腹腔感染控制

1、中日友好医院感染疾病科中日友好医院感染疾病科 徐潜徐潜腹腔感染分类1自发（原发）型腹膜炎自发（原发）型腹膜炎2第二型（继发）腹膜炎：第二型（继发）腹膜炎： 又分community acquired (70% of all SP) 和 手术后腹膜炎手术后腹膜炎30%.是医院感染，有手术途径吻合口等并发症是医院感染，有手术途径吻合口等并发症 除外科手术细菌的渗漏除外科手术细菌的渗漏, 抗菌药在术前或术中情况手术部位而不同抗菌药在术前或术中情况手术部位而不同 3第三型腹膜炎（第三型腹膜炎（Tertiary peritonitis） ： 自发性腹膜炎自发性腹膜炎/继发性腹膜炎经积极的治疗，腹继发性腹膜

2、炎经积极的治疗，腹腔感染仍持续存在腔感染仍持续存在/治愈后复发腹腔感染。治愈后复发腹腔感染。 无外科手术，多数病例免疫缺陷或细菌耐药 ，鉴别困难 与2型比较 MPI-score, SAPS II-score and elevated CRP-serum levels更高.4腹腔脓肿腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成腹膜炎后脓肿形成 细菌性腹膜炎(BP)诊断诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养阳性率40腹水常规是诊断SBP的重要指标。诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数250mm3 A1。腹水培养并非腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生

3、素治疗有重要意义诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1 所有怀疑所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数250mm3，按照，按照SBP治疗治疗 中性粒细胞计数仍中性粒细胞计数仍250mm3或或 培养阴性但中性粒细胞计数培养阴性但中性粒细胞计数500mm并除外肺炎并除外肺炎 B1。怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。 2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南自发性细菌性自发性细菌性腹膜炎SBP分类分型分型 : (1)普通型普通型 (2

4、)休克型休克型8% 剧烈腹痛剧烈腹痛/急性发热后几小时急性发热后几小时-1 d内迅内迅速循环衰竭速循环衰竭,休克后体温不升休克后体温不升,休克难纠正。休克难纠正。(3)肝性昏迷型常热腹痛。早神经精神症状肝性昏迷型常热腹痛。早神经精神症状,迅速昏迷。迅速昏迷。少数以昏迷为首诊表现。肝损害重少数以昏迷为首诊表现。肝损害重,黄疸迅速加深黄疸迅速加深,血氨升血氨升高高,多多Child C级。级。(4)顽固性腹水型顽固性腹水型, 腹水量大腹水量大,常无腹痛常无腹痛,肾功能损害肾功能损害,利尿治利尿治疗效差疗效差.(5)无症状型或称隐匿型无症状型或称隐匿型10% 20%： 轻腹胀偶低热轻腹胀偶低热,体质与

5、肝功能好。不知发病日。体质与肝功能好。不知发病日。腹膜透析继发腹膜炎诊断腹膜透析继发腹膜炎诊断腹膜炎发生率应腹膜炎发生率应100 xI06L，中性粒细胞中性粒细胞50 （WBC24 h)疾病危重程度疾病危重程度High severity of illness (APACHE II score 15)高龄高龄Advanced age伴基础病和脏器功能障碍程度伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidity and degree of organ dysfunction低白蛋白血症低白蛋白血症Low albumin level严重营养不良严重营养不良Poor nutritional status腹

6、腔复杂或弥漫腹膜炎程度腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度Degree of peritoneal involvement or diffuse peritonitis是否可充分清创引流是否可充分清创引流Inability to achieve adequate debridement or control of drainage存在恶性肿瘤存在恶性肿瘤Presence of malignancyNOTE：APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.Diagnosis and Management of Complicated Intra-

7、abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南皮肤皮肤皮下组织皮下组织软组织软组织筋膜与筋筋膜与筋脏器脏器/ /体腔体腔脏器脏器/ /体腔体腔SSISSI切开部位深层切开部位深层SSISSI切开部位表层切开部位表层SSISSI腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 中华医学会皮肤切口:G+

8、球菌胃肠道手术:厌氧菌厌氧菌(脆弱拟杆菌,消化链球菌),G-肠道杆菌会阴及腹股沟区手术:厌氧菌厌氧菌,G-杆菌腹腔内感染的GNB构成-SMARTQ. Yang et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507512腹腔感染的病原菌中华检验医学杂志2009年 第12期 1367-1375页大概半个分率菌是大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌是菌株来源：2006年10月至2007年10月分离自中国不同地区的14家教学医院腹腔感染的病原菌743株易建华186例腹腔感染患者细菌感染谱及耐药性分析临床内科杂志2001腹膜炎常见致

9、病菌腹膜炎常见致病菌自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎：多数单一菌感染由于移位或血播多数单一菌感染由于移位或血播. 35-50% 分离到致病菌：治愈率分离到致病菌：治愈率 83% E. coli, Klebsiella sp., staphylococci, enterococci or streptococci. TB常由于血播（常由于血播（hematogenous spreading）.继发性腹膜炎：继发性腹膜炎：都是混合感染除 外科手术细菌的渗漏不同，常见： E. coli, 脆弱拟杆菌，其他厌氧菌和肠球菌i. 铜绿假单胞菌胃12指肠细菌数常低 ( 105) 几乎都是混合需氧厌氧感染

10、腹膜污染6小时内的局部腹膜感染，2-4小时出现弥漫腹膜炎 . 在社区获得腹腔感染不需覆盖肠球菌，而术后IAI或3型腹膜炎建议覆盖肠球菌 术后腹膜炎：术后腹膜炎：MDR、 VRE，ESBL or AmpC or carbapenemase- producer, MRSA and Candida species. CAPD 继发腹膜炎继发腹膜炎常引流管导管污染常引流管导管污染.最常见最常见CNS和金葡菌和金葡菌. 少见的：大肠、链球、铜绿、厌氧、肠杆菌、不动、变形、念珠菌少见的：大肠、链球、铜绿、厌氧、肠杆菌、不动、变形、念珠菌第三型腹膜炎：第三型腹膜炎：类似术后腹膜炎的细菌：类似术后腹膜炎的细菌

11、： VRE, MRSA, 肠杆菌，厌氧菌和念珠菌肠杆菌，厌氧菌和念珠菌 .腹膜炎致病菌特点腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和厌氧菌所引起的多种细菌感染，厌氧菌所引起的多种细菌感染，90年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是：年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是：肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构成正逐年增高成正逐年增高革兰阴性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷革兰阴性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属的增多伯菌属的增多大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBL发生率趋势

12、1.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 2.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 3.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 4.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 5.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 6.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2011;9(5):321-329.7.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2012;12(5):321-3292005年-2011年CHINET细菌耐药性监测应用第三代头孢菌素治疗应用第三代头孢菌素治疗

13、头孢他啶使用的增加与产头孢他啶使用的增加与产ESBLs的的G-G-菌引起的感染流行明显相关菌引起的感染流行明显相关长期医疗机构病人的转诊长期医疗机构病人的转诊养老院的病人可能是产超广谱养老院的病人可能是产超广谱 - -内酰胺酶的内酰胺酶的G-G-致病菌的储藏库。在一致病菌的储藏库。在一次流行中，次流行中，80%80%的耐头孢他啶的菌株是从新入养老院病人中分离出的的耐头孢他啶的菌株是从新入养老院病人中分离出的医院内病人的转诊医院内病人的转诊由产由产ESBLs菌株导致的感染的传播可能与病人在不同病区转诊菌株导致的感染的传播可能与病人在不同病区转诊/ /检查有关检查有关无症状病人的定殖无症状病人的定

14、殖法国资料显示，当住院前定殖了产法国资料显示，当住院前定殖了产ESBLsESBLs菌的病人住院后处于抗生素压菌的病人住院后处于抗生素压力之下时，可能发生明显的感染力之下时，可能发生明显的感染住院时间长住院时间长在老年病人中，由产在老年病人中，由产ESBLsESBLs的肺炎克雷伯杆菌导致的感染的爆发流行，的肺炎克雷伯杆菌导致的感染的爆发流行，可能与住院时间延长，并与在住院期间接受不同抗生素治疗有关可能与住院时间延长，并与在住院期间接受不同抗生素治疗有关抗菌药对ESBL菌株的抗菌活性 头孢类药物中氟氧头孢有最高的抗菌活性对ESBL 美唑 曲松替安唑啉吡肟J Anti-biotics. 2013,

15、66(2): 71-86IDSA抗菌药指南治疗方案非胆道腹膜炎：非胆道腹膜炎：成人轻中腹膜炎成人轻中腹膜炎: 包括穿孔脓肿形成的阑尾炎：包括穿孔脓肿形成的阑尾炎： 单药：单药： 西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸 联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑成人重社区腹膜炎：成人重社区腹膜炎：G-杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴坦杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴坦 他啶他啶/吡肟吡肟+甲硝唑；左氧甲硝唑；左氧+甲硝唑，甲硝唑， ESBL不用曲松噻肟唑肟不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑，

16、甲硝唑，医院感染腹膜炎：医院感染腹膜炎：ESBL,MRSA, 耐药绿脓耐药绿脓20%不推荐：他定吡肟不推荐：他定吡肟+甲硝唑甲硝唑 1碳氢霉稀碳氢霉稀2特治星特治星3他啶他啶/吡肟吡肟+甲硝唑；甲硝唑； 4左氧左氧+甲硝唑，可联苷粘，念：氟甲硝唑，可联苷粘，念：氟急性胆囊炎胆管炎急性胆囊炎胆管炎急性胆囊炎胆管炎：急性胆囊炎胆管炎： 轻中：唑啉、呋辛、曲松轻中：唑啉、呋辛、曲松 重症、高龄免疫低下社区：重症、高龄免疫低下社区： 3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑胆肠吻合口术后感染才加厌氧，胆肠吻合口术后感染才加厌氧， 3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加

17、甲硝唑代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑医院感染：医院感染：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑，代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑， 所有方案联合万古所有方案联合万古 无胆外感染术后无胆外感染术后24小时停药小时停药成人社区肠梗阻肠麻痹加抗厌氧菌，不经验用肠球菌和真菌成人社区肠梗阻肠麻痹加抗厌氧菌，不经验用肠球菌和真菌单药：头霉素，碳青霉烯，莫西，单药：头霉素，碳青霉烯，莫西，联合：西丁莫西替加，氨苄舒巴坦不好，联合：西丁莫西替加，氨苄舒巴坦不好，抗感染的合理治疗感染合理治疗感染合理治疗感染疾病的治疗原则是； 尽量使用抗菌活性强的药，针对好的，尽量缩短治疗时间产ESBL肠内细菌在

18、严重化有出现耐碳青霉烯类药菌的危险所以有必要对碳青霉烯以外的，能够应对ESBL的内酰胺类药物（如氟吗咛），进行理解和认可。但是感染存在引流、腹部与外界相通时有发生发酵菌可能 如铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌等氧头孢烯类疗效不佳。氧头孢烯类疗效不佳。自发性细菌性腹膜炎的预防SBP的预防的预防：预防性用药可增加耐药菌株所致的感染及改变：预防性用药可增加耐药菌株所致的感染及改变SBP的病的病原谱，不主张对所有肝硬化腹水抗菌药预防。原谱，不主张对所有肝硬化腹水抗菌药预防。抗菌药预防抗菌药预防性应用仅限于：性应用仅限于：(1)并发上消化道出血患者。不论有无腹水，在出血最初几天都有严重并发上消化道出血患者。不论

19、有无腹水，在出血最初几天都有严重细菌感染的危险，包括细菌感染的危险，包括SBP。曲松轻可口服。曲松轻可口服FQ A1。(2)既往多次发生既往多次发生SBP者。者。1年内再次发生年内再次发生SBP的概率是的概率是4070。 预防用抗菌药减少预防用抗菌药减少SBP，改善预后，改善预后喹诺酮类为预防首选。喹诺酮类为预防首选。SBP预后较差，发生预后较差，发生SBP后后1年和年和2年的生存率年的生存率仅为仅为3050和和2530，建议，建议SBP治愈后，尽早肝脏移植治愈后，尽早肝脏移植所有肝硬化腹水人院时均应行诊断腹腔穿刺术排除自发件细菌性腹膜所有肝硬化腹水人院时均应行诊断腹腔穿刺术排除自发件细菌性腹

20、膜炎炎(SBP)。有消化道出血、休克、发热或全身炎症表现、消化道症状，以肝功能有消化道出血、休克、发热或全身炎症表现、消化道症状，以肝功能和和/或肾功能恶化、肝性脑病的者应行诊断性腹穿或肾功能恶化、肝性脑病的者应行诊断性腹穿 A1细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h用药用药数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（到有效浓度（ MIC 90 MIC 90）晚不能预防）晚不能预防 Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；术前术前1天分次、足剂量非吸收口服抗菌天分次、足剂量非吸收口服抗菌药药应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见术前：术前：n尽量缩短术前住院时间尽量缩短术前住院时间5d3d/类固醇免疫抑制剂使用n纠正水电解质不平衡、