胃肠道间质瘤诊疗进展

1、胃肠道间质瘤诊疗进展胃肠道间质瘤诊疗进展 胃肠间质瘤（胃肠间质瘤（GLST）的定义为主要发生于）的定义为主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示细胞或含有两种细胞并显示CD117活活 性的性的间叶细胞瘤。最新研究显示，间叶细胞瘤。最新研究显示，GIST有其独有其独特的影像学表现、病理学特征、免疫组化特的影像学表现、病理学特征、免疫组化和分子生物学特征，使其在诊断、治疗等和分子生物学特征，使其在诊断、治疗等方面有了较大的进展，并逐渐达方面有了较大的进展，并逐渐达 成共识。成共识。 GIST的发展史的发展史 1960年年Martin

2、首先报道一种胃壁的胞质丰富的圆形或多首先报道一种胃壁的胞质丰富的圆形或多角形细胞肿瘤，随后出现了胃奇异角形细胞肿瘤，随后出现了胃奇异 型平滑肌瘤、平滑肌型平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤、上皮样平滑肌瘤以及胃肠道自主细胞瘤等的陆母细胞瘤、上皮样平滑肌瘤以及胃肠道自主细胞瘤等的陆续报道；续报道；1983年年Mazur和和Clark等发现缺乏平滑肌细胞的等发现缺乏平滑肌细胞的超声结构特征和超声结构特征和 免疫组化特征的一组非上皮源性的胃肠免疫组化特征的一组非上皮源性的胃肠道间质性肿瘤，确定命名为道间质性肿瘤，确定命名为GIST；1998年年Hirota和其同和其同事研究了大量此类肿瘤后证实其具有事研究了大

3、量此类肿瘤后证实其具有kit原癌基因蛋原癌基因蛋 白的白的功能获得性突变，从而为分子学治疗即应用功能获得性突变，从而为分子学治疗即应用kit受体酪氨受体酪氨酸激酶抑制剂治疗酸激酶抑制剂治疗GIST提供了有效的治疗手段。提供了有效的治疗手段。 GIST的组织病理学特征的组织病理学特征 1998 年提出年提出GIST起源于起源于Cajal间质细胞（间质细胞（ICC）；）；ICC和和GIST均表达均表达Kit蛋白，蛋白，GIST表型与消化道表型与消化道间质间质Cajal细胞细胞kit均可为阳性，具有均可为阳性，具有 类似的超微类似的超微结构特点，故有学者建议称其为胃肠道起搏细胞结构特点，故有学者建议

4、称其为胃肠道起搏细胞瘤。但不是所有的瘤。但不是所有的GIST均可见均可见CD117阳性，电镜阳性，电镜下也不是所有的肿瘤细胞都是下也不是所有的肿瘤细胞都是ICC，所以，所以 Cajal细细胞来源学说不能完全解释胞来源学说不能完全解释GIST的分化特点。的分化特点。组织学特征组织学特征GIST有两种基本的组织学结构，梭型有两种基本的组织学结构，梭型 （6070）和上皮样（）和上皮样（3040）细胞型，两种细胞型常出现在一个肿瘤中。有学者根据细胞成分含量的）细胞型，两种细胞型常出现在一个肿瘤中。有学者根据细胞成分含量的不同，将其分为梭形细胞型，上皮样细胞型不同，将其分为梭形细胞型，上皮样细胞型 和

5、混合型三类。上皮样瘤细胞圆和混合型三类。上皮样瘤细胞圆形或多边形，嗜酸性；部分细胞体积较大，核深染，形态多样；见到糖原沉形或多边形，嗜酸性；部分细胞体积较大，核深染，形态多样；见到糖原沉积或核周空泡样改变。梭型瘤细胞与平滑肌瘤细胞很相积或核周空泡样改变。梭型瘤细胞与平滑肌瘤细胞很相 似，呈梭形或短梭形，似，呈梭形或短梭形，胞质红染，核为杆状，核形两端稍钝圆、漩涡状、呈束状和栅栏状分布。间胞质红染，核为杆状，核形两端稍钝圆、漩涡状、呈束状和栅栏状分布。间质可见以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润，大型肿瘤常可见质可见以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润，大型肿瘤常可见 间质黏液间质黏液变性、透明

6、变性、坏死、出血及钙化。不同部位的变性、透明变性、坏死、出血及钙化。不同部位的GIST所含的细胞型不同。所含的细胞型不同。胃胃GIST有有7080为梭形细胞型，为梭形细胞型，2030为上皮样细胞为上皮样细胞 型，即以往型，即以往诊断的上皮样平滑肌瘤或平滑肌母细胞瘤或肉瘤，小肠诊断的上皮样平滑肌瘤或平滑肌母细胞瘤或肉瘤，小肠GIST通常为梭形细胞通常为梭形细胞型，良性肿瘤细胞呈车轮状排列，有较明显的细胞外胶原纤维，在电镜下型，良性肿瘤细胞呈车轮状排列，有较明显的细胞外胶原纤维，在电镜下 呈呈特征性的特征性的“团状纤维团状纤维”结构。食管和直肠的结构。食管和直肠的GIST多为梭形细胞型，瘤细胞排多

7、为梭形细胞型，瘤细胞排列结构多样，有束状、编织状、车轮状、栅栏状、实性片状和腺泡样或器官列结构多样，有束状、编织状、车轮状、栅栏状、实性片状和腺泡样或器官样。样。 超微结构特征超微结构特征 在在 电镜下，电镜下，GIST显示出不同的分化特点：有的呈现平滑显示出不同的分化特点：有的呈现平滑肌分化的特点，如灶状胞质密度增加、伴有致密小体的胞肌分化的特点，如灶状胞质密度增加、伴有致密小体的胞质内微丝、胞饮小泡、扩张的粗面内质网、丰富的质内微丝、胞饮小泡、扩张的粗面内质网、丰富的 高尔高尔基体和细胞外基底膜物质灶状沉积，此类肿瘤占绝大部分。基体和细胞外基底膜物质灶状沉积，此类肿瘤占绝大部分。有的呈现神

8、经样分化特点如复杂的细胞质延伸和神经样突有的呈现神经样分化特点如复杂的细胞质延伸和神经样突起、微管、神经轴突样结构以及致密核心的起、微管、神经轴突样结构以及致密核心的 神经内分泌神经内分泌颗粒等。还有小部分为无特异性分化特点的间叶细胞。颗粒等。还有小部分为无特异性分化特点的间叶细胞。免疫组织化学特征免疫组织化学特征CD117目前被认为是诊断目前被认为是诊断GIST的主的主 要标记物之一，有要标记物之一，有81100的的GIST表达表达CD117。作为酪氨酸激酶的跨膜受体，。作为酪氨酸激酶的跨膜受体，CD117存在于造血干细胞、肥大存在于造血干细胞、肥大细胞、黑色素细胞、细胞、黑色素细胞、Caj

9、al 细胞等的胞质中。另一主要标记物细胞等的胞质中。另一主要标记物CD34是骨髓造是骨髓造血干细胞抗原，分子量约血干细胞抗原，分子量约115kD的跨膜糖蛋白，在的跨膜糖蛋白，在GIST中中7080的阳性的阳性表达，功能不明，但特表达，功能不明，但特 异性较异性较CD117差，在纤维源性肿瘤及肉瘤等间叶源性差，在纤维源性肿瘤及肉瘤等间叶源性肿瘤中也有表达，恶性肿瘤中也有表达，恶性GIST患者患者CD34表达率略低于良性表达率略低于良性GIST。故。故CD34常常与与CD117联合联合 使用，以防漏诊。此外还有使用，以防漏诊。此外还有SMA（平滑肌肌动蛋白）、结平滑肌肌动蛋白）、结蛋白（蛋白（de

10、smin），），S100和和NSE（神经元特异性烯醇化酶）、神经巢蛋白（神经元特异性烯醇化酶）、神经巢蛋白 （nestin），波形蛋白（），波形蛋白（vimentin）等在）等在GIST中均有较高阳性率，其中中均有较高阳性率，其中S100和和NSE有助于神经源性肿瘤的辅助鉴别，有助于神经源性肿瘤的辅助鉴别，SMA和结蛋白有和结蛋白有 助于肌源性肿助于肌源性肿瘤的辅助鉴别，波形蛋白可用于肿瘤良恶程度的判断等。詹利永等回顾分析瘤的辅助鉴别，波形蛋白可用于肿瘤良恶程度的判断等。詹利永等回顾分析了经免疫组化证实的了经免疫组化证实的30例例GIST的临床资料和病理特点，发现的临床资料和病理特点，发现 C

11、D117、CD34、SMA、S100在在GIST的阳性表达率分别为的阳性表达率分别为93.3、90.0、6.7和和3.3。GIST的分子生物学特征的分子生物学特征1998 年年Hirota等第一次报道等第一次报道GIST中存在中存在ckit变异，变异，ckit基因位于基因位于4q1121，编码产物即为，编码产物即为CD117，一种跨膜酪氨酸激酶受体，其配体，一种跨膜酪氨酸激酶受体，其配体 为造血干细胞为造血干细胞生长因子（生长因子（SCF），），CD117与配体结合后激活酪氨酸激酶，通过信号转导活与配体结合后激活酪氨酸激酶，通过信号转导活化细胞内转录因子从而调节细胞生长、分化、增生。化细胞内转

12、录因子从而调节细胞生长、分化、增生。ckit基因基因 突变导致酪突变导致酪氨酸激酶非配体激活，使细胞异常生长。目前研究发现氨酸激酶非配体激活，使细胞异常生长。目前研究发现CD117的功能获得性的功能获得性突变在突变在GIST中可达到中可达到90，最常见的是在，最常见的是在ckit基因外显子基因外显子 11的突变（的突变（5771）。在）。在417的的GIST患者中发现外显子患者中发现外显子13和和9的突变。亦有报的突变。亦有报道发现外显子道发现外显子17的突变。可见的突变。可见CD117信号转导异常是信号转导异常是 GIST发病机制的核心发病机制的核心环节。环节。c-kit基因突变预示肿瘤的恶

13、性程度高，预后不佳。最近，基因突变预示肿瘤的恶性程度高，预后不佳。最近，Heinrich等等在其研究的在其研究的76例例GIST患者中发现有患者中发现有14例例 患者存在患者存在PDGFRA基因的第基因的第18和和12外显子突变；此外，不少研究还发现恶性外显子突变；此外，不少研究还发现恶性GIST的的DNA拷贝数和高水平扩增大拷贝数和高水平扩增大于良性于良性GIST，14、15、22号号 染色体长臂频发丢失，提示染色体长臂频发丢失，提示GIST涉及多基因病涉及多基因病变。变。GIST的临床症状的临床症状GIST好发于好发于40岁以上的人群，其中位年龄段位岁以上的人群，其中位年龄段位 5565岁

14、，一般认为岁，一般认为男性较多，也有报道认为性别在发病率上无统计学差异，儿童少见，男性较多，也有报道认为性别在发病率上无统计学差异，儿童少见，发病率为发病率为2/10万人。万人。GIST可发生于全消化道，好发于胃可发生于全消化道，好发于胃 （6070），其次小肠（），其次小肠（30），结肠和直肠较少（），结肠和直肠较少（5），食管更少见），食管更少见（2）。偶见发生于网膜和肠系膜。）。偶见发生于网膜和肠系膜。GIST肿瘤大小不一，直径在肿瘤大小不一，直径在 0.521cm，其临床表现变化多端，与肿瘤大小，部位有关。小肿瘤，其临床表现变化多端，与肿瘤大小，部位有关。小肿瘤往往无临床表现，多在体检

15、或腹腔手术中被发现，在影像学检查与手往往无临床表现，多在体检或腹腔手术中被发现，在影像学检查与手术中发现的术中发现的GIST 占占21.7，最常见的临床症状为胃肠道出血（，最常见的临床症状为胃肠道出血（65），这是由于肿瘤黏膜面溃疡所致，患者表现为呕血、黑便以及因），这是由于肿瘤黏膜面溃疡所致，患者表现为呕血、黑便以及因隐匿失血导致的贫血。其他还有腹痛（隐匿失血导致的贫血。其他还有腹痛（45）、腹部肿块（）、腹部肿块（15）和衰弱（和衰弱（5）。可伴有食欲减退、发热和体重减轻。个别直肠）。可伴有食欲减退、发热和体重减轻。个别直肠GIST患者可见尿频、尿少。有报道称个别病例以肿瘤自发性破裂并弥漫

16、性患者可见尿频、尿少。有报道称个别病例以肿瘤自发性破裂并弥漫性腹膜炎为首发表现。腹膜炎为首发表现。GIST的远处转移多见于肝脏、骨和肺。的远处转移多见于肝脏、骨和肺。临床诊断学技术与特征临床诊断学技术与特征:内镜检测技术内镜检测技术随随 着消化内镜的普及，内镜检查已成为发现和诊断着消化内镜的普及，内镜检查已成为发现和诊断GIST的主要方法。内镜下可见肿瘤的主要方法。内镜下可见肿瘤呈球形或半球形自胃肠壁隆起，边界清晰，表面光滑，色泽正常，可有顶部中呈球形或半球形自胃肠壁隆起，边界清晰，表面光滑，色泽正常，可有顶部中 心凹陷心凹陷或呈溃疡样，覆白苔及血痂，触之易出血，基底宽，部分可形成桥形皱襞。用

17、活检钳或呈溃疡样，覆白苔及血痂，触之易出血，基底宽，部分可形成桥形皱襞。用活检钳推碰可见肿瘤在黏膜下移动，活检需要有适当的深度和多处却才方能取得推碰可见肿瘤在黏膜下移动，活检需要有适当的深度和多处却才方能取得 较满意的组较满意的组织，从而提高织，从而提高GIST检出的阳性率。检出的阳性率。对于小肠的对于小肠的GIST，目前主要可运用推进式小肠镜、双气囊小肠镜、胶囊内镜作出诊断，目前主要可运用推进式小肠镜、双气囊小肠镜、胶囊内镜作出诊断，超声超声 内镜（内镜（EUS）可较准确地判断其性质，并可鉴别黏膜下病变，肠外压迫，血管病）可较准确地判断其性质，并可鉴别黏膜下病变，肠外压迫，血管病变及实质肿瘤

18、。变及实质肿瘤。GIST镜下表现为胃肠壁的第四层，即固有肌层的低回声团块，镜下表现为胃肠壁的第四层，即固有肌层的低回声团块， 肌层完肌层完整，不规则的腔外边界、囊性间隙、恶性型淋巴结等则是恶性和交界性整，不规则的腔外边界、囊性间隙、恶性型淋巴结等则是恶性和交界性GIST的特点；的特点；而良性而良性GIST的特点为直径的特点为直径3cm，边界规则、回声均匀。，边界规则、回声均匀。 EUS对对GIST敏感，可检测敏感，可检测出直径出直径2cm的肿瘤。的肿瘤。由于由于GIST为黏膜下肿块，内镜下活检取材不易取到。目前除了通过手术获得标本以为黏膜下肿块，内镜下活检取材不易取到。目前除了通过手术获得标本

19、以 外，外，还可通过超声内镜指导下的细针抽吸活检（还可通过超声内镜指导下的细针抽吸活检（EUS-FNA）取得足够的标本，诊断准确。）取得足够的标本，诊断准确。Ando等收集了等收集了23例通过例通过Eus-FNA确诊的确诊的GIST，其与，其与 手术标本的免疫组化染色表达一手术标本的免疫组化染色表达一致性达到致性达到91（21/23），诊断准确性），诊断准确性91（21/23），明显高于单独的内镜超声影像），明显高于单独的内镜超声影像学的准确性（学的准确性（78，18 /23）。）。 影像诊断技术影像诊断技术 影像学技术偶尔可检测到影像学技术偶尔可检测到GIST，但通常用于对肿瘤的定，但通常用

20、于对肿瘤的定位、特征描述、分期和术后监测。无论是原位、特征描述、分期和术后监测。无论是原 发性还是转发性还是转移性肿瘤，断层扫描技术在检测和描述肿瘤方面较传统的移性肿瘤，断层扫描技术在检测和描述肿瘤方面较传统的X线和钡餐检测更有用。影像学技术通常能在鉴别肿瘤是线和钡餐检测更有用。影像学技术通常能在鉴别肿瘤是来自淋巴的间叶细胞组织还是来自胃肠来自淋巴的间叶细胞组织还是来自胃肠 道上皮间叶细胞道上皮间叶细胞组织方面提供有价值的信息，但不能用于检测肿瘤的恶性组织方面提供有价值的信息，但不能用于检测肿瘤的恶性程度。无论如何，程度。无论如何，GIST的确诊仍需组织学与免疫组化检的确诊仍需组织学与免疫组化

21、检测。随着针对测。随着针对GIST靶向药物靶向药物 治疗的进展，治疗的进展，CT和和MRI越来越来越多地用于观察肿瘤对药物的反应和是否复发。越多地用于观察肿瘤对药物的反应和是否复发。PET也被也被引起用于检测肿瘤早期肉眼未见改变时的功能性改变。引起用于检测肿瘤早期肉眼未见改变时的功能性改变。 X线检测线检测 单单 纯纯X线只在特殊情况下偶尔能检测到较明显的线只在特殊情况下偶尔能检测到较明显的GIST团块，也很少能检测到含钙化灶的团块，也很少能检测到含钙化灶的GIST肿肿瘤，故对瘤，故对GIST检测作用不大。胃肠道钡餐造影检检测作用不大。胃肠道钡餐造影检测是显示测是显示 GIST累及黏膜面和管腔

22、改变的主要方累及黏膜面和管腔改变的主要方法。胃间质瘤表现为局部黏膜皱襞变平或消失，法。胃间质瘤表现为局部黏膜皱襞变平或消失，小肠间质瘤有不同程度的肠黏膜局限性消失、破小肠间质瘤有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏，仅累及一侧肠壁，并沿坏，仅累及一侧肠壁，并沿 肠强长轴发展，造成肠强长轴发展，造成肠腔偏侧性狭窄。肠腔偏侧性狭窄。超声检测超声检测腹部超声可描述出原发和转移肿瘤的内部特征，通常显示与胃肠道紧密相连的均匀低回声腹部超声可描述出原发和转移肿瘤的内部特征，通常显示与胃肠道紧密相连的均匀低回声 团块。在大型肿块中不同程度的不均匀密度可能预示着肿块的坏死、囊状改变和出血。良团块。在大型肿块中不同

23、程度的不均匀密度可能预示着肿块的坏死、囊状改变和出血。良性间质瘤超声表现为黏膜下、肌壁间或浆膜下低回声肿物，多呈球形，也可性间质瘤超声表现为黏膜下、肌壁间或浆膜下低回声肿物，多呈球形，也可 呈分叶状不规呈分叶状不规则形，黏膜面浆膜面较光滑，伴有不同程度向腔内或壁外突起。但由于则形，黏膜面浆膜面较光滑，伴有不同程度向腔内或壁外突起。但由于GIST肿瘤往往较大，肿瘤往往较大，超声视野中不能观其全貌，无法获知肿瘤与周围组织的超声视野中不能观其全貌，无法获知肿瘤与周围组织的 关系。关系。CT检测检测CT可直接观察肿瘤的大小、形态、密度、内部结构、边界，对邻近脏器的侵犯也能清楚可直接观察肿瘤的大小、形态

24、、密度、内部结构、边界，对邻近脏器的侵犯也能清楚显示，同时还可以观察其他部位显示，同时还可以观察其他部位 的转移灶。的转移灶。CT检查可以弥补胃肠造影及内镜对部分小肠检查可以弥补胃肠造影及内镜对部分小肠肿瘤及向腔外生长的肿瘤诊断的不确定性。影像学方面无论良恶性均表现为黏膜下、浆膜肿瘤及向腔外生长的肿瘤诊断的不确定性。影像学方面无论良恶性均表现为黏膜下、浆膜下或腔内的境界清下或腔内的境界清 楚的团块，良性肿瘤偶见钙化，增强扫描为均匀中度或明显强化，恶性楚的团块，良性肿瘤偶见钙化，增强扫描为均匀中度或明显强化，恶性肿瘤可见坏死、囊变形成的多灶性低密度区，与管腔相通后可出现碘水和（或）气体充填肿瘤可

25、见坏死、囊变形成的多灶性低密度区，与管腔相通后可出现碘水和（或）气体充填影，影， 增强扫描常表现为肿瘤周边实体部分强化明显。增强扫描常表现为肿瘤周边实体部分强化明显。CT检查也作为观察疗效和术后随访检查也作为观察疗效和术后随访的手段。的手段。MRI检测检测通常，通常，MRI并不提供原发性并不提供原发性 GIST的内部结构特征。关于的内部结构特征。关于GIST的的MRI信号表现复杂。良信号表现复杂。良性实体瘤性实体瘤T1加权像的信号与肌肉相似，加权像的信号与肌肉相似，T2加权像呈均匀等信号或稍高信号，这与周围加权像呈均匀等信号或稍高信号，这与周围组织分组织分 界清晰。恶性者，无论界清晰。恶性者，

26、无论T1WI或或T2WI信号表现均不一致，这主要是因瘤体内坏信号表现均不一致，这主要是因瘤体内坏死、囊变和出血。可以是死、囊变和出血。可以是T1WI不均匀等低信号，不均匀等低信号，T2WI不均匀等高混杂信不均匀等高混杂信 号或低信号，号或低信号，或高低混杂信号，或高低混杂信号，MRI可提供更佳的软组织对比分辨率和直接多平面影像，有助于肿可提供更佳的软组织对比分辨率和直接多平面影像，有助于肿瘤的定位，对在肛门直肠部瘤的定位，对在肛门直肠部GIST的检测较为重要。的检测较为重要。选择性血管造影检查选择性血管造影检查GIST 的血管造影表现不完全相同，良性者肿瘤染色呈类圆形或圆形，边界锐利，供血的血

27、管造影表现不完全相同，良性者肿瘤染色呈类圆形或圆形，边界锐利，供血动脉稍增粗，肿瘤周围血管呈抱球状。恶性者的供血动脉明显增粗，血管增多、紊动脉稍增粗，肿瘤周围血管呈抱球状。恶性者的供血动脉明显增粗，血管增多、紊 乱、乱、中断，部分血管边缘模糊，整个肿瘤呈乱发状或蜘蛛网状。有时肿瘤中心造影池明显，中断，部分血管边缘模糊，整个肿瘤呈乱发状或蜘蛛网状。有时肿瘤中心造影池明显，有时见血管减少或空白，这主要是由于肿瘤中央坏死液化所致。有时见血管减少或空白，这主要是由于肿瘤中央坏死液化所致。PET检测检测PET 检测是运用一种近似葡萄糖的造影剂检测是运用一种近似葡萄糖的造影剂PDF，可观测到肿瘤的功能活动

28、，从而可分辩良性肿瘤，可观测到肿瘤的功能活动，从而可分辩良性肿瘤还是恶性肿瘤；活动性肿瘤组织还是坏死组织；复发肿瘤还是瘢痕组还是恶性肿瘤；活动性肿瘤组织还是坏死组织；复发肿瘤还是瘢痕组 织。其对小肠肿瘤的敏感性织。其对小肠肿瘤的敏感性较高，多用于观测药物治疗的效果。较高，多用于观测药物治疗的效果。PET在观察在观察STI571治疗治疗GIST的早期反应方面由于的早期反应方面由于CT检查。同检查。同CT检查比较，检查比较，PET在在 应用应用STI571治疗后治疗后1个月、个月、3个月和个月和6个月判断肿瘤的治疗反应检查率为个月判断肿瘤的治疗反应检查率为85，100和和100，而，而CT分别是分

29、别是44，60和和57。PET可提可提 高对治疗反应的判断率，并为这种新高对治疗反应的判断率，并为这种新药的临床随访和治疗措施提供了依据。药的临床随访和治疗措施提供了依据。免疫组织化学检测免疫组织化学检测GIST最终仍有赖于最终仍有赖于CD117 染色的确诊。染色的确诊。CD117阴性细胞见于腹部软组织，包括消化道管壁的肥大阴性细胞见于腹部软组织，包括消化道管壁的肥大细胞，肠系膜神经丛周围细胞，肠系膜神经丛周围Cajal细胞和部分肌层组织中。细胞和部分肌层组织中。GIST的的CD117阳性阳性 特点是普遍的高表达，特点是普遍的高表达，一般为胞质染色为主，可显示斑点样的一般为胞质染色为主，可显示

30、斑点样的“高尔基体高尔基体”形式，类上皮形式，类上皮GIST有膜染色，其他许多有膜染色，其他许多GIST则有核旁染色，梭型细胞肿瘤则有整则有核旁染色，梭型细胞肿瘤则有整 个胞质染色。有研究发现一些胃类上皮样个胞质染色。有研究发现一些胃类上皮样GISTCD117为不均匀或弱阳性。故目前多用为不均匀或弱阳性。故目前多用CD117与与GIST的另一种抗原的另一种抗原CD34联合检测。联合检测。 治疗治疗 GIST过去主要用手术治疗，放化疗对过去主要用手术治疗，放化疗对GIST肿瘤无效果。肿瘤无效果。且整体切除比部分切除的治疗效果好，且整体切除比部分切除的治疗效果好，5年存活率高。年存活率高。De M

31、atte等报道等报道200例例GIST，完全切除的，完全切除的80例中，例中，5年生存年生存率为率为54，中位生存期，中位生存期66个月，而不完全切除者术后中个月，而不完全切除者术后中位生存期仅位生存期仅22个月。因个月。因GIST极少有淋巴结转移，故手术极少有淋巴结转移，故手术一般不进行淋巴结的清扫。通常手术切缘距肿瘤边缘一般不进行淋巴结的清扫。通常手术切缘距肿瘤边缘2cm已足够。已足够。近年来甲磺酸伊马替尼（近年来甲磺酸伊马替尼（imatinibmesylate，STI571，Gleevec， 格列卫）为信号转导抑制剂，已成为不可切除或转移的格列卫）为信号转导抑制剂，已成为不可切除或转移的

32、GIST患者最患者最佳选择。佳选择。STI571是一种以分子作为靶向的治癌药物，为酪氨酸激是一种以分子作为靶向的治癌药物，为酪氨酸激酶抑制剂，能明显抑酶抑制剂，能明显抑 制制Kit酪氨酸激酶的活性，阻断酪氨酸激酶的活性，阻断Kit向下信号传导，向下信号传导，从而抑制从而抑制GIST细胞增生和细胞增生和 促进细胞凋亡和（或）细胞死亡。用促进细胞凋亡和（或）细胞死亡。用STI571治疗治疗147例进展期例进展期GIST，有效率，有效率53.7，疾病稳定占，疾病稳定占27.9。2003年年5月月Asco会议报会议报 道，道，STI571现在不仅用于治疗晚期现在不仅用于治疗晚期GIST，而且还用于而且

33、还用于GIST的术前和术后辅助治疗。的术前和术后辅助治疗。2002年年2月美国月美国FDA批准批准STI571可用于治疗非手可用于治疗非手 术和（或）转移的术和（或）转移的ckit突变阳性的突变阳性的GIST，其最佳剂量为其最佳剂量为400600mg/d。尽管。尽管STI571能够有效地治疗能够有效地治疗GIST，但仍有部分患者对其耐但仍有部分患者对其耐 药或者部分患者不能耐受该药的不良反应药或者部分患者不能耐受该药的不良反应（水肿、腹泻或肌肉骨骼痛等），很少有转移性的晚期患者获得完全（水肿、腹泻或肌肉骨骼痛等），很少有转移性的晚期患者获得完全缓解。而且，即使患者对该药有非常好的疗效，随着时间

34、延长可能表缓解。而且，即使患者对该药有非常好的疗效，随着时间延长可能表现获得性的耐药。现获得性的耐药。预后和恶性程度预后和恶性程度预后预后GIST 目前被认为是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其生物学行为不目前被认为是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其生物学行为不易预测。术后易复发。影响预后的因素主要有：（易预测。术后易复发。影响预后的因素主要有：（1）年龄，年轻患者预后）年龄，年轻患者预后差；（差；（2）部位，食）部位，食 管管GIST预后最好，其次是胃预后最好，其次是胃GIST，肠道，肠道GIST，网膜，网膜GIST，肠系膜，肠系膜GIST预后最差；（预后最差；（3）肿瘤大小与核分裂像

35、，肿瘤越大，核分）肿瘤大小与核分裂像，肿瘤越大，核分裂像越多，预后裂像越多，预后 越差；（越差；（4）基因突变，有）基因突变，有ckit基因突变的基因突变的GIST比无突变比无突变者预后差；（者预后差；（5）免疫组化表达，只有波形蛋白阳性表达的）免疫组化表达，只有波形蛋白阳性表达的GIST预后较差。预后较差。增殖标记增殖标记 PCNA，KI67表达率高者预后差；（表达率高者预后差；（6）恶性度，低度恶性的）恶性度，低度恶性的GIST有有50复发，复发，60转移，高度恶性转移，高度恶性GIST有有83复发，全部发生转移。复发，全部发生转移。此外此外 还有手术时肿瘤破裂、不完全手术、肿瘤浸润邻近器

36、官、端粒酶阳性、还有手术时肿瘤破裂、不完全手术、肿瘤浸润邻近器官、端粒酶阳性、肿瘤凝血性坏死、多细胞、多形性、肿瘤凝血性坏死、多细胞、多形性、DNA异倍体、异倍体、p53、Ki67、MIB1增增高高 等。等。恶性程度恶性程度GIST的恶性程度在许多情况下很难评估，目前国际上缺乏共识。众多指标中较经典的的恶性程度在许多情况下很难评估，目前国际上缺乏共识。众多指标中较经典的是肿瘤大小和有丝分裂指是肿瘤大小和有丝分裂指 数（数（MI）。根据这两个指标可将）。根据这两个指标可将GIST恶性度分为四级：（恶性度分为四级：（1）良性，肿瘤直径良性，肿瘤直径2cm，MI5/50高倍镜视野（高倍镜视野（HPF）；（）；（2）低度恶性，肿瘤直径）低度恶性，肿瘤直径 25cm，MI5/50HPF；（；（3）中度恶性，肿瘤直径）中