHD患者持续获益患者持续获益提升门诊在冠心病二级预防中提升门诊在冠心病二级预防中的战略地位的战略地位持续干预风险持续干预风险第32页/共39页第33页/共39页n针对特定的高危患者

16、群，使他针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高，老年人，糖尿病，高血压血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TN

17、TIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，者， 证实了更积极的他汀治疗能进一步获证实了更积极的他汀治疗能进一步获益益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用第33页/共39页第34页/共39页n针对特定的高危患者群，使他针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高，老年人，糖尿病，高血压血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事证实他汀可降低死亡率

18、和心血管事件发生率件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，者， 证实了更积极的他汀治疗能进一步获证实了更积极的他汀治疗能进一步获益益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用第34页/共39页第35页/共39页012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀负