风湿免疫系统临床常用实验室诊疗技术应用

1、风湿免疫系统临床常用实验室诊疗技术应用1 一般实验室检查l 血常规血常规 尿常规尿常规 血沉血沉 C反应蛋白反应蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白+补体补体 抗抗O+类风湿因子类风湿因子 尿酸尿酸1.1.1 RA常见血常规变化贫血：主要为慢性病贫血（约3/4）白细胞减少：多见于服用环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制剂等药物后。血小板的变化：RA患者血小板常增高，其程度与患者关节炎症及血浆中存在某些急性相蛋白有关。Felty综合征：多发生于长期类风湿因子阳性、有关节畸形的患者，其特点为脾肿大和中性粒细胞减少。1.1.2 SLE常见血常规变化 贫血：包括慢性病贫血、缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫

2、血、骨髓增生低下性贫血、失血性贫血、脾亢引起的贫血和肾性贫血等。 白细胞变化：可有中性粒细胞减少或淋巴细胞减少或二者均减少。原因：骨髓抑制、脾亢、药物作用。 血小板减少：尤其易见于抗心磷脂抗体阳性患者。 血栓形成：约半数出现于抗狼疮凝集物阳性患者。1.1.3 其它风湿病血常规变化 抗磷脂抗体综合征：血小板减少； 干燥综合征：约21%可有轻度正常细胞性贫血，少数可有白细胞减低及血小板减少。 血管炎：反应急性期炎症时可出现贫血、白细胞增多或血小板增多；97%变应性肉芽肿性血管炎患者嗜酸性粒细胞增多，激素治疗后可恢复。常见风湿病患者尿常规变化 SLE患者可出现血尿、蛋白尿和管型尿等 干燥综合征患者可

3、出现肾性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因肾小管酸中毒出现反常性碱性尿 类风湿关节炎、硬皮病及小血管炎亦常出现肾脏损害1.3 血尿酸有助于诊断痛风性关节炎对已确诊的患者，追踪检查血和尿尿酸水平则有助于判断药物治疗效果。 2 风湿病专科检查 临床免疫学检查 骨与关节的影像学检查包括关节MRI、血管MRI、关节CT检查、血管造影、骨扫描等； 遗传学检查：HLAB27 病理检查：肾活检（免疫组织化学）、皮肤狼疮带、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检等； 关节镜检查； 其他：骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验、Schirmers试验、唾液流量、关节液检查等。2.1 临床免疫学检查 包括抗核抗体谱、抗ds-DN

4、A抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、补体、T淋巴细胞亚群等；常见风湿病患者免疫球蛋白及补体变化 SS患者免疫球蛋白均可增高，主要为IgG，其水平与病情活动相关； SLE患者常出现补体降低，以C4为主，其水平与病情活动性相关2.1.2 RF的意义的意义 作为类风湿关节炎（RA）的筛选试验有一定的价值，至少75的患者RF（）。 美国风湿病学会（ACR）RA诊断标准：RF （） 是7条之一。 对于RA而言并不具特异性。 （）并不能除外RA，而（）也不能因此确诊。 其滴度可随病情变化而改变与疾病预后相

5、关其它类风湿因子阳性情况 正常人及部分60岁以上老年人，但滴度不高 其它风湿病：SLE、干燥综合征及硬皮病等 急性病毒感染、流感、肝炎、单核细胞增多症以及免疫（疫苗）注射 寄生虫感染、如疟疾及丝虫病等 慢性炎性疾病：如结核病、麻风、雅司、梅毒及亚急性细菌性心内膜炎等 肿瘤，尤其在放疗与化疗后更明显 其它高免疫球蛋白血症状态：如冷球蛋白血症、慢性肺部或肝脏疾病、高丙种球蛋白血症性紫癜等。抗核抗体 抗DNA抗体 抗核糖体P抗体 抗组蛋白抗体 抗ENA抗体 抗Sm抗体 抗U1RNP抗体 抗Ro/抗SSA抗体 抗La/抗SSB抗体 肌炎特异性抗体（MSA） 抗合成酶抗体 抗SRP抗体 抗Mi2抗体 与

6、系统性硬化相关的抗体 抗拓扑异构酶1抗体 抗着丝点抗体（动粒） 抗核仁抗原的抗体n抗中性粒细胞胞质抗体nC-ANCAnP-ANCAn抗磷脂抗体n狼疮抗凝物n抗心磷脂抗体n2糖蛋白 n抗Ku抗体n抗内皮细胞抗体n抗角化上皮抗体n抗核周因子抗体n抗CCP抗体RF分型分IgG、IgM和IgA三型IgG-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎及高滴度IgM RF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者难以检测出。IgM-RF明显升高者与RA病情活动及类风湿血管炎相关。IgA-RF可见于10%的RA患者，常见于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状强相关。抗抗 RA

7、331989 年年 Hassfeld 发现，诊断发现，诊断RA敏感性敏感性25%-40%，特异性，特异性90%左左右，有助于右，有助于R早期诊断，与患者年龄、性别、病程、病情活动及早期诊断，与患者年龄、性别、病程、病情活动及药物治疗均无关。药物治疗均无关。敏感性敏感性%特异性特异性%RA23724.889.8非非RA256早期早期RA128 28.989.8抗环瓜酸肽抗体（抗抗环瓜酸肽抗体（抗CCP抗体）抗体）20002000年年SchellekensSchellekens人工合成环瓜氨酸肽用于检测人工合成环瓜氨酸肽用于检测RA RA （Arthritis Arthritis Rheum, 2

8、000; 43: 155Rheum, 2000; 43: 155）诊断诊断RARA敏感性敏感性68%68%，特异性，特异性98%98%，可出现于，可出现于RARA早期，是诊断早期早期，是诊断早期RARA的良的良好指标之一，阳性者出现侵袭性关节炎的概率远大于阴性者。好指标之一，阳性者出现侵袭性关节炎的概率远大于阴性者。在青少年特发性关节炎（在青少年特发性关节炎（JIAJIA）中的检出率（）中的检出率（2%2%）明显低于成人）明显低于成人RARA，且与病情活动、关节破坏无相关，对且与病情活动、关节破坏无相关，对JIAJIA诊断及病情评估无意义。诊断及病情评估无意义。 敏感性敏感性% 特异性特异性%

9、RA29446.696.6非非RA267ANCA: MP0&PR3ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody）,以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原，阳性荧光染色模型可分为胞质型（cANCA）和核周型（pANCA）。pANCA的靶抗原主要为MPO（髓过氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要为PR3（蛋白酶3，proteinase 3）。MP0 主要与MPA、NCGN、过敏性肉芽肿性血管炎（Charg-Staus syndome, CSS）相关。 尚可见于PAN、抗肾小球基底膜疾病、WG、SLE、R

10、A、DIL和Felty综合征等疾病。 阳性与病情活动相关，可用于判断疗效、估计复发和指导治疗。 与RA的关节外损害及血管损害有相关性。PR3 与WG密切相关，诊断WG的特异性大于90%，加上MPO则其特异性大于95%。 抗体效价与病情活动一致，可用于判断疗效、指导治疗。 偶见于显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis, MPA）、坏死性新月体肾小球肾炎（necrotizing and crescentic glomeralonephritis, NCGN）、结节性多动脉炎（polyateritis nodosa, PAN）等其它原发性血管炎中。GBMGBM抗体是抗基底膜

11、抗体型肾小球肾炎特异性抗体。出现于Goodpasture综合征、急进型肾小球肾炎及免疫复合物型肾小球肾炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。抗肾小管基底膜自身抗体也可见于药物诱导的间质性肾炎，但它在发病中的作用不明。GBM抗体阳性的患者约50病变局限于肾脏，另50有肾脏和肺部病变。仅有肺部病变的抗GBM抗体阳性者非常少见。 检测Goodpasture综合征患者血清中自身抗体对诊断和治疗均非常重要。约15左右患者有GBM抗体，但绝大多数有ANCA。抗体检测有助于判断预后，GBM抗体阳性者预后最差，其次是PR3相关性韦格纳肉芽肿和MPO相关性显微镜下多血管炎。抗核抗体抗核抗体（Antinuclear

12、Antibody, ANA）ANA 采用间接免疫荧光法（IIF）进行测定。 已成为系统性红斑狼疮（SLE）的标准筛选试验。 ACR提出了11条SLE的诊断标准，ANA（）为其中之一。 95的SLE患者ANA（）。ANA 试验中（）结果的出现率取决于以下因素： 分析系统 区分血清（）与（）的选定的滴度值 技术人员的水平 与疾病的活动度并不相关。 滴度本身并没有评价预后的意义。 ANA（）可出现在多种情况下。ANA（）的原因（）的原因风湿性疾病SLE多发性肌炎干燥综合征硬皮病血管炎RA正常的健康人女性男性，出现率随年龄而增加风湿性疾病患者亲属孕妇n药物诱导n肝脏疾病n肺部疾病n慢性感染n血液系统异

13、常n恶性肿瘤SLE患者使用患者使用IIF法测定法测定ANA呈（）的一些解释呈（）的一些解释 技术方面 临床方面 未生成ANA。 经皮质激素或免疫抑制剂治疗。 终末期肾病。 隐蔽的ANA：与循环中免疫复合物结合，沉积于组织。 由于大量蛋白尿而从肾脏丢失。ANA的的 荧光类型荧光类型ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分型可能与某一特定的抗原反应活性相关。分型 相关疾病 核仁型硬皮病着丝点型CREST综合征周边型SLE斑点型/弥散型混合性结缔组织病（MCTD） 核仁型核仁型（nucleolar）均质性均质性 （ homogeneous ）周边型周边型（rim ，核膜型membranous）斑点

14、型斑点型（speckled）抗dsDNA抗体主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被列为诊断标准之一；未治疗的SLE患者中，抗dsDNA抗体的诊断特异性为90%，敏感性为70%；70%的系统性红斑狼疮患者在其疾病的某些阶段都会出现抗dsDNA抗体；在具有抗dsDNA抗体的人中，有85会在约5年内发展成SLE；抗体效价与疾病活动度相关；干燥综合征、药物性狼疮、混合性结缔组织病等其他CTD患者也可出现抗dsDNA抗体阳性，但阳性率一般低于10%，抗体效价也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出现抗dsDNA抗体，常出现于ANA阳性的I型AIH患者中，对疾病可能具有预后价值。 抗核小体抗

15、体Nucleosome：核小体，真核细胞染色质基本重复结构的亚单位。抗核小体抗体在SLE诊断中的敏感性为58%-71%，特异性可达97%-99%；与SLE疾病活动性及狼疮肾炎的发生明显相关。抗核小体抗体多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎患者，与抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等SLE的其他特异性抗体同时检测，可明显提高SLE临床诊断的敏感性和特异性。抗Sm抗体以首例发现的病人名（Smith）命名。对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标志抗体，被列入SLE诊断标准，在SLE中的阳性率为20%-40%，对早期、不典型SLE或经治疗缓解后的SLE回顾性诊断有重要意义，其阴性不能排除SLE诊

16、断。P0抗核糖体P0抗体主要见于SLE；常在SLE活动期中存在；阳性率在10%-40%左右，是诊断SLE的特异性抗体。抗核糖体抗体阳性的患者中枢神经系统病变发生率较高 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体（Anti-Histone Antibody，AHA）又称组蛋白反应性抗核抗体（histone reaction antinuclear antibodies, HRANA），可出现于多种结缔组织病中，不具有诊断特异性。在药物性狼疮(Drug Induced Lupus, DIL)的患者中出现率90%。常见可诱发DIL的药物为：普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼、肼苯哒嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激

17、素等。其它阳性见于：SLE （30%-80%）、RA （15%-75%）、JRA （30%-75%）、PBC （40%-60%）、SSc （30）、Felty综合征（80%）、pSS （10%）、MCTD （10%）等。尚可出现于HIV感染、原发性肾小球肾炎、膜性肾病、自发性肾病综合征及早老性痴呆等。抗抗U1snRNP抗体抗体 混合性结缔组织病（MCTD）高低度阳性。 25%30的SLE患者存在该抗体，一般与抗Sm抗体一同出现。 也出现于干燥综合征、RA、硬皮病和多发性肌炎的患者中。抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体抗SSA抗体，又称抗Ro抗体、抗干燥综合征抗原A抗体，其靶

18、抗原中最重要的是52kD和60kD两种蛋白。主要见于原发性SS（40%-95%），也可见于SLE （20%-60%）、RA （3%-10%）、SSc （24%）、PBC （20%）及PM等，偶见于慢性活动性肝炎（CAH）。抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体均可见于SS及SLE。单独出现抗SSA/Ro52抗体更多见于SS中，而单独的抗SSA/Ro60抗体更多见于SLE，尤其是SCLE（subacute cutaneous lupus erythematosus亚急性皮肤型红斑狼疮）.抗SSB/La抗体抗SSB抗体又称抗La抗体、抗干燥综合征抗原B抗体和抗Ha抗体。对诊断SS具

19、有高度特异性，是SS的血清特异性抗体，在pSS中的阳性率为（65%-85%）。常与抗SSA抗体同时出现，较抗SSA抗体更为特异。仅出现于少数SLE患者（10%-15%）。在其它自身免疫病中出现，常提示该患者同时存在即发现干燥综合征。抗SSA抗体和抗SSB抗体尚可作为SS的预后参考，常与血管炎、淋巴结肿大、紫癜、高丙种球蛋白血症、严重的唾液腺功能障碍、腮腺肿胀、高效价的类风湿因子、白细胞减少症、光过敏和皮损等临床症状相关。抗抗SCL-70抗体抗体又称抗拓扑异构酶1抗体，被视为硬皮病血清特异性抗体。 存在于25的系统性硬化症患者中，其中重型弥漫型阳性率为75%、CREST综合征者为13%、PM/S

20、Sc重叠综合征者为12%，局限型硬皮病患者此抗体一般为阴性。 主要见于患有弥漫型硬皮病以及存在系统性损害（特别是心脏与肺）的患者。 与现在患有癌症或将来发生癌症显著相关。 是孤立性原发性高血压的“保护”因素。抗着丝点抗体抗着丝点抗体（anticentromere antibodies，ACA） 存在于22-36%的系统性硬化症患者血清中，与雷诺征密切相关。 是CREST综合征的特异性抗体。 也见于患有原发性雷诺征患者（25%）。 弥漫型硬皮病中较为少见（仅8%），很少与抗Scl-70抗体同时存在。 偶见于SLE、RA、SS等其它CTD（5%）、关节痛和原发性甲状腺炎伴雷诺征等患者中；尚见于原发

21、性胆汁性肝硬化（PBC）患者（10%-20%）。 CREST （Calcinosis，Raynauds phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia）综合征：钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。 Jo-1抗体抗体为最常见的抗合成酶抗体，是PM/DM特异性自身抗体（特异性为95%），在PM/DM中阳性率为20%-30%，且多数患者伴有间质性肺疾病（ILD）和多关节炎或关节痛。合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗体的阳性率高达60%。抗体效价与疾病的活动性相关，与患者肌酸激酶水平及肌炎

22、活动的临床指标相关。临床上常将临床表现为急性发热、对称性关节炎、“技工手”（机械手）、雷诺征、肌炎并有肺间质病变且抗Jo-1抗体阳性的患者，称为“抗Jo-1抗体综合征”，亦称为“抗合成酶抗体综合征” 。“抗磷脂综合征抗磷脂综合征” 主要表现主要表现 反复发作的动静脉血栓 习惯性流产 IgG抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝物阳性 血小板减少 其它表现其它表现 网状青斑 多发性脑梗死性痴呆 舞蹈症n溶血性贫血n心内膜疾病抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体（Anti-cardiophospholipid Antibody,aCL） 免疫学分型包括IgG、IgM和IgA三类。 在众多的临床情况下发现该抗体，例如，患有

23、着“抗磷脂综合征”但无其它结缔组织疾病的患者中。 存在抗体的患者仅有一部分人会出现相关的临床症状。 具有高滴度的IgG-aCL且/或存在狼疮抗凝物的人患病的危险性最大。2糖蛋白糖蛋白1 （ 2GP1 ） 也被称为载脂蛋白H。 是12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（prothrombinase）活性的天然抑制物。 最近已经确认，它是抗磷脂抗体（APA）与靶抗原结合时所必需的一种血浆蛋白辅因子。 它与APA相结合，并很可能影响了APA与磷脂的相互作用，从而抑制了APA的抗凝作用，并导致高凝状态。 与脑卒中、血小板减少、APTT延长、深静脉血栓和流产强相关。自身免疫性肝病相关抗体5项自身免疫性肝病主要包括3种与自身免疫密切相关的，以肝、胆损伤为主的疾病：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）。抗线粒体抗体（AMA）中抗M-2、4、8、9，特别是抗M-2对诊断PBC特异性较高；抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾 微粒体