十八项医疗核心制度培训(新版)

1、医院核心制度的重要性医院核心制度的重要性 俗话说，俗话说，“没有规矩，不成方圆没有规矩，不成方圆”。在医院，这个。在医院，这个“规规矩矩”就是医疗核心制度，医院的就是医疗核心制度，医院的“规矩规矩”显得格外重要，因显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。为它涉及到的是患者的生命。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核

2、心制度，医疗质量根本无从谈起。则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。医院核心制度目录医院核心制度目录1 1、首诊负责制首诊负责制2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度3 3、疑难、危重病例讨论疑难、危重病例讨论制度制度4 4、会诊制度、会诊制度5 5、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度6 6、 手术分级管理制度手术分级管理制度7 7、术前讨论制度、术前讨论制度8 8、手术安全核查制度手术安全核查制度9 9、查对制度、查对制度每天都在工作中落实医院核心制度目录医院核心制度目录1010、 死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度 1111、病历书写基本规范与、病历书写基本规范与管理制度管理制度1

3、212、值班与交接班制度、值班与交接班制度1313、新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度和分类管理制度和分类管理制度1414、临床用血管理制度、临床用血管理制度 1515、分级护理制度、分级护理制度1616、危急值报告制度、危急值报告制度1717、抗菌药物分级管理制、抗菌药物分级管理制度度1818、信息安全制度、信息安全制度每天都在工作中落实1首诊医生负责制首诊医生负责制首诊医生负责制首诊医生负责制 首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。诊医师。首诊负责制首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊是指第一位接诊医师

4、（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。病历、提出诊断和处理意见。首诊医生负责制首诊医生负责制1.1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报

5、。坚决杜者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。绝科室间、医师间推诿患者。2.2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。绝科室间、医师间推诿患者。首诊医生负责制首诊医生负责制3.3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。加会

6、诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。或总值班协调解决，不得推诿。4. 4. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的

7、有关科室须执行危重患管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医生负责制首诊医生负责制5. 5. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机抢救时机。6. 6. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，首诊医

8、师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。首诊医生负责制首诊医生负责制7. 7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、门诊部、急诊科对需要紧急抢救

9、的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。8. 8. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任

10、医师以上医师以上 主治医师主治医师 住院医师住院医师查房频率：查房频率：每日上、下午至少各一次每日上、下午至少各一次。 内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求

11、患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。及时临时查房等。住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度查房频率查房频率每日一次每日一次。 内容内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历

12、并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。果；决定出、转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度查房频率查房频率每周次每周次 内容内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见

13、；进行必要的教学工作。行必要的教学工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度A对危重患者，住院医师应当随时观察病情变对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者。任医师、主任医师、科主任检查患者。B新入院病人，值班医师应立即处理，新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在主治医师在4848小时内小时内查看患者并提查看患者并提出指导性意见。出指导性意见。三级医师查房制度三级医师查房制度A院领导以及相关职能科室

14、负责人，有计划有目的地定期院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。馈记录。B若病房设有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置若病房设有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。教学查房工作制度，进行必要的教学工作。三级医师查房制度三级医师查房制度C三级医师查房制度三级医师查房制度 由护理部及科护士长组织的护理查房要有计由护理部及科护士长组织的护理查房要有计

15、划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。能够解决临床实际的护理问题。 3疑、危重病例讨论制度疑、危重病例讨论

16、制度疑难、危重病例疑难、危重病例讨论制度讨论制度 疑难危重病例讨论是解疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。特制定本制度。目的目的尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。要手段

17、。病例选择病例选择凡入院凡入院5 5天以上诊断不明天以上诊断不明或者或者入院入院1 1周以上疗周以上疗效较差效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 要点疑难、危重病例疑难、危重病例讨论制度讨论制度主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员

18、本科（组）医师、护士长以及责任护士本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。他医务人员也应参加讨论会。频次频次 22次次/ /月月 要点疑难、危重病例疑难、危重病例讨论制度讨论制度要求要求 疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。讨论记录本和病历中。讨论内容讨论内容病情分析

19、，诊断意见，进一步检查意见，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注明。明。 要点疑难、危重病例疑难、危重病例讨论制度讨论制度讨论程序：讨论程序： 经治医师经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；简明介绍病史，病情及诊疗经过； 主治医师主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；的及关键的难点疑点等问题； 医疗组长医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等负责介绍解答有关病情、

20、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见；方面的问题，并提出分析意见； 参加讨论的人员参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；针对该案例充分发表意见和建议； 主持人主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。进行总结，并确定进一步诊疗方案。 要点疑难、危重病例疑难、危重病例讨论制度讨论制度全科病例讨论由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。全院讨论或外院专家参加的讨论会由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。论由科主任主持；必要时由分管院长或

21、医务科主持。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度4会诊制度会诊制度 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应在应邀医师应在4848小时内小时内完成，并写会诊记录。如需完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病情轻的患者，可到专科检查。专科会诊的病情轻的患者，可到专科检查。科间会诊会诊制度会诊制度 被邀请的人员，必须随请随到，被邀请的人员，必须随请随到，l0l0分钟内到达分钟内到达现场。现场。 急诊会诊会诊制度会诊制度 由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务通

22、知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。科派人参加。院内会诊会诊制度会诊制度 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。进行书面会诊。院外会诊会诊制度会诊制度 由本专业主

23、治医师及以上人员提出，由门诊管理由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成部门负责，尽可能在当日完成( (不含多种疾病多科治不含多种疾病多科治疗的患者疗的患者) )。门诊间会诊会诊制度会诊制度 本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过不超过4848小时小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申

24、请科室。护理会诊会诊制度会诊制度5危重患者抢救制度危重患者抢救制度目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。危重患者的抢救工作，一般由科主任负责危重患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时。由组织并主持抢救工作。科主任不在时。由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。救工

25、作。上述诊治活动需要外请专家协助时，上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。或分管院领导协调抢救事宜。危重危重患者抢救制度患者抢救制度抢救工作期间，药房、检验、放射或其他抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒

26、绝或推迟。不得以任何借口加以拒绝或推迟。科室应当指派专人向有关部门提供科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报。抢救情况汇报。上述所有医疗活动，必须严格按照医院上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。如未履行医院有关规定，人，严格纪律。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。关法律法规对当事人追究责任。危重危重患者抢救制度患者抢救制度6手术分级管理制度手术分级管理制度目目 的的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级确保手术及

27、高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。01技技术难度大、手术难度大、手术过程复杂、术过程复杂、风险度大的各风险度大的各种手术。种手术。 02技技术难度较大、术难度较大、手术过程较复手术过程较复杂、风险度较杂、风险度较大的各种手术。大的各种手术。 03技技术难度一般、术难度一般、手术过程不复手术过程不复杂、风险度中杂、风险度中等的各种手术。等的各种手术。 04 技技术难度较低、术难度较低、手术过程简单、手术过程简单、风险度较小的风险度较小的各种手术。各种手术。 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（

28、以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类： 住院医师住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内，或获得硕士学位、从事住年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以内者。年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以上，或获得硕士学位、并从年以上，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作事住院医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：可

29、以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。二级手术。 主治医师主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以内，或获得临床博士学位、从年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作事主治医师岗位工作2 2年以内者。年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上，或获得临床博士学位、从年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作事主治医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级

30、医师临场指导下，逐步开展三级手低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。术。 高年资主治医师：可以独立开展三高年资主治医师：可以独立开展三级级及以下手术。及以下手术。 副主任医师副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以内，或有博士后学历、从年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作事副主任医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以上者。年以上者。 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四

31、级低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师主任医师受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术目手术。 1由科主任审批。由科主任审批。2由副主任及以上医师审批。由副主任及以上医师审批。3由主

32、治及以上医师审批。由主治及以上医师审批。4科内四类手术审批者外出或职称未达到副主任及以科内四类手术审批者外出或职称未达到副主任及以上时，应由医务科审批。上时，应由医务科审批。 高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风险的任何级高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，医务科决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。急诊四类手术由外科总值班

33、审批。三类及以下手术值班医师急诊四类手术由外科总值班审批。三类及以下手术值班医师应向科内有相应审批权的医生审批或外科总值班审批。应向科内有相应审批权的医生审批或外科总值班审批。1 1、毁损性手术：肢体截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、毁损性手术：肢体截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。2 2、在本院新开展手术、介入治疗及高风险有创操作。、在本院新开展手术、介入治疗及高风险有创操作。3 3、重要器官切除：单肾切除；阴茎切

34、除；膀胱全切除、全、重要器官切除：单肾切除；阴茎切除；膀胱全切除、全结肠切除、胰十二指肠切除、小肠结肠切除、胰十二指肠切除、小肠2/32/3以上切除、上下颌骨以上切除、上下颌骨切除切除2/32/3以上严重影响面容；未生育者行子宫次全切除、子以上严重影响面容；未生育者行子宫次全切除、子宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切除。除。（四）（四） 特殊手术特殊手术手术分级管理制度手术分级管理制度4 4、同一病人非常规需再次手术的。、同一病人非常规需再次手术的。5 5、危重患者的三、四类手术，可能有生命危险者。、危重患者的三、四类手术，

35、可能有生命危险者。6 6、特殊人员手术、特殊人员手术 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家学者、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家学者、离休干部等离休干部等。 7、其他需审批的手术。、其他需审批的手术。（四）（四） 特殊手术特殊手术手术分级管理制度手术分级管理制度 特殊手术需特殊手术需医务科审批医务科审批。 上报审批的手术，必须由上报审批的手术，必须由手术医师详细填写手术医师详细填写“重大、疑重大、疑难手术审批单难手术审批单”所列的各项内容，由所列的各项内容，由科主任科主任负责做好手术风负责做好手术风险的

36、评估，检查督促完善术前准备、术中防范措施、家属沟险的评估，检查督促完善术前准备、术中防范措施、家属沟通工作，并签署意见，再予上报审批。通工作，并签署意见，再予上报审批。（四）（四） 特殊手术特殊手术手术分级管理制度手术分级管理制度1 1、新技术、新项目手术须经科内讨论，应填写新技术、新技术、新项目手术须经科内讨论，应填写新技术、新项目开展申报表，经科主任同意后报质管科，由质管新项目开展申报表，经科主任同意后报质管科，由质管科备案并提交院学术委员会审议通过后实施。科备案并提交院学术委员会审议通过后实施。2 2、对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按、对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项

37、目还需按规定上报卫生行政主管部门。规定上报卫生行政主管部门。（五）（五） 新技术、新项目、科研手术新技术、新项目、科研手术手术分级管理制度手术分级管理制度1二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。 2凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论（具体参照术前讨论制度）。术均要进行术前病例讨论（具体参照术前讨论制度）。3手术通知单必须是本院有该手术权限的医

38、师签名才能生效，否手术通知单必须是本院有该手术权限的医师签名才能生效，否则手术室可拒绝安排。则手术室可拒绝安排。4违反上述规定，手术室护士长及麻醉科有权拒绝接受。违反上述规定，手术室护士长及麻醉科有权拒绝接受。 7术前讨论制度术前讨论制度 凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。病情较重较复杂或难度较大的四类手术。病情较重较复杂或难度较大的四类手术。诊断尚不明确的探查性手术

39、。诊断尚不明确的探查性手术。并发症多或易产生严重并发症的手术。并发症多或易产生严重并发症的手术。患者有重要脏器功能不全或体质特殊，患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。易导致较大风险的手术。需多科协作配合完成的手术。需多科协作配合完成的手术。非计划性二次手术。非计划性二次手术。新开展技术项目的手术。新开展技术项目的手术。属医疗风险环节管理中高风险人群及身属医疗风险环节管理中高风险人群及身份特殊的人员手术份特殊的人员手术。术前讨论对象病情较重较复杂或难度较大的四病情较重较复杂或难度较大的四类手术由科主任主持，全科所有类手术由科主任主持，全科所有医师、麻醉医师，护士长、责任医师、

40、麻醉医师，护士长、责任护士参加，必要时请麻醉科主任、护士参加，必要时请麻醉科主任、手术室护士长参加。手术室护士长参加。高风险、新开展、特殊手术须报高风险、新开展、特殊手术须报医务科批准；必要时由医务科主医务科批准；必要时由医务科主持，邀请分管院长及相关专家参持，邀请分管院长及相关专家参加讨论。加讨论。术前病历讨论参加人员术前病历讨论参加人员术前讨论制度术前讨论制度p讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。经治医师要做加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。经治医师要做好讨论前准备工作

41、，提供完整的临床资料（包括实验室检查、好讨论前准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症，术前准备情辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症，术前准备情况，术后设想及根据，手术中的困难及对策，围手术期处理，况，术后设想及根据，手术中的困难及对策，围手术期处理，家属意向等意见。家属意向等意见。p讨论内容：术前诊断及其依据，手术适应证、禁忌症，手讨论内容：术前诊断及其依据，手术适应证、禁忌症，手术条件、术前准备、手术方法及步骤；患方的心态和期望术条件、术前准备、手术方法及步骤；患方的心态和期望值，手术知情同意的告知与签字手续；麻醉方式，术中可值，手术

42、知情同意的告知与签字手续；麻醉方式，术中可能发生意外及其应对措施；术后注意事项、可能出现的并能发生意外及其应对措施；术后注意事项、可能出现的并发症或合并症；术后处理等；主持者应综合讨论情况及手发症或合并症；术后处理等；主持者应综合讨论情况及手术风险作出正确的评估。术风险作出正确的评估。术前讨论制度术前讨论制度p讨论记录：术前讨论情况记录在科室病例讨论记录本上，并将讨论记录：术前讨论情况记录在科室病例讨论记录本上，并将讨论结论包括风险评估、术前需要的准备、相应的防范应急方讨论结论包括风险评估、术前需要的准备、相应的防范应急方案等汇总记录于病历中。案等汇总记录于病历中。p考核：查阅考核：查阅术前病

43、例讨论记录本术前病例讨论记录本和术前讨论患者病历，考和术前讨论患者病历，考核讨论是否及时、是否规范记录、有无结论性意见及审核签名。核讨论是否及时、是否规范记录、有无结论性意见及审核签名。p职责：临床科室的医师负责执行术前病例讨论制度，临床科室职责：临床科室的医师负责执行术前病例讨论制度，临床科室主任负责监督和检查本科室对术前病例讨论制度的执行，医务主任负责监督和检查本科室对术前病例讨论制度的执行，医务质管部门监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。质管部门监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。术前讨论制度术前讨论制度8手术安全核查制度手术安全核查制度概念概念 手术安全核查是由具有执业资质的手术医

44、师、麻手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。范围范围 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。照执行。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度手术患者手术患者 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。的标识以便核查。主持主持

45、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写共同执行并逐项填写手术安全核查表手术安全核查表。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度麻醉实施前：麻醉实施前：三方按三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果

46、、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。报告。患者离开手术室前：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术实际

47、手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。向等内容。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师

48、共同核查。同核查。 住院患者住院患者手术安全核查表手术安全核查表应归入病历中保管，非住应归入病历中保管，非住院患者院患者手术安全核查表手术安全核查表由手术室负责保存一年。由手术室负责保存一年。 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。安全核查制度的第一责任人。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度9查对制度查对制度 1 1、患者身份确认必须至少使用、患者身份确认必须至少使用二种身份标识二种身份标识：病历号：病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和和姓名，并让患者陈述自己的姓名和/ /或核对腕带。床号或核对腕带。床号

49、不能作为患者身份确认。不能作为患者身份确认。2 2、有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫、有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。描条码确认。3 3、有疑问时应及时调查澄清。、有疑问时应及时调查澄清。患者身份查对查对制度查对制度1 1、医师在开写医嘱、医师在开写医嘱/ /处方时，应查对患者姓名、病历号等处方时，应查对患者姓名、病历号等信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。2 2、护士：、护士： 处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，确认无误后处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，确认无误后执行。执行。 每班查对医嘱并签名，每日总查对医嘱

50、一次并签名。每班查对医嘱并签名，每日总查对医嘱一次并签名。 有疑问的医嘱必须查清后再执行。有疑问的医嘱必须查清后再执行。医嘱查对查对制度查对制度1 1、必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确、必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。的患者。 三查：给药前、给药中、给药后。三查：给药前、给药中、给药后。 七对：姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方七对：姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。法。2 2、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。状及容器裂痕，效期和

51、批号，标签模糊不清或缺损勿使用。3 3、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。4 4、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。给药查对查对制度查对制度5、药物使用：、药物使用： 确认身份；确认身份； 询问有无过敏史；询问有无过敏史； 核对过敏试验结果；核对过敏试验结果； 对患者对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；家属提出的疑问须澄清后方可执行； 药物标签及腕带条码双重核对后给药；药物标签

52、及腕带条码双重核对后给药； 抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。给药查对查对制度查对制度1 1抽血交叉配血查对制度抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。查看有无输血前五项结果。号。查看有无输血前五项结果。 抽血时要有抽血时要有2 2名护士名护士( (只有一名护士值班时，应由值班医师协助只有一名护士值班时，应由值班医师协助) )，一人抽，一人抽血，一人核对，核

53、对无误后执行。血，一人核对，核对无误后执行。 有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。 抽血抽血( (交叉交叉) )须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血时间，双签名。时间，双签名。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应

54、重新填写正确化验单新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。及标签。输血查对查对制度查对制度1 1 抽血交叉配血查对制度抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。查看有无输血前五项结果。病区号、住院号。查看有无输血前五项结果。 抽血时要有抽血时要有2 2名护士名护士( (只有一名护士值班时，应由值班医师协只有一名护士值班时，应由值班医师协助助) )，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试

55、管抽血。有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。输血查对查对制度查对制度1 1 抽血交叉配血查对制度抽血交叉配血查对制度 抽血抽血( (交叉交叉) )须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血时间，双签名。单上注明抽血时间，双签名。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。取。 抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修高年资护士重新核对，不能在错误化

56、验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。改，应重新填写正确化验单及标签。输血查对查对制度查对制度2 2 取血查对制度取血查对制度 到血库取血时，应认真核对交叉配血单与血袋上的姓名、性到血库取血时，应认真核对交叉配血单与血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量是否一致，检查血液有效别、床号、血袋号、血型、输血数量是否一致，检查血液有效期，以及保存血的外观是否完整，必须准确无误；双方签名后，期，以及保存血的外观是否完整，必须准确无误；双方签名后，血袋放入血袋放入4 41010摄氏度的清洁容器内取回。摄氏度的清洁容器内取回。输血查对查对制度查对制度3 3 输血查对制度输血查对制

57、度 输血前患者查对：须由输血前患者查对：须由2 2名医护人员核对交叉配血报告单上患者与供血名医护人员核对交叉配血报告单上患者与供血者床号、姓名、住院号、血型、血量及交叉相容试验结果。核对血袋上标者床号、姓名、住院号、血型、血量及交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头量，确认无溶血、凝血块，

58、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。取回的血须在在室温放置时间不宜过长。取回的血须在15153030分钟内开始输注分钟内开始输注,4,4小时内小时内输完。输完。 输血时，由两名医护人员输血时，由两名医护人员( (携带病历及交叉配血单携带病历及交叉配血单) )共同到患者床旁核共同到患者床旁核对床号，查看手腕带，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受对床号，查看手腕带，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。血者。输血查对查对制

59、度查对制度3 3 输血查对制度输血查对制度 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另一袋血。输血期间，密切巡视观察患者有无输血反应。注另一袋血。输血期间，密切巡视观察患者有无输血反应。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后报告单、血袋标签的

60、血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血检验报告单附在病历中，填写输血不良反应反馈单、与签名。将交叉配血检验报告单附在病历中，填写输血不良反应反馈单、与输血袋一起送回输血科输血袋一起送回输血科( (血库血库) )。输血查对查对制度查对制度麻醉实施前麻醉实施前：三方按：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者姓名、依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、